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Introducción
El proceso salud-enfermedad y las condiciones de vida se interrelacionan de una forma cambiante, transformándose y complementándose, mejorando o empeorando en sus diferentes momentos, según el grado y la velocidad de las fases de reproducción, así como del grado de profundidad y alcance de las acciones de salud y bienestar que se desarrollen en el interior de las comunidades. Estas realidades demuestran que las condiciones de vida pueden ser consideradas expresión directa de las desigualdades sanitarias de la sociedad y, en consecuencia, se asocian a perfiles diferenciales del proceso salud-enfermedad, lo cual genera inequidades y brechas, necesarias de ser identificadas y solventadas.1
La crisis económica y social que vivió Cuba a principios de los años 90 del siglo pasado, la cual se extendió por más de una década como consecuencia de la desintegración de la extinta Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas y el recrudecimiento del genocida bloqueo económico, comercial y financiero impuesto por los EE. UU. desde 1962 al país, provocó que los niveles de ingreso económico cayeran a su mínimo histórico, afectando considerablemente los bienes y los servicios en toda la nación. Toda esta realidad impactó negativamente los grupos más vulnerables; en particular, aumentó la mortalidad en los infantes menores de un año, uno de los fenómenos más lamentable que enfrentó el país.
El incremento diferencial de la mortalidad infantil en las disímiles condiciones de vida que fueron instaurándose en Cuba ante esta situación socio-histórica extrema fue estudiado en varios asentamientos poblacionales de la ciudad de Santiago de Cuba. Dicha investigación, supervisada por la entonces Facultad de Salud Pública de La Habana y el Departamento de Maestría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba1, permitió identificar -a través de diferentes metodologías de estratificación epidemiológica- asentamientos poblacionales con diversas condiciones de vida al interior de la ciudad y reconocer riesgos de mortalidad infantil diferenciales, según dichas condiciones de vida, sobre la base metodológica multidimensional propuestas por el Dr. Pedro Luis Castellanos.2
Cabe señalar que el análisis de diferenciales de salud según condiciones de vida requiere de un tratamiento muy singular en Cuba. Esto se debe a que la estratificación de la población cubana en relación con sus condiciones de vida, según variables como el poder adquisitivo familiar, el nivel de instrucción de los miembros de la familia, el porcentaje de desempleo y otras categorías financieras no es viable, al no tener poder discriminatorio para la elaboración de indicadores en el contexto nacional, pues las transformaciones sustantivas y robustas llevadas cabo por el gobierno revolucionario han mediatizado las desigualdades injustas entre los diferentes estamentos sociales que conforman la sociedad actual de este país.
Sobre la base de todo lo expuesto anteriormente, el presente informe de investigación pretende dar continuidad al conocimiento y la socialización de los resultados del estudio de las condiciones de vida y su impacto en los diferenciales de la mortalidad infantil en asentamientos poblacionales de dicha ciudad, temática que ya fue reseñada en un artículo anterior (municipio habanero de La Lisa)3; lo que posibilitó recopilar información valiosa sobre esta etapa histórica, política y socioeconómicamente compleja de la Revolución cubana y de la salud pública revolucionaria; por lo que los resultados que se presentan pretenden caracterizar las desigualdades de la mortalidad infantil, según condiciones diferenciales de vida, en dos distritos poblacionales de Santiago de Cuba, entre los años 1995-1997.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional y descriptivo, del tipo ecológico exploratorio, en el municipio de Santiago de Cuba, en el trienio 1995-1997. Las unidades de análisis estuvieron constituidas por las seis áreas de salud enmarcadas en dos distritos de la ciudad: José Martí y Abel Santamaría. Las condiciones de vida de las seis áreas se estudiaron sobre la base de la operacionalización metodológica propuesta por el Dr. Pedro Luis Castellanos.2
Las variables seleccionadas en cada dimensión fueron las siguientes:
Dimensión de los procesos ecológicos:
Presencia de cuarterías y ciudadelas en la comunidad
Presencia de hacinamiento en las viviendas
Microvertederos en la comunidad
