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Introdução
Durante o crescimento e desenvolvimento da criança, podem aparecer desarmonias esqueléticas ao nível do maciço craniofacial. 1 As oclusopatias ocupam a terceira posição de problemas bucais no mundo e, embora não seja considerada uma doença, sua atenção deve ser priorizada, dada sua influência desarmônica no desenvolvimento craniofacial do indivíduo em crescimento. 2
As más oclusões transversais podem ser definidas como alterações no plano horizontal ou transversal que independem da relação existente nos planos sagital e vertical. 3
O micrognatismo transverso é uma anomalia dentomaxilofacial caracterizada por relações deficientes entre as arcadas dentárias, geralmente devido à presença de alterações de posição, tamanho, número e formato dos dentes, mandíbulas e articulações temporomandibulares. Sua prevalência tem sido estudada por alguns pesquisadores internacionais e está associada ao aparecimento de problemas de saúde bucal, estética, aspectos psicossociais e seu impacto na qualidade de vida. 4
A prevalência de maloclusões nos dentes temporais é de aproximadamente 20 %, mas aumenta até 60% durante a erupção dos dentes permanentes. Estudos estatísticos internacionais mostram que a prevalência de maloclusões varia entre 41 e 97%. 5
A incidência de más oclusões de classe III na população branca tem um percentual de 1 % a 5 %, na população asiática a incidência aumenta de 9% para 19% e na população latina a incidência é em torno de 5%. Em 2001, encontrou em 4724 crianças e adolescentes de Bogotá, uma prevalência de 3,7 % de má oclusão de classe III em termos da razão molar da mesioclusão e um overjet menor que zero (0) no 5,8 %. De um total de 1441 crianças, 4,9 % foram associadas à mesioclusão na dentição permanente, e de 1539 pacientes com dentição mista precoce, 3,9 % foram associadas à mesioclusão. 5
Em Cuba, por estudos realizados em 2015, o número de pessoas afetadas varia entre 27 e 66 %. Nas crianças de cinco anos houve 29 % com maloclusões, sendo o sexo feminino o mais representativo. 6
No Granma os estudos epidemiológicos revelaram uma predominância entre 43 e 89 % em diferentes grupos populacionais. Na década de 80 do século passado, foi realizada uma pesquisa sobre o tema, coincidindo que mais de 75 % das crianças de três a cinco anos fossem afetadas. 6
Durante o desenvolvimento de técnicas ortopédicas funcionais, como o ativador elástico aberto Klammt, o Bionator ou o modelador elástico Bimler, as forças de oclusão não foram utilizadas de forma adequada como mecanismo funcional para corrigir as maloclusões. 7
O ativador elástico aberto, projetado pelo alemão George Klammt, é um dispositivo funcional. Sua função é induzir o posicionamento anterior da mandíbula e estimular a atividade dos músculos faciais, promover a expansão das arcadas dentárias, melhorar a forma da arcada e alinhar os dentes anteriores; diz-se que é aberto, proporcionando espaço adequado para a língua e permitindo o contato da língua com o palato. Em Cuba já é utilizado há alguns anos e se sabe da eficácia de seus resultados. 8
Motivada pelo exposto, esta pesquisa foi realizada com o objetivo de avaliar o tratamento do micrognatismo transverso com o ativador elástico aberto Klammt.
Métodos
Foi realizado um estudo de intervenção do tipo quase experimental, antes e depois da modalidade sem grupo controle em alunos do 2º ano da Escola “Ciro Redondo” do município de Bayamo no período 2017-2018. O universo foi constituído por 31 alunos com diagnóstico de micrognatismo transverso.
Foram incluídos no estudo: alunos do 2º ano da Escola "Ciro Redondo" no período 2017-2018 com micrognatismo transversal; alunos com consentimento da direção da escola e pais ou responsáveis para fazer parte do estudo. Pacientes com história ou em tratamento ortodôntico foram excluídos.
As variáveis estudadas foram: micrognatismo transverso, alterações clínicas, modificações esqueléticas e tempo de correção.
Os pacientes que participaram desta pesquisa o fizeram de forma voluntária e com o consentimento dos pais, com informações adequadas sobre os benefícios que poderiam ser obtidos com a sua participação neste estudo.
Para a obtenção das informações foram utilizados métodos teóricos, empíricos e estatísticos e para o seu processamento foram utilizados os números, percentuais e o teste de Wilcoxon. Para determinar a eficácia da intervenção pelo método de análise de inferência em uma proporção, trabalhou-se com o pacote estatístico Epidat 3.0, no módulo correspondente à inferência em uma proporção por meio da estimativa da taxa de sucesso (pacientes que alcançaram a condição corrigida) com um nível de confiança de 95,0 %.
