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Introducción
Las enfermedades infecciosas son causa de muerte, en particular, en el tercer mundo. Entre estas enfermedades se encuentran las hepatitis virales crónicas (HVC). Cuba constituye uno de los primeros países de América en disponer del Plan Estratégico Nacional para la Prevención y Control de las Hepatitis Virales. Con la actualización de este programa se utilizan marcadores serológicos e identificación de lasde tipo A B, C y E, a partir de lo cual se define la notificación y las actividades para el control de foco; con ello el país se distingue del resto de los del área.
Según Castellanos Fernández, et al.1 la Organización Mundial de la Salud (OMS) asumió la actual epidemia de hepatitis como uno de los problemas principales de salud a nivel mundial. El término hepatitis, proviene del griego hepar y significa hígado. Utilizado por primera vez por Bianchi en 1710. Betancourt Reyes, et al.2 refieren aquellas enfermedades que inflaman el hígado. En documentos griegos y romanosse citaba la ictericia, pero no se asocia a un proceso infeccioso hasta finales del siglo XVIII y principios del XIX, en que se habla de hepatitis epidémica o hepatitis catarral, desde entonces se reconocen diferentes tipos de hepatitis virales.1,2
Mason, et al.3 y Montalvo Villalba, et al.4) asumen que, aunque la hepatitis ya se conocía, el primer brotecausado por el virus de la hepatitis B fue observado por Lurman en 1885, como consecuencia de un brote de viruela en 1883 donde se vacunaron 1289 astilleros, los cuales usaron linfa de otros individuos.
Ledezma-Morales, et al.,5 describen que alrededor de 1970 se presentaron casos de hepatitis con períodos de incubación diferentes al virus de la A (VHA) y al virus de la B (VHB), sin marcadores serológicos para estos virus, los que fueron llamados entonces hepatitis no A y no B. Luego, según Matos Morejón6) se describe en 1989 el perfil genético del virus de la C (VHC). En la cuarta década de este siglo se comprobó la etiología viral de estas infecciones.
Razavi7,define las hepatitis víricas como enfermedades infecciosas del hígado caracterizadas por necrosis hepatocelular e inflamación. Existe una amplia variedad de virus que causan hepatitis: los hepatotropos que infectan al hígado por su tropismo por este órgano y los no hepatotropos que ocasionan manifestaciones clínicas de hepatitis, pero por lo regular, infectan de manera primaria a otros órganos.
Lo establecido es que las hepatitis evolucionen a la curación espontánea, pero cerca del 0,2 % al 1 % evoluciona hacia una insuficiencia hepática aguda; en específico, la infección por virus A. Solo los virus de la hepatitis B y el C evolucionan de manera directa a la cronicidad y se propagan por medio del contacto con la sangre, el semen u otro líquido corporal de una persona infectada.5
La infección por hepatitis viral B (HVB) y hepatitis viral C(HVC) constituye un problema de salud importante, porque son causa común de cirrosis hepática y hepatocarcinoma aunque se cuenta con una vacuna eficaz contra la B, sobre todo en países en vía de desarrollo.6,7
La cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado se encuentran dentro de las diez primeras causas de muerte en Cuba.8) Muchos son los resultados en el país desde la implementación del programa nacional antes mencionado; sin embargo, en la provincia de Camagüey la prevención dista de ser lo esperado por la población y las autoridades sanitarias. Con frecuencia acuden a consulta pacientes en etapa crónica y con complicaciones debido a la insuficiente labor preventiva en la población, incluso trabajadores de la salud, sobre todo aquellos donde el puesto laboral presenta mayores riesgos potenciales, dígase salas de cuidados polivalentes y servicios de diálisis.
En Cuba, en 2015 se reportaron 1056 pacientes con hepatopatía viral crónica para una tasa cruda de 9,9x100 000 habitantes declarado por el Ministerio de Salud Pública8 y, hasta donde alcanzó la revisión documental realizada, no se constataron estudios sobre programas de prevención de esta situación de salud en el período.
En la provincia Camagüey existe un aumento paulatino de la incidencia de la infección por VHB y VHC; adviértase que en 2017 se dispensarizaron 193 pacientes en la consulta provincial; mientras que en 2018 la cifra creció a 317, de ellos: 22 madres portadoras, 23 del personal de la salud y 17 pacientes en servicios de hemodiálisis. Para finales de 2021 el número ascendió a 630 pacientes.