Insuficiencia en el abasto de agua suministrada a los habitantes
Presencia de fosas maura y fecalismo al aire libre
Crianza de animales en el interior de las viviendas
Polución ambiental asociada a industrias con emanaciones
Dimensión de los procesos biológicos:
Presencia de embarazadas con alto riesgo obstétrico
Presencia de embarazadas adolescentes (menores de 20 años)
Población con 60 y más años de edad
Niños desnutridos en la comunidad
Presencia de minusválidos y discapacitados mentales
Dimensión de los procesos económicos:
Insuficiente número de unidades de bienes y servicios enclavados en la comunidad
Población atendida por la oficina de Asistencia social (personas sin amparo filial)
Población con sueldo mínimo de 100 pesos cubanos
Población en edad laboral desocupada
Población femenina con nivel de instrucción primario o secundario
Población femenina sin vínculo laboral estable
Dimensión de la conciencia y la conducta:
Deserción escolar y laboral en la comunidad
Presencia de madres solteras en la población
Nivel de tabaquismo y alcoholismo en la población
Potencial delictivo en la comunidad (hurto, lesiones, infligidas)
Reyertas tumultuarias
Juegos prohibidos
Para la estratificación de los territorios se conformó una comisión de expertos, constituida por profesionales e investigadores de la salud, funcionarios de las organizaciones de masas y del Poder Popular y líderes formales e informales de la comunidad. Los expertos, a través de un consenso, otorgaron puntajes a criterios básicamente subjetivos que, a juicio de los participantes en este proceso, identificaban a las dimensiones de las condiciones de vida. También mediante consenso, se otorgó puntuación desde 1 hasta 3, sobre la base de la siguiente escala de clasificación: presencia del criterio con intensidad mínima en la comunidad (1); presencia del criterio con intensidad moderada en la comunidad (2); presencia del criterio con intensidad máxima en la comunidad (3). Posteriormente, se sumaron los valores obtenidos (para cada variable y en cada dimensión) para las áreas de salud y se construyó una escala de tres intervalos de clase, donde el límite inferior del primer intervalo fue el valor mínimo y el límite superior del último fue el máximo. Las áreas de salud que clasificaron en el primer intervalo de la escala recibieron una puntuación de 1, en el segundo 2 puntos y en el tercero 3 puntos.
La escala final permitió clasificar a las diferentes áreas de salud de la siguiente manera: con condiciones de vida favorables (4-6 puntos); condiciones de vida menos desfavorables (7-9 puntos); condiciones de vida más desfavorables (10-12 puntos).
La información referente a las condiciones higiénico-epidemiológicas de los distritos se obtuvo de la Dirección Municipal de Higiene y Epidemiología, de la Dirección Municipal de Servicios Comunales y de la Oficina Municipal del Ministerio de Trabajo y Asistencia Social. El Departamento de Estadísticas de la Dirección Municipal de Salud ofreció la información para las variables de recursos humanos, así como lo referente a todas las variables de la dimensión de los procesos biológicos. La información sobre los fallecimientos se recopiló a partir de la base de datos de mortalidad de la Dirección Provincial de Salud de Santiago de Cuba. Para el procesamiento de toda la información fue utilizado el programa estadístico informático SPSS/PC, del sistema operativo MS-DOS. El riesgo de mortalidad infantil se computó mediante el cálculo de tasas centrales (promedio de defunciones en los tres años de estudio, divido entre los nacidos vivos del año central del trienio).
Resultados
La clasificación de las áreas según condiciones de vida se observa en la tabla 1. Los mayores puntajes ponderados se computaron para las áreas de salud Julián Grimau y Frank País, con 11 puntos, seguido del área Armando García, con 10 puntos. Las ponderaciones más bajas las obtuvieron los centros asistenciales 30 de Noviembre, José Martí y Josué País, 8 puntos la primera y 9 para las dos restantes, respectivamente.
En base a los resultados anteriores, sustentados en la escala de clasificación final diseñada, fue posible identificar dos asentamientos poblacionales según condiciones de vida: el asentamiento poblacional con condiciones de vida menos desfavorables, conformado por las áreas de salud 30 de Noviembre, Josué País y José Martí; y el asentamiento con condiciones de vida más desfavorables, que quedó estructurado por las áreas de salud Julián Grimau, Frank País y Armando García, en ese orden.
