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Introducción
El mundo enfrenta una transición demográfica caracterizada por el aumento de la población anciana (prolongamiento de la esperanza de vida); en consecuencia, existe un incremento gradual de la prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles, lo cual convierte la demanda de cuidados paliativos en un problema de salud pública.1,2
Respecto a la última observación, los cuidados paliativos corresponden a la atención activa e integral a pacientes de todas las edades que presentan un sufrimiento intenso debido a enfermedades graves; su objetivo consiste en mejorar la calidad de vida de estos, de sus familiares y cuidadores. Cabe señalar que se entiende por enfermedad grave a cualquier condición de salud que cause discapacidad o debilidad, o ambos, por un período prolongado o que lleve a la muerte.2,3
Ahora bien, dichos cuidados se centran en la prevención y el alivio del sufrimiento mediante la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento de síntomas físicos, psicológicos, sociales y espirituales, difíciles de controlar; al mismo tiempo disminuyen las reacciones adversas a medicamentos y el número de ingresos hospitalarios y mejoran la calidad de vida de pacientes y familiares.3,4
Sin embargo, en una población que envejece, la disponibilidad de especialistas en cuidados paliativos ha sido superada por la demanda, de manera que se ha requerido entrenar a médicos de la atención primaria o familiar, especialmente a los que laboran en áreas rurales o apartadas, donde el acceso a la medicina especializada es limitado.2-5
Resulta oportuno destacar que en los servicios sanitarios primarios se realiza gran parte de la atención a pacientes en estado terminal y en fase final de la vida, y el médico de la familia es el encargado de decidir los procederes necesarios.1,3,5
Además de las habilidades de comunicación y en el control del cuadro sintomático de pacientes aquejados principalmente por dolor crónico, desregulación del estado de ánimo, estreñimiento, náuseas y vómitos; el médico de la familia debe ser capaz de realizar correctamente el diagnóstico de la enfermedad en estado terminal y en fase final de la vida.3-6
Desarrollo
Enfermedad en estado terminal
Cualquier paciente puede recibir cuidados paliativos si presenta alguno de los siguientes criterios: 1) enfermedad grave o avanzada, 2) enfermedad crónica compleja que afecta negativamente la calidad de vida, 3) síntomas importantes o de difícil control y 4) enfermedad o síntomas estresantes para el paciente y/o el cuidador.4,5
No obstante, la identificación de personas en fase final de la vida se vuelve sombría y esto dificulta la implementación de programas de cuidados paliativos. En tal sentido, debido a la imperiosidad de detectar tempranamente a estos pacientes desde la atención primaria a fin de brindarles los cuidados oportunos o agilizar la transferencia a otros niveles asistenciales con disponibilidad para ello, se hace necesario promover el empleo regular de herramientas validadas que simplifiquen dicho proceso.1,4
Por esta razón, en el presente artículo se propone un algoritmo práctico y fácil de aplicar en el nivel primario, el que permitirá reconocer a la población con alguna enfermedad en etapa terminal o en fase final de la vida, con diferenciación en cuanto a la naturaleza neoplásica de la afección o no.4-7
El algoritmo inicia en la consulta médica (figura) cuando se sospecha la existencia de una enfermedad en etapa avanzada. Si se tratara de una entidad neoplásica, se sugiere el uso del índice de Karnofsky (IK), la escala de actividad según el ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), la escala funcional paliativa (PPS, por sus siglas del inglés Palliative Performance Scale) y el índice pronóstico paliativo (PPI, por sus siglas del inglés Palliative Prognostic Index); si fuera una afección no neoplásica, se propone aplicar la escala de necesidad paliativa (NECPAL) de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
Si la puntuación de las escalas indica que la fase es terminal, se recomienda la remisión a cuidados paliativos especializados (según la disponibilidad de recursos en estos); en caso de que no se pueda garantizar el acceso oportuno a las instituciones especializadas o que el paciente se encuentre en fase final de la vida, se considera apropiado implementar los cuidados paliativos primarios.
Fig Algoritmo práctico de indicación de cuidados paliativos en la atención primaria (creación de los autores)
Una vez que se identifique a una persona afectada en los servicios de atención primaria en salud, se gestionarán y coordinarán las intervenciones multidisciplinarias con fines paliativos.2,4,5 A tal efecto, el médico general (de la familia) implementará una estrategia multidimensional dirigida a optimizar la calidad de vida del paciente, los cuidadores y familiares, en la cual se podrán incluir las dimensiones física (terapia física) y nutricional (nutrición clínica), la red social de apoyo (trabajo social), el apoyo psicoemocional (psicología), el entrenamiento del cuidador y la garantía de continuidad de cuidados (enfermería).1,6,7
Fase de fin de la vida
La muerte, como tema cotidiano en los servicios de salud, es la fase final del ciclo de la vida humana; sin embargo, se aborda de manera reducida, lo que compromete el principio de integralidad.3,5
A diferencia del paciente con enfermedad en estado terminal, cuyo pronóstico de vida suele ser menor de 6 meses, en el paciente en fase final de la vida el pronóstico no supera 1 mes, por lo que debe recibir cuidados en un hospicio o, de no haber disponibilidad, cuidados paliativos primarios domiciliarios;5-7 aquí cobra especial importancia la atención integral genuina, humanizada y de calidad hasta el momento de la muerte, y se considera la decisión de eutanasia según la regulación legal en cada país.7-10
Educación médica en cuidados paliativos
Los sistemas sanitarios del orbe afrontan la problemática -ignorada por mucho tiempo- del paciente con necesidad de cuidados paliativos, lo que lleva a reflexionar sobre la preparación de los profesionales de la atención primaria de salud al respecto, especialmente de los que laboran en áreas rurales o alejadas, donde el acceso a la medicina especializada es limitado. Las evidencias actuales señalan la urgencia de crear programas de educación médica continua para estudiantes y profesionales en ejercicio, dirigidos a optimizar la calidad de vida de los pacientes en estado terminal o en fase final de la vida.4,5
Conclusiones
A pesar de que la mayoría de las necesidades al final de la vida pueden ser subsanadas mediante los cuidados paliativos primarios, muchos pacientes con enfermedades en estado terminal son diagnosticados muy tardíamente, lo que les impide beneficiarse de una atención de salud coordinada y planificada de manera individual. Ello produce, a largo plazo, impactos significativos en el sistema de salud, un mayor número de efectos secundarios de los medicamentos, un incremento de las hospitalizaciones y una peor calidad de vida para los pacientes y sus familiares.
Por ende, resulta apremiante el desafío de lograr implementar los cuidados paliativos en los servicios de atención primaria con vistas a controlar diversas condiciones asociadas al proceso de salud-enfermedad.