Los resultados del diagnóstico, más la experiencia práctica de los autores,identificó que los residentes de Medicina General Integral presentan insuficiencias en la superación relativa a la prevención de las HVC, lo que se constató en su desempeño y en el análisis documental efectuado. Todo lo anterior permitió determinar, entre otras, las siguientes insuficiencias:
Objetivos que priorizan los sistemas de conocimientos y habilidades, en el orden de la historia natural de la enfermedad, pero que no atienden los aspectos de la actividad salubrista y la participación social para garantizar los componentes de salud y la calidad de vida en la atención primaria, dirigida a la prevención en general y, en lo particular a las HVCS; lo cual se traduce en falta de constancia y estabilidad en el accionar comunitario para mejorar y solucionar los problemas de salud social originados por malas conductas y hábitos que generan la prevalencia de las HVC.
La actividad de posgrado responde a programas priorizados, como el Programa Materno Infantil, Programa de Medicina Natural y Tradicional, Programa del Adulto Mayor, el de Cáncer Cérvicouterino, de Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Por lo que existe detrimento de la actividad dirigida a modificar factores socioeconómicos y culturales orientada a la prevención de las HVC, por lo cual el proceso de prevención de las HVC desde las funciones del residente de Medicina General Integral se caracteriza por lacarencia de los fundamentos teóricos en relación con enfermedades infecciosas de curso crónico.
En la comunidad, los profesionales poseen falencias en la identificación de los grupos vulnerables y desconocen el seguimiento médico ante el hallazgo de complementarios que sugieren la infección en grupos de pesquisa y solo se circunscriben a los referentes del Programa Materno Infantil, a lo que se unen las limitaciones en la inmunización del VHB en hijos de madres portadoras y pacientes con necesidad de terapia de remplazo del tipo hemodiálisis y el insuficiente dominio de las acciones con carácter preventivo en la atención de las HVC.
Vale aclarar que existe un subregistro como consecuencia de la inestabilidad en la recogida de datos y la irregularidad en la disponibilidad de reactivos para el diagnóstico en años precedentes, según datos del registro de pacientes en la Consulta Provincial de Hepatitis.
Por ello, tras las evidencias empíricas y teóricas se precisa como vacío epistémico, brechas en el orden teórico y metodológico relativas al proceso de prevención de las HVC que impiden el desempeño exitoso del residente de Medicina General Integral; de lo cual deriva el siguiente problema científico: insuficiencias teórico-metodológicas en el proceso de superación del residente en Medicina General Integral para la prevención de las HVC en la Atención Primaria en Salud.
Por lo anterior, el presente texto tiene como objetivo exponer elementos de un sistema de superación dirigido al desarrollo de los conocimientos en los miembros del Equipo Básico de Salud acerca de las HVC.
Método
Los resultados derivan del proyecto de investigación no asociado a programa Sistema de estrategias para la prevención de las HVC desde la consulta provincial, que se gestionó desde el Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud, Unidad de Ciencia e Innovación Tecnológica (UDI), adscrita a la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, en colaboración con el Hospital Universitario Amalia Simoni, ejecutado entre 2017 y 2022; cuyas experiencias se extienden a la etapa actual mediante un proyecto de generalización.
Se realizó una investigación participativa de carácter cuanticualitativo, para exponer elementos de un sistema de superación dirigido a profundizar conocimientos sobre las HVC en el Equipo Básico de Salud (EBS) del Policlínico Docente José Martí, en función de la prevención de estas enfermedades en el área de APS. Es una investigación explicativo-causal, pues más allá de la mera caracterización se establecen las regularidades distintivas del entorno y las causas de las dificultades y éxitos que se presentan en el devenir diario de la atención a la población.
El universo involucró 137 profesionales para una muestra de 68, que se desempeñaban en los consultorios con mayor incidencia de los factores de riesgo. En el presente proyecto de generalización se ratifica que el diagnóstico preliminar reafirma las dificultades y potencialidades para a la prevención de las HVC desde la comunidad,en el residente de Medicina General Integral
Como variable independiente se asumió el sistema de acciones de superación, en tanto la dependiente se circunscribe al desarrollo de la preparación del EBS sobre las HVC para su prevención. Los indicadores establecidos para la determinación del nivel de conocimiento fueron medidos con los índices Alto, Medio y Bajo, según valores definidos por cálculo porcentual, según los rangos:
Los indicadores refirieron los elementos conceptuales que debe dominar el miembro del EBS y que luego conformaron el sistema de contenidos de las sesiones de intercambio:
Agente causal de las HVC.
