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Introducción
Desde la antigüedad el hombre ha tenido la necesidad común e imperiosa para la preservación de la especie, es así como se origina y se desarrolla el arte de curar, en la lucha por subsistir ante la agresión del medio.1
La Medicina es tan antigua como la historia de la humanidad, se remonta a los tiempos más lejanos cuando el hombre hace su aparición en el teatro de la historia, a raíz de la individualidad física, psíquica y social.1,2
De esta manera, surgieron las más disímiles formas de empirismo, donde el hechicero, mago o religioso fungía como médico. Luego, este evolucionaría al cambiar notablemente sus características en los diferentes periodos de la historia, de acuerdo con la estructura socioeconómica de cada sociedad.1,2
La Cirugía General como profesión desde los inicios fue catalogada más como un arte manual que como una ciencia, lo que hace que surja su denominación etimológica derivada del griego antiguo, donde cirujano significa “trabajar con las manos” y este es todo aquel médico que sea capaz de prevenir, diagnosticar y curar enfermedades ejerciendo la Cirugía.2,3
En las grandes civilizaciones clásicas se realizaban ya pequeñas intervenciones quirúrgicas relativamente sencillas, algunos autores prominentes de esta época y con especial interés por la Cirugía como Hipócrates (460-377 a.C.) o Dioscórides (40-90 d.C.) intentaban disminuir el dolor de sus intervenciones utilizando sustancias como la mandrágora, el opio o el vino, también, era habitual el uso de frío, la compresión del cuello del paciente hasta que perdía el conocimiento o la compresión de nervios para reducir la sensación de dolor en determinadas zonas del cuerpo, ya aquí los cirujanos necesitaban aliviar el dolor para poder realizar las intervenciones aplicando muchas formas que en esta época eran insuficientes.1,2
Luego pueden distinguirse tres tipos de cirujanos: los cirujanos-barberos, simples escribientes, laicos y en muchas ocasiones analfabetos, que adquirían su oficio de forma empírica y contrarrestaban así su deficiente formación teórica. A diferencia de los médicos, formados en las Escuelas y Facultades de Medicina, que eran cultos, con formación esencialmente teórica basada en las ideas de galeno que hablaban y escribían en latín; el otro cirujano que existía eran los jurados, llamados también maestros cirujanos, los que se agruparon en París en 1268 como reacción a los cirujanos-barberos, y se consideraban los más cultos de la clase, aspiraban a ocuparse de la Cirugía sin querer relacionarse con los barberos.4
El desarrollo de la especialidad de Cirugía General ha transitado por disímiles etapas hasta la actualidad, lo cual se ha matizado por el desarrollo vertiginoso de la ciencia y la técnica, fenómeno que, sin lugar a dudas, conlleva al desarrollo pero también a la prevalencia de enfermedades crónicas, emergentes, reemergentes, discapacidad, accidentes, traumatismos, situación que muestra que el proceso salud-enfermedad al que se enfrentan estos profesionales es complejo, al intervenir factores de origen biológico, sociales, económicos, culturales, educativos y ecológicos.
Siendo consecuentes con este planteamiento, el objetivo del presente trabajo es abordar aspectos importantes de la historia de la Cirugía General desde la antigüedad hasta la actualidad y el desarrollo en Cuba.
Se realizó una indagación documental, en la cual se emplearon métodos teóricos y empíricos de corte histórico, los que les permitieron a las autoras realizar la investigación y la interrelación de los siguientes métodos:
Nivel teórico:
Análisis-síntesis: con el propósito de profundizar en la investigación. Está presente en la lógica del proceso del trabajo.
Histórico-lógico: se utilizó durante todo el estudio, en particular, para el análisis del comportamiento de las tendencias históricas en la especialidad de Cirugía General.
Sistematización: se empleó en el análisis del criterio de varios autores al interrelacionar definiciones acotadas sobre la temática de estudio.
Nivel empírico:
Análisis documental: se empleó para profundizar en el estudio del estado del tema, de documentos históricos normativos que componen el marco regulatorio, como elemento esencial en la conformación del sustento teórico de la investigación.
Se realizó un estudio de tipo histórico-lógico donde se analizaron los hechos documentados que permitieron seguir la evolución histórica de la Cirugía General, para esto se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos de la (National Library of Medicine), PubMed, Google Académico, Web of Science, ClinicalKey, Elsevier, ResearchGate y páginas web de distintas especialidades que recomendaron artículos de interés en relación al tópico. También se analizó las fuentes bibliográficas documentales primarias y secundarias disponibles de forma digital e impresa que comprendieron el periodo histórico desglosado por las autoras, desde los inicios en la antigüedad en Europa y cómo se emprendió la Cirugía en Cuba hasta la actualidad.