El asentamiento con condiciones menos favorables exhibió una tasa de mortalidad infantil (TMI) de 7,1 fallecidos por 1000 nacidos vivos (NV); mientras que el asentamiento más desfavorable registró 11 defunciones de menores de un año (8,7 defunciones por 1000 NV), con incremento del riesgo de 18,3 % (tabla 2). Se precisaron riesgos superiores de muerte para ambos componentes de la mortalidad infantil (MI) en el asentamiento con condiciones de vida más desfavorables, con una tasa de mortalidad neonatal de 6,3 fallecidos por 1000 NV frente a 4,7 defunciones por 1000 NV en el de condiciones menos desfavorables. En el componente posneonatal, el riesgo fue de 2,4 defunciones por 1000 NV, en contraposición con 2,3 defunciones por 1000 NV en el asentamiento menos desfavorable.
La MI según causa clínica de muerte (tabla 3) estimó mayor riesgo para el rubro de las asfixias, anoxia e hipoxias (3,1 fallecidos por 1000 NV), en el asentamiento con condiciones de vida más desfavorables; el peso porcentual menor lo exhibieron las categorías de las malformaciones congénitas y la sepsis, en ese orden, que en ambos asentamientos registraron tasas similares de 2,4 y 1,6 defunciones por 1000 NV, respectivamente.
El asentamiento con condiciones de vida más desfavorables identificó riesgos superiores para las muertes reducibles por buena atención en el parto y las reducibles por diagnóstico y tratamiento precoz, con tasas de 3,1 y 2,4 defunciones por 1000 NV, respectivamente. Las causas difícilmente evitables fueron prácticamente similares en ambos asentamientos (tabla 4).
Discusión
En la serie, los resultados que se presentan se corresponden con la realidad distintiva de cada una de las áreas de salud involucradas en el análisis y, en consecuencia, son esperados. Es conocido que el asentamiento que presenta el estado habitacional de su universo de viviendas en peor estado constructivo es el de condiciones de vida más desfavorables, por estar constituido por comunidades muy antiguas, con deterioro profundo de la habitabilidad de las viviendas y pobre urbanización de las nuevas que se han ido construyendo desde la década de los años 60 del siglo pasado; donde el porcentaje mayor de viviendas con mal estado constructivo se ubica en el área de salud Frank País. Es necesario reconocer que las puntuaciones asignadas por los expertos, relacionada con la presencia de cuarterías y ciudadelas en los asentamientos fue inferior para las áreas de salud José Martí (1 punto), Josué País y 30 de Noviembre, pertenecientes al asentamiento con condiciones de vida menos desfavorables.
La presencia de vectores transmisores de enfermedades y la crianza de animales domésticos en el interior de las viviendas fueron otras dos variables de la dimensión ecológica que presentaron puntuaciones elevadas para el asentamiento con condiciones de vida más desfavorables, lo que refuerza el panorama deletéreo de las condiciones higiénico-sanitarias que subsisten en estos enclaves poblacionales, en contraste con el otro asentamiento.
En el análisis comparativo entre ambos asentamientos para la dimensión económica se destaca, fundamentalmente, que en el asentamiento con condiciones de vida más desfavorables existió la preeminencia de la población en edad laboral desocupada y las mujeres jóvenes sin vínculo laboral estable (subempleo), así como la población atendida por la oficina de asistencia social. En lo referente a la dimensión de la conciencia y la conducta, también es evidente que el estado de las variables en el asentamiento más desfavorecido es marcadamente desventajoso al asentamiento de referencia (menos desfavorable), pues alcanza puntuaciones máximas para casi todos los indicadores analizados, lo que evidencia un deterioro significativo de los procesos relacionados con las interrelaciones de los grupos humanos que lo integran, en lo concerniente a las normas de convivencia, hábitos y estilos de vida, así como de las relaciones de los habitantes con sus congéneres.