Resultados
A Tabela 1 mostra as alterações clínicas dos pacientes com micrognatismo transverso com o uso do ativador elástico aberto de Klammt. Inicialmente, 35,48% da população estudada não apresentava mordida cruzada posterior, enquanto o restante era acometido por ela, sendo quatro pacientes com mordida cruzada posterior bilateral, nove unilateral direita e sete unilateral esquerda posterior; após o tratamento, a mordida cruzada posterior foi eliminada em 100% dos casos com significância estatística de p = 0,000.
Tabela 1 Alterações clínicas em pacientes com micrognatismo transverso com o uso do ativador elástico aberto Klammt.
| Mordida Cruzada Posterior | Antes | Depois | ||
|---|---|---|---|---|
| Ausente | Nº | % | Nº | % |
| Bilateral | 11 | 35,48 | 31 | 100,0 |
| Unilateral direito | 4 | 12,90 | - | - |
| Esquerda unilateral | 9 | 29,03 | - | - |
| Total | 7 | 22,58 | - | - |
A Tabela 2 mostra as modificações esqueléticas com o uso do ativador elástico aberto de Klammt. Foi mensurada a largura maxilar que, no início do tratamento, em 100,0 % dos pacientes apresentou valor diminuído e a seguir a largura maxilar atingiu valores dentro da norma em 74,19 % dos casos; sete pacientes permaneceram com valores reduzidos e apenas um apresentou medidas aumentadas, que corresponderam a 22,58 e 3,22 %, respectivamente, para o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon Z = -9,523, indicando alta significância estatística para p = 0,000.
Tabela 2 Modificações esqueléticas com o uso do ativador elástico aberto de Klammt.
| Largura maxilar | Antes | Depois | ||
|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | |
| Aumentada | - | - | 1 | 3,22 |
| Normal | - | - | 23 | 74,19 |
| Diminuída | 31 | 100,0 | 7 | 22,58 |
| Total | 31 | 100,0 | 31 | 100,0 |
Teste de classificação sinalizada de Wilcoxon Z = -9,523 p = 0,000.
Quanto ao tempo de correção do micrognatismo transverso com o ativador elástico aberto de Klammt, levando-se em consideração os meses de evolução e check-up periódico, a anomalia de volume foi resolvida, em 51,61 % dos casos, entre sete e 12 meses, pois mostrado na Tabela 3. Cinco pacientes (16,12 %) necessitaram apenas de até seis meses para eliminar o micrognatismo transverso, enquanto três deles necessitaram de 13 meses ou mais para atingir o mesmo resultado, o que representou 9,67 % do total de casos corrigido.
Tabela 3 Tempo de correção do micrognatismo transverso com o ativador elástico aberto de Klammt.
| Tempo de correção | Nº | % |
|---|---|---|
| 6 meses ou menos | 5 | 16,12 |
| 7-12 meses | 16 | 51,61 |
| 13 meses ou mais | 3 | 9,67 |
N= 31.
A eficácia da correção do micrognatismo transverso é demonstrada na Tabela 4, onde se evidencia que a anomalia de volume da maxila no sentido transversal foi corrigida em 24 dos casos, o que constituiu 77,42 % do total. Da mesma forma, revela-se que a anomalia em questão, embora não tenha sido resolvida nos demais acometidos, melhorou em cinco dos pacientes e só permaneceu com as medidas iniciais em dois deles, isto representou 16,13 e 6, 45 %, respectivamente, para um teste de classificação sinalizada de Wilcoxon Z = -2,176, com alta significância estatística para valor de p = 0,000.
Tabela 4 Eficácia da correção do micrognatismo transversal com o uso do ativador elástico aberto de Klammt.
| Micrognatismo transversal | Depois | |
|---|---|---|
| Nº | % | |
| Mantido | 2 | 6,45 |
| Melhorado | 5 | 16,13 |
| Corrigido | 24 | 77,42 |
| Total | 31 | 100,0 |
Teste de classificação sinalizada Wilcoxon Z = -2,176p = 0,000.
A Tabela 5 mostra o resultado da análise da eficácia do ativador elástico aberto Klammt por inferência de uma proporção, por meio da taxa de sucesso, com um índice de confiança de 95,00 %. A hipótese inicial era que a intervenção seria efetiva em 75,00 % dos casos, porém foi em 77,42 %. Além disso, foi demonstrado que, se o tratamento fosse aplicado a toda a população da área afetada pelo micrognatismo transverso, resultados semelhantes seriam obtidos com uma classificação que poderia variar entre 61,09 e 93,75% de eficácia, que tornou a intervenção significativa.