Las fuentes primarias las constituyeron las publicaciones nacionales e internacionales, así como tesis doctorales relacionadas con el tema del repositorio de las revistas, del Museo Histórico de las Ciencias Médicas y de la Biblioteca Virtual de la Academia de Ciencias de Cuba; las fuentes secundarias examinadas fueron los libros de Historia que relataran sobre los inicios de la Medicina y la Cirugía, además, de artículos publicados de interés en revistas científicas disponibles en formato digital acerca de la evolución histórica en las ciencias quirúrgicas.
Desarrollo
El inicio de la especialidad de Cirugía General se reconoce desde los inicios de la humanidad en la historia hasta la actualidad, las autoras asumen los rasgos más importantes en la evolución histórica de la Cirugía General, describiéndola por etapas.
La cirugía en la antigüedad
La profesión de cirujano ha sufrido numerosos tropezones a lo largo de la historia. La Arqueología confirma que el origen de la Cirugía se remonta al origen del Homo sapiens, cuya vida al aire libre era objeto de numerosos accidentes, heridas y hemorragias, susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante técnicas primitivas.2,4
Las primeras civilizaciones y culturas humanas basaron su práctica quirúrgica en dos pilares aparentemente opuestos: un empirismo primitivo y de carácter pragmático (aplicado fundamentalmente al uso de hierbas o remedios obtenidos de la naturaleza) y una medicina mágico-religiosa, que recurrió a los dioses para intentar comprender lo inexplicable. En Mesopotamia ya se tenía un gran conocimiento de la Medicina, la enfermedad era vista como un castigo de los dioses por una acción impura, y sus métodos tenían más que ver con el animismo que con la propia ciencia. Los primeros métodos verdaderamente científicos comenzaron a desarrollarse en la civilización egipcia, allí existía un médico para cada enfermedad, estos todavía tenían la visión teológica de la enfermedad, sin embargo, fueron los que comenzaron a buscar explicaciones científicas a los síntomas estableciendo el origen de la Medicina.5
Existen hallazgos de cráneos con signos de trepanación datados en torno al año 3000 a. C. como la primera técnica quirúrgica que se empleó para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie en los que se postula la supervivencia del paciente tras la intervención.5
La figura médica por excelencia de la cultura griega clásica es Hipócrates, médico nacido en el año 460 a. C. considerado como el padre de la Medicina Moderna, fundó una escuela sobre los principios del denominado juramento hipocrático que aún hoy pronuncian los graduados en Medicina y Cirugía de muchos países occidentales.6
En los Tratados de Cirugía Hipocráticos se advierte una notable exactitud anatómica, y sorprenden algunas propuestas terapéuticas de plena vigencia en la actualidad, como el drenaje del empiema pleural o los tratamientos sugeridos para los traumatismos craneales.6
La escuela empirista formó al médico Glauco de Tarentio (siglo I a. C.), considerado como el precursor de la Medicina basada en la evidencia, ya que para él eran muy importante los resultados razonados desde la experiencia propia, en la de otros médicos o en la analogía lógica, cuando no existían datos previos para comparar; a partir de este paradigma filosófico se desarrollaron técnicas quirúrgicas como la intervención de cataratas o la litotomía.5
América precolombina
El continente americano también lleva su propio desarrollo paralelo a Europa en torno a la Cirugía. Eexisten numerosos hallazgos arqueológicos que demuestran la práctica de la trepanación por todo este continente. Pero el mayor desarrollo de la Cirugía se alcanzó en las dos principales civilizaciones: la Azteca e Inca.5,7
Los aztecas concebían el proceso salud-enfermedad como espiritual, esto establece la diferencia entre el médico empírico algo así como el «barbero» cirujano europeo y el médico chamán más instruido en procedimientos mágicos. Incluso algunos sanadores se podían especializar en áreas concretas encontrándose ejemplos de fisioterapeutas, comadronas, cirujanos y traumatólogos, presentes en la actualidad. Conocimientos adquiridos de anatomía, permiten avanzar en las técnicas quirúrgicas siendo variado instrumental quirúrgico entre las diferentes tribus americanas.8
La Edad Media y el Renacimiento
Tras la antigüedad clásica con la caída del imperio romano, el cirujano y el médico se separan, aparecen dos clases de médicos: los médicos quirúrgicos y los médicos clínicos. La Cirugía exteriorizada de la formación reglamentada de los médicos que existían en las universidades, permitió avances en el campo de la Anatomía, los que facilitaron la aproximación de la Medicina y la Cirugía, practicada por los cirujanos-barberos y los practicantes, hasta su unión dentro de una misma.9