La realidad antes descrita está en consonancia con el hecho de que en la década de los años 90 del siglo pasado las condiciones de vida de Cuba estaban afectadas por profundas dificultades económicas y sociales, determinadas, esencialmente, por dos factores: la desaparición de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas y el campo socialista -países con los cuales el país mantenía relaciones de intercambio comercial preferenciales, mediante mecanismos de integración inclusivos- y el recrudecimiento del injusto e inhumano bloqueo de los Estados Unidos a la Isla. A esta etapa del desarrollo socio-histórico de la nación se le hizo llamar periodo especial en tiempos de paz. La repercusión de los problemas económicos sobre las condiciones de vida de la población tuvo su expresión mayor en la drástica reducción del transporte público, los recortes programados de la energía eléctrica, la carencia sustancial de alimentos y los medicamentos, los materiales de la construcción, la caída del poder adquisitivo del peso cubano, etc. Estas circunstancias adversas impactaron negativamente en el estado de salud y bienestar de todos los cubanos. A pesar de estas carencias socioeconómicas profundas, la salud materno-infantil mantuvo indicadores satisfactorios, por la acción y la voluntad expresa de la gobernanza política, con la consecuente disminución progresiva de la MI, en específico; aunque sí se constataron fisuras diferenciales al interior de los asentamientos poblacionales, relacionadas con condiciones particulares de su existencia. El gobierno revolucionario, desde el punto de vista de la política social, mantuvo la canasta básica de alimentos subsidiados, acceso a la educación y atención médica gratuita universal, perfeccionado con el plan del Médico y la Enfermera de la familia; se brindó protección a los grupos vulnerables de la población (niños, ancianos, mujeres, enfermos y discapacitados), lo que contribuyó a amortiguar el impacto social de la situación desfavorable existente.
Todas las medidas tomadas por la dirigencia política del país para que la población cubana enfrentara, en la menor magnitud posible, este estado de privación de bienes y servicios, condicionó la homogenización de las condiciones de vida al interior de los diferentes estratos sociales y comunidades, lo que posibilitó que el análisis de los diferenciales de salud según las condiciones de vida se realizara a través de otras variables e indicadores, diferentes a los que comúnmente son utilizados por la mayoría de otros investigadores. A pesar de considerarse verosímil la clasificación que se presenta, sin embargo, se es de la opinión que resultó imperfecta la escala que posibilitó tal procedimiento metodológico; limitante que asumen los autores, al tener certeza de que pudo haber sido otro el resultado final de la estratificación territorial, de haberse realizado por los expertos el procedimiento de asignación de puntajes y clasificación de forma más refinada, sobre la base del entorno común que le es inherente a dos de las áreas de salud estudiadas: 30 de Noviembre y Armando García. En tal caso, la clasificación por condiciones de vida de los distritos hubiese podido concluir según las siguientes tres categorías, teniendo en consideración la uniformidad caracterológica que las particulariza, desde lo medio-ambiental, socio-histórico, urbanístico y cultural:
Condiciones de vida favorables: 30 de Noviembre y Armando García
Condiciones de vida menos desfavorables: José Martí y Josué País
Condiciones de vida desfavorables: Julián Grimau y Frank País
No obstante, se evidencian diferencias incuestionables en los dos asentamientos resultantes, pues el que presentó condiciones de vida menos desfavorables exhibe mejor estado constructivo de la vivienda, condiciones ambientales e higiénico-sanitarias menos adversas y estilos de vida y costumbres más depuradas, que el asentamiento con desmedro acentuado de sus condiciones existenciales. De igual forma, tal estado acrecentadamente desfavorable, identificado en las áreas de salud del distrito poblacional José Martí, condiciona el patrón de MI incrementado que presenta dicho enclave poblacional, en relación con el otro distrito.
Los referentes teóricos sobre la temática manifiestan concordancia con los resultados encontrados, en relación con la singular, compleja y dinámica asociación entre la MI y las condiciones de vida. En el ámbito nacional, resultan medulares las investigaciones que lleva a cabo la Escuela Nacional de Salud Pública sobre las condiciones de vida y su relación con perfiles diferenciales de morbilidad y mortalidad, bajo diferentes metodologías y estratificadores métricos. Destacan los trabajos de Pría Barros MC4 y García Milián AJ.5) Recientemente, Romero García LR,3 recupera hallazgos de una investigación realizada en esta misma institución académica, que ilustra los diferenciales de la MI en condiciones excepcionales de dificultades socioeconómicas en un municipio de La Habana.
