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Introducción
El dolor es el principal síntoma referido en los servicios de ortodoncia después de la colocación y/o activación de los aparatos ortodóncicos; constituye una experiencia emocional incómoda que conduce al abandono de esta terapéutica en un elevado porcentaje de pacientes.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente, potencial o descrita en términos de la misma".1
Después de la aplicación de fuerzas o la colocación de aparatología ortodóncica, se produce un periodo de dolor relacionado con la actividad inflamatoria causada por la presión del ligamento periodontal, lo que puede durar de 2 a 4 días, en dependencia del tipo de fuerza y la reacción al estímulo doloroso de cada individuo. El estímulo mecánico generado en las primeras horas luego de aplicada una fuerza ortodóncica, aumenta los niveles de prostaglandinas e interleucina 1B, lo cual se relaciona con el dolor.2,3,4
Para lograr la analgesia durante el tratamiento ortodóntico se recurre a la prescripción de paracetamol, pues este medicamento actúa en el sistema nervioso central sin interferir en los agentes presentes en la inflamación periodontal; sin embargo, en algunos estudios se concluye que el resultado analgésico obtenido con el paracetamol solo se mantiene por 36 horas luego de colocados los separadores molares. Además, el consumo de fármacos conlleva efectos sistémicos secundarios.2,5,6
Otro método utilizado en el campo de la ortodoncia para la reducción del dolor es el láser de baja potencia (LBP), que presenta muchos beneficios no solo por sus efectos analgésico, antiinflamatorio y de biomodulación, sino también por sus características no invasivas y su facilidad de uso. El LBP se ha empleado en gran medida para promover otros resultados terapéuticos y bioestimulantes, como la angiogénesis y la mitogénesis, por citar algunos, debido a sus numerosos efectos celulares demostrados en trabajos in vitro.7,8,9,10
El láser convierte la energía eléctrica en lumínica que emite fotones; esta acción fotoquímica desencadena reacciones bioquímicas, bioenergéticas y bioeléctricas a nivel celular, lo que reduce el dolor en el organismo.2
Dicho método demostró ser eficaz en ortodoncia, ya sea porque proporciona fotobiomodulación, que acelera el movimiento dental ortodóntico, o por sus acciones analgésicas y antiinflamatorias. Al respecto, “fotobiomodulación” es el término usado para describir los cambios físico-químicos en mecanismos moleculares y las respuestas celulares ante una radiación de luz de baja potencia. Los beneficios del LBP son numerosos y hoy día los científicos se han volcado en la búsqueda de nuevas evidencias que respalden nuevas dosis y protocolos en favor de los pacientes.4,6,11
La aplicación del láser en estomatología ha ido en auge conforme se incrementan las evidencias de sus ventajas. Asimismo, esta modalidad se puede utilizar para reducir el dolor tras ejercer fuerzas ortodóncicas, lo cual motivó a realizar este estudio en pacientes que reciben tratamiento de ortodoncia.
Métodos
Se efectuó una investigación cuasiexperimental de intervención terapéutica en el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, de enero a diciembre del 2020, con vistas a evaluar la efectividad del láser de baja potencia en el alivio del dolor de pacientes con tratamiento ortodóncico.
La población estuvo conformada por todos los pacientes tratados en el Servicio de Ortodoncia, de los cuales se seleccionó una muestra no probabilística intencional de aquellos que requerían distalización de los caninos superiores -luego de extraídos los primeros premolares de esa arcada-, quienes fueron asignados aleatoriamente (según tabla de números aleatorios) a los grupos de estudio.
Se determinó como criterio diagnóstico la presencia de maloclusiones, definidas como aquellas irregularidades de las partes blandas, los maxilares, los dientes y las articulaciones temporomandibulares, que necesariamente alteran la relación recíproca normal de las piezas dentarias cuando se ponen en máximo contacto.
