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Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades no transmisibles (ENT) con alta prevalencia en población mundial, considerada la enfermedad de más rápido crecimiento en los últimos años. Datos estadísticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 reflejan que se estimó que alrededor de 108 millones de habitantes serían afectadas a nivel mundial por la DM, estos estándares fueron cuatro veces mayor en 2014.
Según los estudios de la OMS y la Federación Internacional de Diabetes (FID), en 2004, dieron a conocer registros predictivos que fueron alarma para todo el sistema de salud, ejemplo de ello, existiría un incremento de 150 % de la población con DM en los próximos 25 años, condicionado por el envejecimiento de la poblacional; la obesidad, malos hábitos dietéticos y el sedentarismo; en uno de cada 20 fallecidos la DM será la causa.1
Está plasmado que 8700 habitantes al día o seis habitantes por minuto; y al menos uno de cada diez serían adultos de 35 a 64 años de edad son diabéticos. En Estados Unidos de Norteamérica, el Informe Nacional de Estadísticas de la Diabetes de 2017 con datos de 2015, originado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, reportaron 9,4 % de la población estadounidense con DM.2
Según la OMS, se calcula que la enfermedad renal crónica (ERC) afecta a 850 millones de personas (más del 10 % de la población mundial), provoca 2,4 millones de muertes al año y es actualmente la 11na causa de muerte global.3
La FID en el año 2021 el comportamiento de la DM en adultos entre los 20 y 79 años, fue de 537 millones. Se pronostica que estos datos trasciendas a los 643 millones para el año 2030. Como complemento, regularmente existe un atraso de 4 a 7 años entre el inicio de la enfermedad y su diagnóstico.4
La ERC constituye una agravante y costosa enfermedad para el sistema de salud pública a nivel mundial. La detección y seguimiento oportuno de los factores desencadenantes de la enfermedad y de los factores de progresión debe ser una prioridad en cada sistema de salud. Establecer protocolos y estrategias de trabajo para el seguimiento de la patología es la garantía de poder frenar su progresión y prevenir las complicaciones de la misma.5
La ERC imputable a la DM, o enfermedad renal diabética (ERD), se presenta en el 20 % - 40 % de los pacientes con diabetes con 15 años de evolución. En México, la ERD es la principal causa de terapia sustitutiva de la función renal de alrededor del 50% de los pacientes hoy en sus programas. En los últimos tiempos se han dedicado estudios para definir el seguimiento y estudio de las causas que influyen en la incidencia de la enfermedad. Entre ellas está al incremento de la obesidad, en niños como en adultos, el sedentarismo y la HTA, así como al aumento de la esperanza de vida.6
En Cuba la ERC ha emergido como una problemática para el sistema de salud, las investigaciones epidemiológicas han demostrado que la prevalencia esperada de la ERC es de 1 millón 800 mil 360 pacientes, de ellos, superados con insuficiencia renal crónica 210 mil 360 y con insuficiencia renal terminal 3 mil 360 pacientes. La ERC en cualquiera de los estadios evolutivos se agrupa alrededor de los 3000 enfermos por millón de habitantes cada año; en este sentido, se ha calculado que aproximadamente 120 de ellos progresan a la etapa final de la misma y requieren de tratamientos dialíticos para sobrevivir o esperar un trasplante renal.7
El informe estadístico anual del Ministerio de Salud Pública de Cuba, demuestra que la ERC es la sexta causa de fallecimiento. Se registra que 850 millones de personas en el mundo padecen enfermedad renal de cualquiera de sus etiologías (más del 10% de la población mundial).8
La ERCs causa al menos 2,4 millones de fallecidos al año, mientras que el daño renal agudo, perjudica a más de 13 millones de personas a nivel internacional.9
Es objetivo de esta investigación describir los factores asociados en la progresión de la enfermedad renal crónica en pacientes diabéticos con mal control metabólico.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, de cohorte prospectivo en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez, en el periodo octubre 2021 a enero 2023.El universo de estudio se conformó por 175 pacientes diabéticos tipo 2 con mal control metabólico atendidos en la consulta de enfermedad renal del citado hospital.
Luego, entre los que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio, se seleccionó una muestra de 74 pacientes (n=74), cuyo tamaño se conformó según:
Criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos con edad biológica igual o mayor de 19 años, control deficiente de la DM.
Control glucémico: (cuando cumpla con los criterios): glucosa en ayunas 4,20-6,11 mmol/L; glucosa pospandrial <10 mmol/L; hemoglobina glucosilada <6,5 %
Presión arterial: ≤130/80 mmHg.
Lípidos: colesterol de 3,87-5,22 mmol/L; triglicéridos 0,68-1,88 mmol/L
Criterios de exclusión: pacientes gestantes o puérperas, pacientes con enfermedad renal crónica de otra etiología.
Se analizaron las variables: edad, sexo, comorbilidad y estadios de enfermedad renal crónica.