En el espacio latinoamericano y caribeño, son loables los aportes investigativos sobre esta temática en las últimas dos décadas. Noboa Cruz H,6 expresa que la distribución de la MI y sus dos componentes (neonatal y posneonatal) en el mundo, en las Américas y en el Ecuador, resulta ser más elevada en poblaciones bajo regímenes de pobreza y pobreza extrema.
En un documento de la República del Perú,7 se señala la presencia de diferencias notorias y niveles de MI en el interior del país relativamente altos, que están relacionados con altos índices de pobreza. Este informe evidencia que la TMI en el área rural es 56,3 % mayor que en la urbana; en las mujeres sin ningún nivel educativo es 184 % mayor que en las que tienen educación universitaria; es 35,3 % mayor cuando la vivienda no tiene alumbrado eléctrico; 45,1 % mayor cuando el piso es de tierra; 49,4 % mayor cuando el servicio higiénico no tiene conexión a la red pública y 45,9 % mayor cuando no tiene agua de red pública. En este sentido, Bossio JC y sus colaboradores,8 plantean que 99 % de las muertes neonatales se producen en los países de medianos o bajos ingresos, especialmente en África y el sur de Asia.
Referente a las rubros clínicos de la MI, un documento colombiano9 ilustra que entre las causas fundamentales de MI se registran la prematuridad/inmaturidad con 3 defunciones por cada 1000 NV, seguida de la asfixia y causas relacionadas. Giraldo Marín IC et al,10 reconocen que la prematuridad fue preeminente en la cuarta parte de los fallecidos. Cantero Noguera CJ y sus colaboradores,11 encuentran que la afectación cardiaca fue la principal causa de muerte neonatal, seguida de afectación respiratoria y el síndrome genético.
En un estudio realizado en Minas Gerais, Brasil,12 se sostiene que cerca de 46,8 % de las muertes por causas reducibles en menores de 5 años ocurrieron en el periodo neonatal. Se observó que los municipios con altos índices de mortalidad infantil fueron los que presentaron menor índice de desarrollo humano.
Un informe de la provincia argentina de Misiones,13 declara que 73 % de la mortalidad neonatal en el año 2021 fue por causas reducibles, mientras que 75 % resultó ser reducible para el componente posneonatal, fundamentalmente en el parto (32 %) y reducible por prevención y tratamiento en 38 %. Otro informe colombiano14 evidencia que 84,3 % del total de las muertes perinatales y neonatales notificadas pudieron ser evitadas y que la pobreza continúa siendo el azote fundamental que las genera.
En el contexto de los países con elevado nivel de desarrollo socioeconómico también han sido expuestas las desigualdades en salud al interior de dichas sociedades. Resulta ejemplificante un informe irlandés15 que reconoce que las madres afrodescendientes experimentaron TMI significativamente más altas en el periodo analizado, siendo entre 1,5 y 2 veces superiores a las de las madres nacidas en Irlanda; resultado que evidencia inequidades importantes al interior de esta sociedad, realidad que graba la presencia de desigualdades monetarias y raciales injustas.
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible para el año 2030 hacen prevalecer la oportunidad y el derecho de los niños y las niñas al disfrute pleno de sus derechos, donde el derecho a la vida y al bienestar constituye la piedra angular de tales propósitos. Es la razón por la que se insta a las diferentes organizaciones internacionales, a los gobiernos y a las diferentes instituciones estatales y privadas a desplegar ingentes esfuerzos para seguir reduciendo los niveles de MI en las diferentes regiones del planeta, mediante la atención esmerada, multidisciplinaria y de calidad a la niñez, que asegure su sobrevida, seguridad y prosperidad.
A modo de conclusión, en la casuística se identifica un perfil diferencial de la mortalidad infantil, según las condiciones de vida al interior de los asentamientos poblacionales de los distritos urbanos José Martí y Abel Santamaría de Santiago de Cuba en el periodo de análisis, asociado, en lo fundamental, al deterioro higiénico-epidemiológico y medio-ambiental del asentamiento con condiciones de vida más desfavorables. Los riesgos distintivos de muerte infantil fueron a expensa del componente neonatal, con génesis en causas clínicas reducibles por buena atención en el parto y por diagnóstico y tratamiento temprano.
