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Introducción
Los pacientes con esófago de Barrett (EB) tienen un riesgo de 30-40 veces mayor de desarrollar adenocarcinoma (ADC) esofágico. (1) El cáncer de esófago es el octavo cáncer más común en el mundo con un aproximado 10 000 casos nuevos diagnosticados de ADC esofágico cada año. 1 En Cuba ocupa el octavo lugar entre los tumores malignos en el hombre, con una tasa de mortalidad de 12,2 por cada 100 000 habitantes. 2) El más reciente dato muestra que la prevalencia del EB en la población general es alrededor del 1 al 2 % y de riesgo anual de evolución de EB hacia ADC entre 0,12 al 0,5 %. 3
La progresión de esta enfermedad está relacionada a la etapa del diagnóstico, con una supervivencia a los cinco años menor de un 20 %. 4) El riesgo de progresión del EB sin displasia hacia displasia de alto grado (DAG) es de: 0,56 %. Los pacientes con displasia de bajo grado (DBG), el 12 % progresan a DAG y el riesgo de progresión de DAG hacia ADC oscila alrededor de 5- 8 %. 5,6
Es necesaria la aplicación de técnicas seguras y efectivas que logren prevenir el desenlace hacia lesiones malignas esofágicas. Múltiples técnicas endoscópicas encaminadas a intentar disminuir el riesgo de dicha progresión han sido desarrolladas. 7,8,9
El Hybrid argón plasma coagulación (Hybrid-APC) es una de estas técnicas que permiten detener la historia natural del EB en su etapa inicial, con la erradicación endoscópica de lesiones displásicas confinadas a la mucosa, empleada en los últimos años. 10) Con esta revisión se pretende realizar una búsqueda sobre el empleo del Hybrid-APC como una alternativa en el tratamiento endoscópico del esófago de Barrett.
Métodos
Se realizó un artículo de revisión desde el 3 de enero al 28 de febrero de 2020. En la búsqueda se incluyeron los motores: Google Scholar, PudMed, Scientific Electronic library Online regional (SciELO regional), Scientific Electronic Online Public Health (SciELO Public Health), Biblioteca Virtual de salud de Cuba (BVS-Cuba), Medicina Latinoamericana y del Caribe (Medline Plus), WedMD, Medscape, National Library of Medicine PudMed y ClinicalKeys.
Los descriptores utilizados para la búsqueda de trabajos consultados fueron: Esófago de Barrett/terapia, Endoscopía/métodos; Endoscopía Gastrointestinal/métodos; Coagulación con Argón Plasma/métodos; Neoplasias Esofágicas/terapia.
Se consultaron un total de 30 artículos científicos, 21 de ellos relacionados con el EB, 10 se referían al tratamiento endoscópico y siete abordaban el uso específico del Hybrid-APC como alternativa de tratamiento endoscópico. Los datos obtenidos en cada referencia permitieron arribar a conclusiones.
Desarrollo
El manejo endoscópico del EB y sus cambios displásicos y neoplásicos asociados se ha modificado con el advenimiento de diferentes técnicas endoscópicas. Las terapias endoscópicas erradicadoras pueden agruparse en dos grandes grupos: técnicas ablativas que no recuperan tejido para estudio histológico de profundidad e infiltración (radiofrecuencia, terapia fotodinámica, coagulación con argón plasma, crioterapia y otras) y técnicas ablativas que recuperan tejido, también llamadas de resección (resección mucosa y disección submucosa endoscópicas).
En pacientes con EB plano se recomienda iniciar tratamiento endoscópico desde que aparece la displasia epitelial de bajo grado (DBG), mientras que en el EB nodular se recomienda utilizar la resección mucosa endoscópica (RME) independiente de la presencia y el grado de displasia. Luego de confirmar la erradicación, es necesario continuar la vigilancia endoscópica ya que se reporta recurrencia de 4,8 % anual de metaplasia intestinal y de 2 % de displasia. 11,12,13,14
Publicaciones en las que se establecen comparaciones entre diferentes guías y consensos, coinciden que antes de realizar terapéutica endoscópica, la DBG debe ser confirmada a los seis meses posteriores a su diagnóstico inicial luego de haber recibido tratamiento médico con bloqueadores de la bomba de protones y procinéticos ya que el 73 % de los pacientes con DBG logran bajar a estadio inicial sin displasia o indefinido para displasia. 13,14,15
El paciente con DBG confirmada debe tratarse con ablación con radiofrecuencia (ARF), basados tanto en la seguridad como las escasas complicaciones de la misma en el manejo del EB. Estudios multicéntricos aleatorizados demostraron que la ARF logró remisión de la DBG en el 70 % cuando se utilizó la modalidad de aplicación circunferencial, mientras este porcentaje se elevó a 98 % cuando posterior a la aplicación circunferencial se empleó la sectorial.