Un hito significativo durante esta etapa es el arte quirúrgico, lo cual es el signo de la profesión. La esfera principal en que se movía en general el cirujano era el tratamiento de las heridas, fracturas y luxaciones, la extirpación de tumores fácilmente accesibles, la abertura de abscesos superficiales y algunas otras intervenciones más.10
El saber práctico del cirujano de la Edad Media, por satisfactorio que pudiera parecer algunas veces, comparado con las producciones de la Medicina Interna, tenía que quedar encerrado dentro de ciertos límites, por faltarle todavía cuatro importantes condiciones para su desenvolvimiento: conocimientos anatómicos, posibilidad de evitar la infección quirúrgica, métodos exactos positivos y sistemáticamente aplicados de hemostasia y, por último, la anestesia.9
Después de casi 300 años de intentos frustrados por los cirujanos de reglamentar su formación universitaria, en el año 1540, el Rey Enrique VIII de Inglaterra acepta que los cirujanos-barberos de la época puedan matricularse en las Facultades de Medicina, para que adquiriran formación universitaria y, por tanto, una formación con un mayor rigor científico. La operación que curó a Luis XIV de su fístula anal en el año 1686 fue decisiva, no solamente para la cirugía anorrectal, sino para la Cirugía en general.11
La Medicina del siglo XIX todavía contiene muchos elementos de arte (ars medica), especialmente en el campo de la Cirugía, pero empieza a vislumbrarse, merced a la imparable consecución de conocimientos y técnicas, un modo de ejercerla más científico y, por tanto, más independiente de la "habilidad" o la experiencia de quienes la practican. Este siglo verá nacer la teoría de la evolución, expresión antropológica del positivismo científico que le es propio.5
Desarrollo de la cirugía general en Cuba
El rey de España Pedro IV de Aragón, en el 1354, hizo que toda expedición marítima llevara un ayudante médico y cirujano, en cada una de las conquistas realizadas; es así que en octubre del año 1492 cuando Cristóbal Colón inicia la colonización de Cuba y trae con él el primer cirujano (Maese Juan) y el médico (Maese Alonso), ya en su segundo viaje, le acompañó otro cirujano y un médico graduado universitario, el doctor Diego Álvarez de Chancas. Estos son los primeros cirujanos que recoge en la historia de la Isla, no obstante, los indios tenían sus médicos a los que llamaban los payés o chamán.9
La población aborigen fue casi totalmente aniquilada en los primeros años de la conquista debido a su lucha contra los colonizadores españoles, al trabajo esclavo al que fueron sometidos y a las enfermedades que les trasmitieron los conquistadores, por lo que para resolver la falta de mano de obra, en el siglo XVI comenzó el comercio de esclavos africanos, quienes aportaron a la Isla su cultura y su propia medicina.7
Cuba en siglo XVI se sumó a las prácticas de los primitivos pobladores y a las de los monjes de órdenes hospitalarias, flebotomianos, boticarios, herbolarios, sangradores y barberos, venidos de España, para integrar una medicina popular que trató de cubrir las necesidades de atención médica de la población, las cuales no podían ser satisfechas por los médicos y cirujanos latinos españoles, escasos en número y con poca permanencia en Cuba. Durante los siglos XVI y XVII la escasez era tal que en el año 1609 el Ayuntamiento de Santiago de Cuba nombró a la india Mariana Nava, médico de la Villa.7
En el 1634 a 1637 en la Isla tuvo una efímera existencia el Real Tribunal del Protomedicato, y ya para el año 1711 con el fin de acreditar a los médicos y cirujanos para el ejercicio de la profesión, fiscalizar el ejercicio de la Medicina y orientar medidas sanitarias ante las epidemias, este tribunal reinicia sus actividades, el mismo expedía cuatro categorías de títulos: Médico-cirujano, con conocimientos de ambas ramas de la ciencia; Médico, quienes solo trataban enfermedades internas; Cirujano Latino, los que solo podían curar afecciones externas y Cirujano Romancista, quienes atendían las enfermedades externas, pero sin cultura académica.7,12,13
El primer antecedente en el país es el de los hermanos de la Orden de San Juan de Dios en el Hospital de San Felipe y Santiago, considerado en el presente artículo como el hito más importante y relevante en el desarrollo de la especialidad de Cirugía General, en una fecha no bien precisada entre los años 1711 y 1726, a pesar de que el año 1713, La Habana solo disfrutaba de dos cirujanos, datan referentes que la enseñanza formal de la Medicina se inició en La Habana con la fundación de la Universidad en el año 1728.7,12,13
Las autoras asumen que el desarrollo de Cirugía en Cuba se relaciona directamente con lo que ocurría en Europa, ya que buena parte de la historia, en cualquiera de sus momentos, está íntimamente relacionada con los orígenes de los colonizadores.