Definición de las HVC.
Cuadro clínico de las HVC.
Vías de transmisión de las HVC.
Grupos de riesgo para contraer una HVC.
La inmunoprofilaxis pasiva en la HVB.
Vacunación del hijo de madre portadora de VHB.
Conocimiento acerca de las acciones que debe realizar el EBS ante las HVC.
Para el procesamiento de la información cuantitativa se emplearon de la estadística descriptiva, tablas, gráficas y el análisis porcentual; mientras que de la estadística inferencial se seleccionó la prueba no paramétrica Wilcoxon para determinar la efectividad del preexperimento.
Resultados
El sistema de superación contiene un programa de posgrado confeccionado de acuerdo con los indicadores metodológicos establecidos por la Dirección de Ciencias de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Su objetivo estuvo dirigido a contribuir a la superación de los miembros de EBS en cuanto al conocimiento de las HVC para su prevención.
Parte de las insuficiencias de los miembros del EBS para prevenir las HVC en la comunidad se debe a la carencia de conocimientos en relación a la temática de este problema de salud que se deriva del pregrado y persiste en el posgrado, por tanto, la investigación actual contribuye a elevar los conocimientos y, con ello, al desempeño profesional para afrontar esta situación de salud en la población. Se tomó para su ejecución espacios del área de salud que reportaron la mayor incidencia de factores de riesgo, se sustentó en fundamentos teóricos y regresó a la práctica enriquecido de las vivencias y recomendaciones de especialistas y participantes.
La puesta en práctica del sistema de acciones colabora con el proceso de perfeccionamiento que se produce en el sistema de superación en salud, pues responde a los intereses de la política dirigida al mejoramiento de los niveles de atención. Se estructura en acciones y etapas, de las que derivan las actividades de colaboración, de gestión de la información e intercambio científico, tal y como se exhibe en la Figura 1.
Fig. 1 Sistema de superación dirigido al EBS para el desarrollo del conocimiento sobre la prevención de las HVC desde la comunidad. Fuente: Elaboraciónpropia
Los miembros del EBS se organizaron en dos grupos. Se efectuó un encuentro semanal de una hora de duración. Se realizaron diez sesiones de intercambio científico y talleres de creación de materiales didácticos. Las técnicas participativas favorecieron las relaciones interpersonales.
El programa tuvo un carácter activo, dinámico y funcional, teniendo en cuenta que la participación es una premisa importante que implica la actividad del grupo y de los individuos para la construcción del conocimiento, del aprendizaje en el sentido autogestionario, de la concepción del hombre como sujeto activo de su propio proceso transformador. Se tuvieron en cuenta para el funcionamiento del grupo las normas del trabajo grupal. Con un laxo de 12 semanas, se aplicó la encuesta inicial como instrumento de salida.
Tipología de las acciones del sistema de superación:
Coordinación con la dirección del policlínico para la inclusión de las acciones en el sistema de superación del centro.
Diseño de las acciones de superación.
Concertación de acciones de intercambio en la comunidad.
Establecimiento del cronograma.
Delimitación del espacio-tiempo para la realización de las acciones.
Selección de los recursos humanos para la ejecución de las acciones.
Evaluación de la factibilidad de las acciones, mediante la consulta a especialistas.
Evaluación sistemática del grado de efectividad de las acciones, a partir de las experiencias individuales y colectivas del EBS.
Selección de los elementos inherentes a las HVC que serán divulgados mediante materiales elaborados por el EBS, según las situaciones de riesgo del propio contexto.
Elaboración de nuevos materiales según las exigencias de las situaciones de salud de la población y los factores de riesgo.
Determinación de los espacios para la divulgación de los materiales.
Evaluación del grado de efectividad de las acciones de divulgación.
Rediseño de las acciones de acuerdo con las exigencias del EBS y la situación de salud constatada en la consulta provincial.
Evaluación del grado de factibilidad mediante la consulta a especialistas.