Como criterios de inclusión figuraron la participación voluntaria, expresada a través de la firma del consentimiento informado por parte del paciente o de su representante legal en caso de que fuera menor de edad; las edades de 11-26 años; los pacientes cuyos caninos recibirían fuerza ortodóncica por primera vez y los que no presentaron ni dolor ni complicaciones luego de las extracciones. Fueron excluidos aquellos que padecían enfermedades crónicas, marcapasos, desfibriladores automáticos y dispositivos eléctricos internos.
Asimismo, se establecieron los siguientes criterios de salida: abandono voluntario, ausencia a más de una consulta y aparición de algún tipo de reacción adversa, como mareos y cefalea marcados, que impedían reincorporarse a la vida social luego de las sesiones.
Esquema terapéutico general y por grupo
A todos los pacientes se les colocó aparatología fija superior empleando la técnica del arco recto. Se les cementaron bandas en los primeros y segundos molares superiores, a las que se soldaron tubos dobles por el espacio vestibular. A los cinco días de realizadas las extracciones de los primeros premolares superiores, se cementaron los apliques ortodóncicos en los incisivos, caninos y segundos premolares superiores, del tipo mini low profile 0,022” de la marca comercial RMO con el adhesivo fotocurable Transbond XT; se les colocó retroligadura con alambre 0.012” de Cr-Ni de la marca Morelli, desde los segundos molares hasta los segundos premolares, para obtener unidad de anclaje; así como arco superior de acero inoxidable 0,017”X0,025” de la marca comercial RMO y cadena elastomérica Super Elasto-Force de la marca comercial Dentaurum, desde el gancho del primer molar hasta el aplique del canino. La fuerza aplicada por primera vez tuvo una intensidad de 150 gramos y fue medida con un dinamómetro de esfera calibrado Correx® de la marca Dentaurum.
Luego de conformar aleatoriamente los grupos (C y E), sus integrantes recibieron terapia analgésica de la siguiente manera:
Grupo de control (C): Se le indicó tratamiento convencional a base de paracetamol (tabletas de 500 mg) por vía oral durante las primeras 72 horas a partir de instalada la aparatología, con dosificaciones de media tableta (250 mg) para niños de 11 y 12 años y 1 tableta (500 mg) en niños de 13 y más años y adultos, cada 6 horas respectivamente.
Grupo de estudio (E): Se le aplicó LBP rojo de 20,5 Nm de longitud de onda con diodo de arseniuro de galio y aluminio, generado por un equipo FISSER-21, en 3 sesiones: el día de instalada la aparatología y los dos días siguientes, con un parámetro analgésico de 0,2 J y una potencia máxima de 10 mw. La administración fue de tipo puntual local con la fibra óptica en la zona de la papila interdentaria por las caras mesial y distal de los dientes de interés, así como en el periápice.
Las variables analizadas fueron edad, sexo, intensidad del dolor y efectividad de la terapéutica analgésica. La intensidad del dolor fue evaluada mediante la escala subjetiva cuantitativa de McGill de 5 valores: 1. no dolor, 2. dolor leve, casi imperceptible, que no necesita tratamiento para su alivio; 3. dolor moderado, soportable que puede no necesitar tratamiento para su alivio; 4. dolor intenso, necesita tratamiento para su alivio; 5. dolor insoportable, persiste después de la terapéutica. Por otro lado, la analgésica se indicó como efectiva cuando 70 % o más de los pacientes refirieron disminución o remisión del dolor luego de tres sesiones (a las 72 horas) y como no efectiva cuando esto sucedió en menos de 70 %.
La información obtenida fue procesada mediante el sistema estadístico SPSS-11.5.1 con el uso del porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas. Los resultados se presentaron en tablas de doble entrada y se validaron a través de la prueba de la T de Student para muestras independientes, con 95 % de confiabilidad, donde se plantearon como hipótesis estadísticas, según Levene: Ho si no existía diferencia significativa entre los grupos con tratamiento (p≥0,05) y H1 si existía diferencia significativa entre ambos grupos (p≤0,05).
Resultados
En la serie predominaron el grupo etario de 11-14 años, con 56,6 %, y el sexo femenino, con 60,0 %; este último se encontraba distribuido de forma equitativa con 9 integrantes en cada grupo (tabla 1).