Durante el siglo XIX se consuma la integración de la Medicina y la Cirugía en un mismo cuerpo de conocimientos y enseñanzas, lo que supone es la certificación a la especialidad quirúrgica. La derrota de los tres enemigos clásicos de la Cirugía: la hemorragia, la infección y el dolor, es la victoria de esta etapa, el desarrollo de las teorías microbianas de las enfermedades infecciosas, la evolución de las técnicas anestésicas y el descubrimiento de los rayos X son herramientas fundamentales en su impulso: el cirujano puede trabajar con el paciente sedado, y, por lo tanto, sin la rapidez que se le requería hasta ese momento, con mayor conocimiento y con armas adecuadas para paliar las posibles complicaciones. Las tasas de morbimortalidad comienzan a caer, y todo esto se produce en un margen de pocas décadas.7,12,13
En Cuba, los conocimientos de Cirugía se brindaron junto con los de Anatomía, hasta que se independizó en el año 1824 como la Cátedra de Cirugía en la Universidad de La Habana, fundada por el doctor Fernando González del Valle y Cañizo, lo cual marca un hito en la historia de la Cirugía General, debido al inicio de la enseñanza y, con ello, un número creciente de cirujanos destacados en el país, quienes le dieron carácter más científico a esta rama de las Ciencias Médicas.7
Entre tantos prestigiosos cirujanos destacados, brilló Nicolás José Gutiérrez y Hernández quien creó la primera revista médica cubana Repertorio Médico Habanero en el año 1840 y ligó la arteria ilíaca interna por un aneurisma en el año 1848, tercera ocasión en que se realizaba esta operación en el mundo, en ese mismo año extirpó un tumor de mama también y, en el año 1861, fundó la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana.7,14
A pesar de estos avances, la Cirugía tuvo poco desarrollo ya que la enseñanza en la universidad era fundamentalmente teórica y muy limitada y sOlo se practicaban operaciones externas, amputaciones y otras intervenciones en los miembros. Hasta finales del siglo XIX, no se realizaron en Cuba operaciones en las grandes cavidades y solamente existían como especialidades la Medicina y la Cirugía, pues las demás especialidades quirúrgicas no se separaron de la Cirugía General hasta el siglo XX.7,14
En Cuba, durante el período de república liberal-burguesa (1902-1958) no existieron las condiciones óptimas para el progreso científico debido a los sucesos políticos que sucedían en este periodo en el país, los cuales distorsionaron la vida nacional en todos los aspectos. Sin embargo, durante esta etapa se lograron algunos avances debido a la constancia de cirujanos aislados, la mayor parte de ellos en la capital de la República y profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana, única en el país.7
El desarrollo tecnológico ha permitido avances trascendentales en el campo de la Cirugía desde las últimas décadas del siglo XX. Principalmente la Cirugía mínimamente invasiva (laparoscopia) ha permitido disminuir los tiempos de recuperación y las complicaciones posquirúrgicas en muchas intervenciones.12
Entre ellos se encuentran Enrique Fortún André, quien realizó en el año 1900 la primera operación por embarazo ectópico y en el año 1905 extirpó con éxito un tumor del estómago; José A. Presno Bastiony que realizó en el año 1901 las primeras colecistectomías e introdujo la anestesia raquídea, también entre los años 1903 y 1918, operó histerectomía total, absceso hepático, gastroenterostomía posterior, neumotomía por caverna tuberculosa, tiroidectomía, trepanación del cráneo y extirpación de un quiste hidatídico del hígado. En el año 1902 Raimundo G. Menocal y G. Menocal extirparon una costilla cervical y resecaron un quiste del páncreas, en el año 1906 Bernardo Moas Miyaya fue el primer cirujano en Cuba, y el segundo en América Latina, que suturó una herida del corazón en el año 1907. El 27 de enero del año 1929, fue fundada la Sociedad Nacional de Cirugía.7
La Facultad de Medicina de la Universidad de La Habana se mantuvo fiel a sus labores docentes. A partir del triunfo de la Revolución Cubana, se introdujeron profundos cambios en la estructura económica, política y social del país, lo que permitió establecer el principio de que la salud es un derecho del pueblo y una responsabilidad del Estado, el cual extendió de salud los servicios a todo el país con carácter gratuito.7,15