Evaluación de la efectividad a partir de la aplicación de instrumentos de salida.
El curso de posgrado se ejecutó mediante sesiones de intercambio científico y progresaron a partir de talleres, conferencias y actividades prácticas, en consonancia con lo establecido en el sistema de superación del Policlínico Docente José Martí donde funciona la consulta provincial de las HVC, como se ilustra en la Figura 2.
Durante la puesta en práctica del sistema de acciones de superación, los profesionales adquirieron nuevas experiencias, reconocieron la necesidad de capacitación, así como la comprensión de su vínculo con los pacientes que padecen estas enfermedades para advertir el riesgo que corren al no acudir a los servicios de salud para ser diagnosticados y tener un seguimiento con los servicios de la APS y la atención secundaria, en particular, con la especialidad de Gastroenterología.
La implementación conllevó a la elaboración de materiales como recursos para la promoción en salud en el espacio de la comunidad y en la consulta (Figura 3).
Fig. 3 Folleto plegable, como ejemplo de los materiales elaborados para el intercambio en los talleres.
Los resultados globales apuntaron al predominio del índice Alto como calificación de las preguntas del instrumento de salida para todos los participantes, seguido del Medio; solo un miembro del EBS fue evaluado con el mínimo de puntuación, lo cual no es significativo para los resultados posteriores a la etapa experimental. Todo ello corroboró la efectividad del proceso de introducción del sistema de superación en la práctica.
Los resultados se socializaron en eventos provinciales, nacionales e internacionales en los que se obtuvo reconocimientos, menciones y, en el año actual, el Premio CITMA a nivel provincial. Se atesoran dos artículos en las revistas científicas cubanas Medisan y Humanidades Médicas.
Discusión
Con la identificación de los insuficientes conocimientos sobre las HVC en los miembros del EBS del área de salud del Policlínico Docente José Martí de la ciudad de Camagüey se encauzó el sistema de superación desde el accionar de la consulta provincial constituida como salida del proyecto de investigación; con ello se gestionó la participación de los actores de la comunidad, el médico y enfermera de la familia de los consultorios con mayor incidencia de HVC.
Ramos Hernández et al.,9 cita a Salas, quien plantea que la calidad de un servicio de salud depende de la competencia y desempeño de los trabajadores en el cumplimiento de las funciones laborales y sociales; añade que motivar a los profesionales de la salud para mejorar su modo de actuación y adoptar la superación profesional permanente como un estilo de vida en este nuevo milenio, no es solo importante sino necesario para satisfacer el encargo social.
En consonancia con lo anterior, expresa que la superación profesional tiene un carácter permanente, porque todo graduado necesita elementos que no recibió en la carrera; es decir, profundizarlos o actualizarlos y considera como una necesidad constante la superación de los profesionales debido al vertiginoso desarrollo científico técnico del mundo actual.9
Al decir de García Raga, et al.10 la superación la integra un conjunto de procesos de formación que posibilitan la adquisición y el perfeccionamiento continuos de los conocimientos y las habilidades básicas requeridos para un mejor cumplimiento de las responsabilidades yfunciones laborales, así como para el desarrollo cultural integral del individuo. En tanto que, en el orden metodológico, permite la solución de problemas identificados, lo que optimiza tiempo y recursos e implementa métodos efectivos, mediante un proceso de planificación concebido en aras de alcanzar determinados objetivos.
En tal sentido, González Rodríguez, et al.11) disponen que esta forma de intervención posibilita la formación básica y especializada de los miembros del EBS, comprende la organización de un conjunto de contenidos, en función de los objetivos que abordan resultados de investigaciones relevantes, con el propósito de complementar los conocimientos.
Apuntan que el médico y enfermera de la familia, para hacer frente a los retos que les demanda el propio escenario comunitario, están obligados a dominar los conocimientos científicos para asumir la prevención, promoción, curación y rehabilitación de la población, así como las habilidades profesionales generales y, de acuerdo con los objetivos, el uso de los principios didácticos y el conocimiento de metodologías que sirvan como herramienta para desarrollar con calidad tal proceso.
Los autores consultados9,10,11 defienden que la superación constituye una vía de acometer en la realidad la búsqueda de soluciones de la situación problemática, respecto a las insuficiencias que atentan contra la prevención de la enfermedad y, a la vez, favorecen el cambio social de manera que su repercusión alcanza hasta el bienestar del paciente y la familia.