Al analizar la evolución del dolor en función del tiempo (tabla 2), a las 24 horas se obtuvo que 60,0 % de los pacientes que recibieron paracetamol refirió dolor intenso, mientras que solo 20,0 % de los tratados con láser dijo sentir dolor en esa escala, para una diferencia significativa (p˂0,05). A las 48 horas aún persistía el síntoma de forma intensa en 20,0 % del grupo de control, en tanto en el de estudio todos sentían dolor moderado o leve o no lo presentaban, lo cual resultó significativo (p˂0,05). Pasadas 72 horas había remitido el dolor en todos los pacientes tratados con láser, pero no sucedió así en los que consumieron paracetamol, pues solo 6,6 % no lo padecía, de modo que existieron diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,00).
Tabla 2 Evolución del dolor según horas de tratamiento
*Porcentaje calculado sobre la base del total en el grupo E
**Porcentaje calculado sobre la base del total en el grupo C
El análisis de los estadígrafos de ambos grupos reveló cambios significativos a las 24 y las 48 horas (tabla 3), pues la variación de las medias y la desviación estándar fueron notables, con p˂0,05. A las 72 horas se observó una variación más significativa en los grupos (p꞊0,00), tanto en la media como en su desviación.
La tabla 4 muestra que el LBP fue efectivo, pues, luego de recibir tres sesiones terapéuticas, los pacientes no sentían dolor alguno o lo presentaban de forma leve, para una significación estadística (p=0,00); mientras que solo 13,3 % de los que ingirieron paracetamol quedaron en las dos escalas de dolor anteriormente mencionadas.
Discusión
Numerosos investigadores8-11 concuerdan en que la activación de los aparatos ortodóncicos genera dolor que puede ser aliviado con el uso del láser de baja potencia.
En cuanto a la duración del efecto analgésico, los resultados de este estudio concordaron con los de Guram et al,12 quienes afirman que el dolor por la mecánica de retracción canina bilateral, tras la extracción de los primeros premolares superiores e inferiores, disminuyó con el LBP, aunque debe destacarse que estos autores obtuvieron resultados significativos a partir del segundo día, dado que no contaban con ninguna terapéutica en el grupo de control.
Por su parte, Khatami y Sobouti13 afirman que con una dosis única de energía en el diente de 1,8 J se puede disminuir significativamente la percepción de dolor; dosis muy superior a la aplicada en la actual serie.
Los resultados de la presente investigación además se correspondieron con los de Obando Romero y Gómez Miranda,14 los cuales señalan que sí existe una diferencia estadísticamente significativa con la concerniente influencia del láser de baja potencia para disminuir la percepción del dolor en la distalización de los caninos.
En ese orden de ideas, la disminución de ese dolor, clasificado como somático superficial, se debe a que el láser actúa en la célula provocando una reducción de las prostaglandinas E2 y la interleucina-1ß por la estimulación de la proliferación celular de la reacción fotoactiva, así como la activación de citocinas RANKL en el lado de la compresión del ligamento, lo que induce la diferenciación de osteoclastos a osteoblastos y OPG23-26 en el lado de la tensión.15,16
Otros autores, como Won Tae et al17 y Doshi-Mehta y Bhad-Patil,18 se suman a este criterio al plantear que el láser es beneficioso, puesto que las puntuaciones de dolor en sus respectivos grupos de estudio fueron significativamente más bajas que en los grupos de control. Igualmente, Qamruddin et al19 refieren una reducción significativa del dolor luego de los dos primeros días de terapia con el LBP.
Finalmente, el láser de baja potencia resultó ser efectivo como alternativa terapéutica para paliar o remitir la intensidad del dolor en pacientes con aparatología ortodóncica. Luego de tres sesiones se demostró su superioridad sobre el tratamiento convencional con analgésicos. Por ello, se recomienda efectuar estudios similares en otras clínicas estomatológicas del país con el fin de validar la utilidad de este método a tal efecto.