Los cirujanos se han dotado de nuevas herramientas, permitiendo el desarrollo de intervenciones a distancia y con un nivel de precisión muy superior al del ojo humano. Por otra parte, la aparición de nuevas técnicas de detección de imagen como las de ecografía, endoscopia, resonancia magnética nuclear, tomografía axial computarizada, entre otras, ha posibilitado el desarrollo de intervenciones selectivas mucho menos agresivas y más seguras.16,17
Otro de los hitos en el desarrollo de la Cirugía en Cuba fue a partir del año 1962 con la creación de nuevas Facultades de Medicina, lo cual se ha ido incrementando en todas las provincias del país. En 1973 se organizó el Sistema de Especialización, de Perfeccionamiento y Educación Continuada, para garantizar en forma permanente la más elevada calidad de los médicos cirujanos, a partir de los principios del Sistema Nacional de Salud (SNS), de la integración de las actividades asistenciales, docentes y de investigación. En esta última esfera, también se realizaron los mayores esfuerzos desde el triunfo de la Revolución, pues ya en el año 1966 se crearon 12 Institutos de Investigación y, al igual que ha ocurrido con la docencia, las investigaciones se han extendido progresivamente a todas las instituciones del sistema dirigidas a resolver los principales problemas de salud.7,15
Un logro importante de los cirujanos ha sido su participación en los transplantes de órganos y tejidos, para en el año 1969 contribuir al inicio de los transplantes renales, de los cuales se han realizado innumerables hasta el momento actual; ya partir del año 1986, comienzan a realizarse transplantes de corazón, páncreas e hígado y autotransplantes de tejidos con técnicas microquirúrgicas.7
En el año 1991, se introdujo en Cuba la Cirugía de mínimo acceso por vía videolaparoscópica, seguida inmediatamente después por la vía toracoscópica y la de otras regiones, las cuales se han ido extendiendo progresivamente a los servicios quirúrgicos de adultos y niños en la totalidad de las provincias del país.7,18
Todo esto indica el elevado nivel técnico alcanzado por esta especialidad de Cirugía General hasta el momento actual, lo que favorece el desarrollo futuro de la misma, basado en el gran número de cirujanos formados por la Revolución.7
A juicio de las investigadoras, en este periodo en Cuba los avances antes mencionados contribuyeron de manera positiva en el desarrollo de esta especialidad, aunado con el renacer de la especialidad de Anestesia y Reanimación, donde a partir de este momento Cuba comienza a lucrar un elevado prestigio a nivel científico del que hoy se exhibe a nivel mundial.
Se debe resignificar que en el siglo XXI alcanza la medicina quirúrgica su «era de oro», mediante el análisis histórico-lógico, se puede categorizar que existen cambios radicales en la Cirugía en las últimas décadas, lo cual ha traído consigo cambios sustantivos en la especialidad. Los avances tecnológicos y científicos permiten actualmente llevar a cabo intervenciones y procedimientos que antes no se resolvían por medio de la Cirugía o se declaraban fuera del alcance terapéutico.19
En este periodo los procesos de especialización de la Educación Médica dan respuesta al encargo social de la Revolución Cubana y a la agenda para el desarrollo hacia el año 203015; para lograr estos desafíos es necesario retomar estrategias en la especialización de los cirujanos generales, debido que en la actualidad se ponen de manifiesto insuficiencias relacionadas con la atención preoperatoria en el siglo XXI.20
La evolución de la Cirugía General está vinculada al liderazgo que se ejerza en esta, donde las organizaciones educativas pudieran rediseñar modelos de mayor autonomía y de gestión moderna en cada contexto específico, de manera que permita, no solo el fortalecimiento de sus ofertas académicas, sino también los espacios concretos de toma de decisiones que posibiliten la combinación adecuada, de tiempos, espacios, programas y potencial humano y con ello cumplir con las expectativas que hoy día se tienen de las organizaciones educativas.15
Consideraciones finales
El desarrollo de la Cirugía comienza desde la antigüedad como necesidad, la especialización de los cirujanos generales en Cuba comienza a partir del siglo XVIII, cuando se separa de la Cátedra de Anatomía para hacer la disciplina quirúrgica, lo cual ha tenido un progreso mantenido a lo largo de la historia, cuya magnitud es consecuente con el grado de desarrollo de la sociedad y de las limitaciones externas e internas, lo que se considera como un hito en el desarrollo de esta especialidad hasta la actualidad, con avances científicos, técnicos y anestésicos quirúrgicos de lo cual Cuba hoy exhibe a nivel mundial.