Por tanto, en la medida en que los profesionales se apropian de herramientas, dominan alternativas para resolver conflictos y desarrollan sus capacidades mediante la participación activa que garantiza un mejor manejo del paciente, porque en la comunidad es donde se debe concretar un modo integral de actuación, al ejecutar acciones efectivas en la prevención en el tratamiento de enfermedades y el enfrentamiento a los problemas del contexto sociolaboral. Esas acciones en la APS se relacionan con la mejora del desempeño profesional ante el alza de las enfermedades crónicas no transmisibles y las trasmisibles.9,10,11
López Espinosa, et al.12 afirman que la atención integral del médico de familia involucra la unidad de los aspectos curativos con los preventivos, lo biológico con lo social, así como las condiciones del ambiente físico que se encuentran en interacción con el individuo y su colectividad y que condicionan el proceso salud enfermedad. Para cumplir con esta función, el EBS desarrolla actividades dirigidas a la prevención de riesgos, enfermedades y otros daños a la salud, atención médica, tratamiento y rehabilitación desde su área de acción la comunidad.
Para dar cumplimiento según Fouces Gutiérrez, et al.,13 por parte del médico de la familia a los objetivos previstos en el Programa del Médico y Enfermera de la Familia y, en específico, a las acciones a desarrollar en el espacio comunitario, se demandan formas organizativas de la superación profesional que respondan a las actividades de promoción de salud, prevención de riesgo, atención médica, formación y superación. Estos aspectos caracterizan la función de atención médica integral y docente educativa a desempeñar por el EBS, al tener presente que la actividad preventiva ocupa un tercio de la calidad de vida de las personas en plenas facultades y que los riesgos a enfermedades trasmisibles afectan la salud e impactan en la morbilidad y mortalidad y en la economía de la familia.
Un sistema de superación dirigido al EBS se corresponde con los presupuestos establecidos por la política educacional cubana para la enseñanza superior, estipulados en el Manual para la Gestión del Posgrado14; de manera particular, en lo referido a la educación de posgrado. Esta constituye un subsistema dentro del sistema de formación general del profesional cubano, el que está estructurado en otras dos etapas, a saber: la carrera y el adiestramiento laboral, las que, junto a la formación posgraduada, estructuran el proceso de formación del egresado de la universidad. Al decir de Macías Llanes15, la formación de profesionales es el resultado de las transformaciones sociales acontecidas en el país a partir del triunfo de 1959, gracias a lo cual “el Sistema de Educación Superior se perfila como subsistema dentro de un sistema bien estructurado y conformado en el marco del desarrollo histórico de la educación general”.
Esta autora, además, destaca que: un sistema de educación de posgrado debe caracterizarse por ser un proceso educativo orgánicamente ligado a la conformación de competencias profesionales y el afrontamiento de las realidades del acontecer profesional con las nuevas dinámicas de la producción de conocimientos y las innovaciones […].El desarrollo social exige de procesos continuos de producción, difusión, transferencia, adaptación y aplicación de conocimientos. El saber, estrechamente vinculado a la práctica, es una fuerza social transformadora que el posgrado fomenta permanentemente para promover el desarrollo sostenible de la sociedad.15
El sistema de acciones expuesto cumple con las exigencias, ya que parte de las insuficiencias de los miembros del EBS para prevenir las HVC en la comunidad y toma para su ejecución espacios del área de salud del policlínico que reportan la mayor incidencia de factores de riesgo. Con el intercambio científico se prevé la producción de materiales para dar salida a la difusión de información como vía de la educación en salud desde el consultorio médico. El sistema se sustentó en fundamentos teóricos y se fortaleció con las experiencias de los participantes, de ahí, su carácter dialógico y vivencial y se nutre de las recomendaciones de los especialistas.
Conclusiones
El sistema de superación favorece el desarrollo de los conocimientos sobre la prevención de las hepatitis virales crónicas del Equipo Básico de Salud del Policlínico Docente José Martí de la ciudad de Camagüey.Las acciones potencian la participación de los actores de la comunidad y sus sesiones de intercambio se distinguen por su carácter activo, dinámico y funcional, en pos de una mejor práctica asistencial, preventiva de las hepatitis virales crónicas en el nivel primario.