Discussão
O objetivo da ortopedia dentofacial é modificar o padrão de crescimento facial e a estrutura óssea subjacente da face. Portanto, os tratamentos ortopédicos devem ser iniciados em períodos ativos de crescimento para a correção completa do problema. 9
A análise da presença de mordida cruzada posterior revelou alto nível de envolvimento na população estudada, conforme mostra a Tabela 1, na qual as alterações clínicas foram analisadas de acordo com a presença ou ausência de mordida cruzada posterior e divisão desta em bilateral e unilateral direita e esquerda e que, ao final do tratamento, poderia ser eliminada em todos os pacientes.
Defraia et al.10 obtiveram resultados semelhantes aos desta investigação, realizaram um estudo no qual examinaram 23 pacientes com mordida cruzada posterior unilateral, utilizando o ativador elástico aberto Klammt Standard para sua correção, obtendo resultados positivos em 22 dos 23 pacientes selecionados . Obtiveram aumento significativo da base apical maxilar, superior ao obtido por outros autores, possivelmente atribuível à menor idade dos pacientes deste estudo.
Llanes Rodríguez et al11, realizaram um estudo com 19 crianças de 6 a 12 anos, que utilizaram o Klammt por um ano, realizaram o exame oral no início e detectaram duas mordidas cruzadas posteriores, uma esquerda e outra direita, que representavam a 10,5 % do grupo e um ano após o tratamento observaram que um havia se resolvido com o tratamento e o outro permanecia ao final do tratamento, as mudanças mais significativas ocorreram em relação à região molar; esses resultados diferem dos obtidos neste trabalho.
Os autores consideram que na bibliografia consultada são poucos os pesquisadores que estudam a resolução da mordida cruzada posterior com o uso do ativador elástico aberto de Klammt, entretanto, é altamente significativa a ação deste dispositivo na correção desta anomalia.
A mordida cruzada posterior pode se manifestar em idade precoce e não se autocorrigir, podendo até gerar assimetrias craniofaciais, se não tratada. Além disso, sugere-se que a morfologia e o mau posicionamento dentário são os agentes que mais influenciam as alterações de fala devido às constrições inadequadas do trato vocal.
As modificações esqueléticas com o uso do ativador elástico aberto de Klammt foram registradas na tabela 2. A medida da largura maxilar indica o desenvolvimento transversal da mesma e é essencial para determinar a necessidade de expansão da maxila. Após o tratamento, foram obtidos resultados altamente significativos, uma vez que 74,19 % dos pacientes atingiram valores dentro da norma.
Romani Torres, 12 obteve valores médios de 66,19 mm na determinação da largura maxilar em crianças mestiças peruanas, os quais divergem dos obtidos na presente investigação, bem como dos propostos por Ricketts.
Os autores consideram que as mudanças positivas obtidas se devem à imaturidade do sistema sutural do complexo nasomaxilar, em decorrência da precocidade dos pacientes tratados, o que resulta na permissão da expansão dos maxilares no sentido transversal.
Determinar o tempo de correção de uma anomalia é extremamente difícil, ainda mais se o tratamento exigir o uso de aparelhos removíveis, como no caso deste estudo. A Tabela 3 mostra três períodos em que os pacientes que conseguiram corrigir o micrognatismo transverso foram agrupados com o ativador elástico aberto de Klammt. Os resultados mostraram que 51,61 % dos casos foram resolvidos entre sete e 12 meses. Se ao exposto somarmos os pacientes que atingiram os valores normais antes dos seis meses, obteríamos uma correção de 67,73% no ano inicial de tratamento, o que é altamente desejável.
Jiménez Yong e colaboradores, 13 conseguiram aumentar a largura intermolares em 42 das 59 crianças do estudo no primeiro ano de tratamento, resultados de grande significância e muito semelhantes aos desta investigação.
Romero Zaldívar, 14 afirma que com o uso do corretor de função de Fränkel, alguns estudos obtiveram resultados semelhantes em um tempo médio de 27 meses, isso indicaria uma maior eficácia do ativador elástico aberto Klammt em tratamentos expansivos.
Os autores consideram que as mudanças favoráveis observadas, após a aplicação do tratamento precoce com aparelhos Ortopédicos Funcionais, corroboram que os primeiros anos de vida da criança constituem a fase ideal para começar a tratar as alterações do sistema estomatognático, levando em consideração que a correção das anomalias é favorecido com o uso dos processos de crescimento e desenvolvimento da criança.