Comorbilidad (enfermedades asociadas a la ERC presentes en el paciente. La información fue reevaluada por los autores apoyados por especialistas afines al problema de salud para su certificación diagnóstica: cardiopatía isquémica, hipertensión arterial sistémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, obesidad, dislipidemia, arteriopatía periférica, enfermedad renal crónica),
Estadios de enfermedad renal crónica:
Grado 1: Filtrado glomerular normal o alto (>90 mL/min).
Grado 2: Filtrado glomerular levemente disminuido (60-89 mL/min).
Grado 3 a: Filtrado glomerular con descenso leve o moderado (45-59 mL/min).
Grado 3 b: Filtrado glomerular con descenso moderado o grave (30-44 mL/min).
Grado 4: Filtrado glomerular con descenso grave (15-29 mL/min).
Grado 5: Fallo renal (FG <15 mL/min).
Para describir las variables en estudio en relación al antecedente patológico personal de DM tipo 2 y al diagnóstico de ERC se realizaron tablas de distribución de frecuencias donde se describen los resultados en números absolutos y porcentajes.
En todos los casos se pidió el consentimiento informado de los pacientes para participar. La investigación que se presenta se realizó bajo los principios de la Declaración de Helsinki para la investigación en humanos. El protocolo de esta investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación y por el Consejo Científico del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr Miguel Enríquez, de La Habana, Cuba.
Resultados
En el grupo de pacientes estudiados la edad media fue 41 años, solo el 4,0 % de los pacientes presentaron edades superiores a los 70 años. Predominó el sexo femenino (65,3 %). (Tabla 1).
La obesidad como factor de riesgo sigue siendo factor a considerar, aunque no marcó pauta en la progresión de la enfermedad, con el 82,4 % del total de los pacientes (Tabla 2). La hipertensión arterial sistólica elevada representó el 57,7 % de los pacientes con progresión de la enfermedad.
En la tabla 3 se aprecia que7 pacientes mantuvieron descontrol de la glucemia. En 3 de ellos la hemoglobina glicosilada no pudo ser controlada al año y, en 2, empeoraron con relación al año anterior. La totalidad de los pacientes con descontrol presentó progresión de la enfermedad renal crónica. El control de la glucemia y el control de la hemoglobina glicosilada resultaron ser factores protectores del daño renal (0,2 [0,2 RR 0,4] y 0,3 [0,2 RR 0,4]), de forma respectiva.
Tabla 3 Variables relacionadas con la DM según progresión de la enfermedad renal crónica
CA: control a los dos años; HO+I: hipoglucemiantes orales + insulina;
TEDM: tiempo de evolución de la diabetes mellitus en años; †media ± DE
Teniendo en cuenta las comorbilidades registradas de cada paciente la cardiopatía isquémica fue la enfermedad que con mayor frecuencia se asoció al daño renal, seguida de la insuficiencia cardíaca, resultados que se muestran en la tabla 4. Las afectaciones cardíacas sumaron el 70,2 % de las comorbilidades. La enfermedad vascular periférica tuvo también una presencia elevada, que junto con las entidades cardíacas hacen que las enfermedades cardiovasculares sumen el 90,5 % del total de casos.
Tabla 4 Comorbilidad según progresión de la enfermedad renal crónica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ER: enfermedad renal;
EVP: enfermedad vascular periférica; IC: índice de comorbilidad
Solo el 4 % de los pacientes se encontraba necesitando tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis) en el momento del diagnóstico positivo, por lo que no se evaluaron en la progresión (Tabla 5).
Discusión
Como bien se ha estudiado y se ha dejado plasmado en cada literatura consultada, es la DM la principal causa de enfermedad renal crónica terminal. En un metaanálisis realizado en individuos chinos con DM tipo 2, para evaluar la disminución de la función renal a largo plazo y resaltar la progresión de la enfermedad renal diabética; con un total 1,7 millones de pacientes con ERC de múltiples etiologías y llegaron al estadio terminal de la insuficiencia renal se registró el 52 % tuvo un cambio del 30 % y el 16 % tuvo un cambio del 57 % en la tasa de FG durante dos años.
En otra cohorte prospectiva del mismo estudio pacientes blancos con DM tipo 2, el 15,6 % experimentó una rápida disminución FG, definida como >4 % por año durante un período de seguimiento de 10 años.10 El autor no registra en el estudio la raza del paciente estudiado, pero sí vale destacar que en el mismo demostró que parte de los pacientes estudiados tuvieron regresión de la enfermedad.
Penno G, et al.11demuestra que el riesgo cardiovascular fue peor en terciles (T), T2 y T3. Se relacionaron de forma independiente con la microalbuminuria y macroalbuminuria. Registra, además, la relación más llamativa fue en varones y en los individuos más jóvenes y se observó en aquellos sin enfermedad cardiovascular previa, aunque la interacción fue significativa solo para la edad.
