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La infertilidad es un problema mundial de salud que se manifiesta en gran parte de la población de todos los países. Las causas responsables son múltiples, pero sin dudas, el factor tubo-peritoneal es la más preocupante, pues afecta del 25 al 35 % del total de las pacientes.1) La enfermedad inflamatoria pélvica es la etiología principal que provoca daño anatómico de esta estructura, y por tanto, compromete su funcionamiento.
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC) o perihepatitis, inflamación de la cápsula y el peritoneo hepático, es la expresión extrapélvica de una enfermedad inflamatoria pélvica. La sepsis de los genitales internos puede cursar sin síntomas y solo ser sospechado en el transcurso del estudio de la infertilidad.
La primera publicación documentada acerca de esta afectación se remonta a 1920, por Carlos Stajano, quien describió la semejanza a las «cuerdas de violín» entre la cápsula hepática y el peritoneo parietal de la pared abdominal anterior, aspectos que caracterizan la etapa crónica.2
En 1930, Curtis consideró a la neisseria gonorrhoeae como causa de esa formación,3) y más tarde, en 1934, Fitz-Hugh lo describió como resultado de una peritonitis gonocócica;4 a partir de ese momento este padecimiento quedó reconocido en la literatura médica como Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
Durante muchos años se consideró a la neisseria como el único agente causal; sin embargo, en la actualidad, está bien documentado señalar la chlamydia trachomatis como el germen más frecuente5) (aunque existen informes de otros agentes etiológicos.6,7
Los síntomas clínicos se presentan de diversas manifestaciones, que van desde dolores intensos en cuadrante superior derecho y simulación de verdaderos episodios colestásicos agudos, hasta pasar inadvertidos de manera asintomática.8
Uno de los objetivos de esta investigación es presentar un caso de hallazgo incidental de SFHC en etapa crónica, diagnosticado por la observación de adherencias en «cuerda de violín», entre la superficie hepática y la pared abdominal, en una paciente sometida a una videolaparoscopia contrastada, en el examen rutinario de la cavidad abdominal durante el estudio de su infertilidad secundaria.
Presentación del paciente
Mujer de 32 años de edad nulípara, gesta 1, partos 0, abortos 1 (provocado a los 18 años), sin antecedentes patológicos personales de valor a señalar. Es remitida, de la consulta de infertilidad por presentar dificultades para concebir desde hace 4 años, para realizarle una videolaparoscopia contrastada. Ni la ecografía ginecológica ni los análisis de rutina revelaron ningún dato de interés. Refiere haber tenido un test de clamidias positivo, hace más de 2 años, pero en el momento de realizar el proceder era negativo. Previo a este examen le fue practicada una histerosalpingografía donde se observó una obstrucción distal bilateral.
Durante el proceder, la realización del neumoperitoneo fue normal, sin complicaciones. El útero era de color rosado pálido, con áreas blanquecinas en toda su superficie y sugestiva de metritis (como se observa en la Figura 1). Ambas trompas estaban bloqueadas en sus extremos distales, fluctuantes y llenas de líquido. Se realizó una salpingostomía bilateral, y se evacuó el contenido de las trompas, lo que permitió pasar libremente el contraste por ambas tubas. Durante la exploración de la cavidad abdominal se observó gruesa banda de adherencia del lóbulo izquierdo del hígado al peritoneo de la pared abdominal (como se observa en la Figura 2).
En el postoperatorio, se le explicó a la paciente el hallazgo y se decidió indicar tratamiento a ella y a su pareja sexual, a base de metronidazol y doxiciclina por un período de 14 días.
Comentario
El SFHC es una rara complicación de un proceso pélvico infeccioso que ocurre entre el 12 y el 13,8 % de las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica,5 y aunque es más frecuente en mujeres, no es exclusivo de ellas. Su hallazgo en hombres ha sido publicado anteriormente.9
Se conoce poco sobre la patogénesis de este síndrome, aunque hay propuestas de diseminación por: contigüidad, vía hematógena o linfática y hasta por exagerada respuesta inmunológica a la clamidias. Algunas evidencias han demostrado que la etiología de la perihepatitis es debido a la propulsión de fluido peritoneal desde la pelvis hasta el diafragma con absorción preferencial en el lado derecho.5
El diagnóstico suele ser difícil, ya que los síntomas y los hallazgos físicos pueden simular otras enfermedades. Habitualmente se confunde con colecistitis aguda, especialmente en los casos en los que predomina el dolor en hipocondrio derecho sobre los síntomas pélvicos. Según la experiencia del autor, lo más frecuente es que curse asintomático y sea informado como un hallazgo fortuito durante la realización de la laparoscopia por otra intervención.
Este síndrome cursa con una fase aguda que se manifiesta con inflamación de la cápsula hepática, la superficie del diafragma y la pared abdominal; en la fase crónica se visualiza, a través de una laparoscopia o una laparotomía, la presencia de adherencias como «cuerdas de violín», que se localizan desde la superficie hepática hasta el peritoneo parietal (esto confirma el diagnóstico).7,10
El SFHC se puede clasificar según la cantidad y grosor de las adherencias que presenta, se considera leve cuando se presentan menos de cinco adherencias finas entre el lóbulo hepático derecho y la pared abdominal anterior, moderada, cuando hay más de cinco adherencias, y grave, si las adherencias están presentes en ambos lóbulos hepáticos.10
El tratamiento es similar al de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), la mayoría de las pacientes son tratadas de manera ambulatoria aunque pueden ser hospitalizadas.
El procedimiento de primera línea es administrar antibióticos efectivos contra la clamidia. Existen distintos protocolos de conducta en dependencia de las condiciones del lugar donde se trate, en este medio se utiliza la doxiciclina 100 mg, dos veces al día y metronidazol 500 mg cada 12 horas (por un período de 14 días), y el compañero sexual debe realizar el mismo tratamiento. Como medida complementaria y con el fin de aliviar los síntomas, en caso de ser graves, se debe realizar lisis laparoscópica de las adherencias.
Las complicaciones que aparecen en el SFHC son relacionadas a la propia enfermedad pélvica inflamatoria, ello incluye: dolor pélvico crónico, infertilidad y riesgo incrementado de un embarazo ectópico. También se planteó que en un trauma abdominal, si se rompen las «cuerdas de violín», esto puede provocar, teóricamente, un sangrado de la superficie hepática al desgarrar la cápsula.9
La indicación de una laparoscopia contrastada es muy común en este tratamiento, se le debe realizar a toda mujer en la que se sospeche daño o afección del factor tubo-peritoneal. Su resultado contribuye a la valoración general de la paciente en la que se desconoce la causa de la dificultad para concebir.
El grupo de autores considera, según su experiencia profesional, que no debe ser totalmente inesperado encontrar este síndrome en pacientes con episodios previos de inflamaciones pélvicas e infertilidad. Dadas las características clínicas del principal agente etiológico (clamidias), que puede no dar o dar muy leves síntomas, no es inusual encontrarlo en pacientes que niegan haber sufrido inflamación pélvica, incluso se ha encontrado en jóvenes con el único antecedente de una interrupción voluntaria de un embarazo previo.