Esta técnica tiene como ventajas que presenta bajas tasas de complicaciones, entre las que se describen la estenosis (5 %), el dolor (3 %), el sangrado (1 %) y la perforación (0,6 %), entre sus limitantes se describen la poca disponibilidad y el costo elevado. (16,17,18
Un estudio realizado por Vennalaganti P et al. 19) reporta remisión de la DBG en el 70-100% de los casos con el empleo de la RME, entre las complicaciones destacan el sangrado (10 %), la perforación (3-7 %) y la estenosis (17 %). Según los resultados obtenidos en reciente metanálisis, la incidencia de recurrencia de metaplasia intestinal y de displasia, luego de la terapéutica endoscópica con RME es de 7,5 % (95 % IC 6,1 - 9) y 4,8 % (95 % IC 3,8 - 5,9), respectivamente. (19,20
Los estudios relacionados con la ablación con APC convencional, reportan una tasa de remisión de 84 % y de recurrencia de 66 %. La complicación más frecuente de esta técnica es la estenosis (5-10 %) y el daño de la capa muscular por coagulación profunda. Su efectividad es casi nula por la conocida forma de actuar de esta técnica sobre las capas más superficiales, al requerir múltiples sesiones y alta probabilidad de hallar epitelio residual bajo el epitelio escamoso neoformado que oscila entre 4-44 % de los casos. Este inconveniente se describe en pacientes con displasia epitelial de alto grado, en segmentos mayores de 5 cm o cuando ya evolucionó al ADC esofágico. 21,22 Con el objetivo de minimizar estas limitaciones fue creada una nueva técnica terapéutica, el Hybrid-APC, el cual permite realizar la infiltración submucosa de fluidos combinada con la ablación con APC y utilizar mayor intensidad de este sin incremento de complicaciones. 23
Ventajas del uso del Hybrid-APC: 23,24
- Protección de la capa muscular.
- Penetración limitada con riesgo mínimo de estenosis.
- Costo efectivo (Hybrid-APC: 300-400 euros) vs (ARF: 2000 euros).
- Dinámica y aplicable a extensas áreas.
- Preserva el epitelio vecino.
- Sonda función combinada (la infiltración submucosa de fluidos combinada con la ablación con el APC).
Una serie de estudios publicados donde aplican la ablación con Hybrid-APC en pacientes con EB y sus favorables resultados se muestran a continuación (Tabla 1).
En el 2014 Manner H et al. 24 en estudio realizado en animales compara la aplicación de APC convencional con Hybrid-APC, al demostrar que este último reduce a la mitad la profundidad de coagulación sin dañar la capa muscular. Dos años después, aplica el Hybrid-APC en 60 pacientes con neoplasia por EB posterior a la RME, al lograr un 78 % de remisión y solo un 2 % presentaron estenosis. 25
En una investigación realizada por Kashin SV et al. 26) se observó que el 100 % de los pacientes con DBG tratados con Hybrid-APC, lograron remisión de la displasia, sin que ocurrieran perforaciones, sangrado o estenosis como complicación del proceder.
En un estudio multicéntrico europeo Pech O et al. 27 reportan un 92,5 % de remisión histológica en pacientes que recibieron terapéutica endoscópica con esta técnica. Presentando bajos porcentajes de complicaciones como fiebre, sangrado y perforación.
Los mismos recomiendan como candidatos a la utilización de este procedimiento, aquellos pacientes con esófago de Barrett con lengüetas no mayores de 5 cm, para lograr una eficacia similar a la ARF. Contraindican el procedimiento en pacientes con coagulopatía o estenosis esofágica. 27
El seguimiento endoscópico una vez culminada las sesiones de Hybrid-APC, es similar al recomendado cuando se utiliza tratamiento endoscópico con ARF. Cada trimestre hasta lograr la remoción total del EB, luego cada seis meses por dos años, continuar cada año. (27
Kashin S et al. 28 en su estudio mostró efectividad y seguridad del Hybrid-APC, en el tratamiento de la displasia del EB, así como la ausencia de recurrencia de la misma a los tres años de evolución. Solo uno de 11 pacientes presentó estenosis como complicación que resolvió con sesiones de dilatación endoscópica con Balón neumático.
Además, el Hybrid-APC fue considerado como una alternativa erradicadora de la displasia, en pacientes con displasia refractaria o displasia recurrente luego de una erradicación fallida con ARF o crioterapia. En estudio realizado por Nieto J et al. (29 demostraron una erradicación completa de la displasia con este método.
Existen pocas publicaciones relacionadas con la ablación con Hybrid-APC en el tratamiento del EB, así como su evaluación en comparación con otras técnicas endoscópicas. Lo que llega a ser una alternativa eficaz y segura en el tratamiento del EB en pacientes con displasia de bajo grado; y en la displasia de alto grado y carcinoma in situ remanente, luego de una REM o con ARF o crioterapia. 29,30
El Hybrid-APC es una alternativa segura en el tratamiento endoscópico de la displasia en pacientes con EB. 29,30 De esta forma permite detener la historia natural del EB en su etapa inicial y reducir el riesgo de progresión hacia el ADC.
En la bibliografía consultada se reportan pocos trabajos que muestren el uso de esta nueva técnica, con ventajas costo-efectiva, seguras para evitar evolución hacia el adenocarcinoma de los pacientes con EB.
Desde el punto de vista social destaca la reincorporación más temprana de los pacientes a su vida social, al lograr la remisión del EB y la displasia epitelial y evitar la progresión al adenocarcinoma, mediante un proceder ambulatorio con baja frecuencia de complicaciones.
Conclusiones
Con la introducción del Hybrid-APC es posible detener la historia natural del EB hacia la displasia epitelial y el cáncer, con bajos costos y pocas complicaciones. Esta nueva técnica de tratamiento aún no ha sido avalada en Cuba, por lo que se hace necesario la realización de investigaciones que exploren su efectividad y seguridad en nuestro medio