Por su parte, al utilizar marcadores clínicos para evaluar la progresión de la ERD, Cordero P, et al.12demostraron que la función renal reducida puede ocurrir en ausencia de micro o macro albuminuria. Otros predictores incluyeron sexo (masculino), tabaquismo, hipertensión, nivel de hemoglobina glicosilada, dislipidemia y neuropatía sensorial. El mayor uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina en los grupos 3 y 4 reflejó la gravedad de la enfermedad y el tratamiento adecuado y argumentó en contra del no uso de agentes reno protector para contribuir a las diferencias en las trayectorias del FG.
El estudio no coincide con el anteriormente expuesto con respecto a la relación del sexo y progresión de la enfermedad. Hay que señalar que ambos estudios reflejan el uso de inhibidores de la enzima conversora de angiogentsina (IECA) como nefroprotectores en los primeros estadios de la enfermedad renal.
Hernández F, et al.13 en su estudio registra, la media de edad en los individuos fue de 57,50 ± 18,49 años, no coincide con nuestro estudio donde la población enferma era más joven. Predominó el sexo femenino, coincidiendo los datos informados por el autor en su estudio. Este estudio coincide con el del autor donde existió una muestra donde predominaban los pacientes con sobrepeso, con un IMC de 27,07 ± 4,91 kg/m2. Con respecto a la presión arterial, 34 (17,9 %) con enfermedad renal crónica presentaron presión arterial controlada y 23 (31,5 %) con enfermedad renal crónica y presión arterial descontrolada; con una p = 0,02. Confiriendo además dato de interés para nuestro estudio donde la hipertensión mal controlada sigue siendo un punto de mira para el daño terminar de la enfermedad renal diabética.
Al comparar el estudio con los resultados obtenidos por Fuentes GAE y colaboradores donde presenta el estadio de enfermedad renal de los pacientes estudiados estimando con respecto al grado de FG fueron: estadio 1 con 39,5 % (IC 95 %, 34,2-45,6), estadio 2 con 38,8 % (IC 95 %, 32,7-44,5). No coincide con el estudio pues el mayor porciento dispensarizado estuvo en el estadio 2 y 3a respectivamente. Cuando analizan las características socio-demográficas y los laboratorios por presencia o ausencia de enfermedad renal crónica, se obtiene los siguientes resultados: proteinuria con ERC: 26 (60,5 0 %), con valores muy similares al comparar ambos estudios.14
La progresión a estadio terminal en ERC tiene mayor frecuencia en pacientes con albuminuria. Es esperada una relación entre los niveles de creatinina sérica y urea elevados con una menor tasa de filtrado glomerular. Seguirá siendo el control metabólico el pilar primordial para evitar la progresión de la enfermedad renal.
El estudio no coincidió con el publicado por Arana-Calderón CA y colaboradores donde el mayor por ciento de los pacientes estudiados era de sexo masculino (51,83 %). Así mismo se encontró que el 66.51 % tuvieron una edad mayor o igual a 60 años, no siendo así en nuestro estudio.15
Al revisar la literatura encontramos un estudio en pacientes ERC, la descompensación de la hipertensión en estrecha relación con el aumento del IMC, el 54 % de los pacientes con patología renal presentaban valores de IMC mayor de 25, y 27 %, valores entre 24 y 25 de IMC; siendo un factor de riesgo modificable tanto para el desarrollo de la enfermedad renal crónica como para su progresión.16,17
Además, el IMC <25 se ha aludido como un factor preservador de la enfermedad renal, posiblemente por la relación entre la obesidad y el daño renal por la acumulación del tejido adiposo, en los diferentes órganos, lo que provoca compresión del riñón, con el consecuente aumento de la presión intrarrenal.18
Se ha estudiado y protocolizado las conducta a seguir para cada paciente con ERC, su diagnóstico precoz y seguimiento adecuado de los factores de progresión son necesarios para evitar los efectos adversos asociados a la misma, incluido el daño cardiovascular, la insuficiencia renal terminal y la muerte.19
Al investigar sobre indicadores antropométricos y su relación con el descontrol de la diabetes en pacientes con enfermedad renal existe el hallazgo de identificar la prevalencia del 17 % de pacientes con excreción de albúmina en orina alterada (12 % microalbuminuria y 5 % macroalbuminuria), así como una tasa de filtrado glomerular < 60 mL/min en un 6,6 % de la población estudiada. En el estudio se identificó que la alteración en la excreción de albúmina en orina estaba asociada a factores de riesgo modificables como son la circunferencia de cintura y porcentaje de grasa, así como mayor nivel de hemoglobina glicosilada.20
Conclusiones
La enfermedad renal diabética suele progresar más en mujeres y en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovasculares. Además, se asocia de forma significativa con el inadecuado control glucémico. Esto indica que el daño de la función renal depende en gran medida del control metabólico. El control de los factores de riesgo, en específico de la DM, es la estrategia más efectiva para evitar la progresión de la enfermedad renal.
