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INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el trasplante renal (TR) ofrece el mejor resultado frente a otras modalidades de terapias sustitutivas al alcance de los nefrólogos. A pesar de su optimización, en función de la sobrevida de los aloinjertos a corto y mediano plazos, se evidencia una sostenida pérdida de estos, más allá de los diez años. Las drogas inmunosupresoras de uso actual han mostrado una disminución sensible en la incidencia de rechazo agudo, aunque no está claramente demostrado su rol en la enfermedad renal crónica del aloinjerto.1
La asociación de la medicación inmunosupresora con otras enfermedades, como los procesos neoplásicos (que representan el 13 % de las complicaciones en receptores de TR), suponen una relación no despreciable que alerta a los profesionales a su monitoreo en el seguimiento postrasplante. Desde la trasmisión por el donante, se manifiestan trastornos como la recurrencia de neoplasia previa en el receptor y su presentación de novo. La etiología es multifactorial y en ella confluyen alteraciones de la respuesta inmune, del estímulo crónico antigénico y del potencial oncogénico de determinados virus, tales como: el Epstein-Barr, el herpes virus 8, el papiloma humano, el herpes simple 2 y los de las hepatitis B y C.2
La incidencia de cáncer, posterior al trasplante renal, varía entre países y períodos de estudio. En España, los tumores sólidos constituyen el 5,6 % y el 48 %, corresponden a neoplasias diagnosticadas en los primeros tres años. En Australia, el cáncer de piel asociado con la exposición a la luz solar, representa el 7 % después del año, 45 % después de 11 años y 70 %, 20 años más tarde. En Japón solo el 2,6 % desarrolló neoplasias. Un estudio efectuado en México reporta una frecuencia de neoplasias entre 40 y 50 %, a los diez años posinjerto.3,4) Globalmente, el cáncer conlleva a una mortalidad de hasta 12 % en los pacientes trasplantados; se considera la tercera causa de morbilidad y mortalidad en receptores de TR funcionante.5
El objetivo del presente estudio es describir la incidencia de neoplasias en receptores de TR en el Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” entre los años 2017 y 2023.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal que incluyó 15 receptores de TR funcionante de ambos sexos, seguidos en consulta especializada de nefrología, con diagnóstico de neoplasias malignas en diferentes localizaciones, en el período comprendido entre enero de 2017 y junio de 2023 en el servicio de Nefrología del hospital citado.
Los datos del estudio se obtuvieron a través de la conformación y llenado de un formulario aplicado a los pacientes, una vez confirmado el diagnóstico y la localización de la neoplasia, como resultado del seguimiento en consulta especializada de Nefrología para receptores de TR.
Las variables demográficas a estudiar se establecieron convencionalmente, según: cuatro grupos de edades (18 a 35; 36 a 50; 51 a 65; 66 años y más); el sexo; el color de la piel (blanco y no blanco); la etiología de la enfermedad renal crónica (ERC); el tiempo en hemodiálisis y de TR; las combinaciones de fármacos para inmunosupresión, inducción y mantenimiento.
También se tuvo en cuenta la comorbilidad, el antecedente de virus inmunomoduladores, las infecciones bacterianas previas, el diagnóstico anatomo-patológico, las variantes de tratamiento oncológico, la presencia o no de metástasis, y la evolución de los pacientes.
Procesamiento y análisis de los datos
Los datos fueron registrados mediante el software estadístico SPSS versión 21.0. Se utilizaron las medidas descriptivas para variables cualitativas: frecuencias absolutas y porcentajes.
Se realizó el análisis de supervivencia para comparar las diferencias por sexo, con el uso de la prueba no paramétrica de Kaplan- Meier. Como resultado, se obtuvo la estimación de las probabilidades de sobrevivir, según el tiempo transcurrido después del diagnóstico, la representación gráfica (curva de supervivencia) y la estimación de la media del tiempo de supervivencia.
Para la comparación de curvas, se empleó la prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia o test de Log Rank, con un estadígrafo Chi cuadrado y su significación asociada. Para la decisión estadística se consideró que existía significación estadística para un valor de p < 0,05. Los resultados se muestran en tablas y figuras.
RESULTADOS
La descripción de las variables demográficas se presenta en la tabla 1. El grupo etario de 51 a 65 años fue el más afectado (53,3 %), con una edad media de 51 ±14,09 y predominio del sexo masculino (73,3 %); más frecuente en pacientes de piel blanca, lo que puede estar en correspondencia con la distribución étnica poblacional de la región; la principal causa de la ERC fue la nefropatía vascular hipertensiva presente e seis pacientes (40 %). El 60 % de los pacientes tuvieron un tiempo menor de tres años en hemodiálisis, mientras que 12 (80 %) superaban tres años posteriores al TR. La combinación de prednisona (Pred), mofetil micofenolato (MMF) y ciclosporina A (CyA) fue la variante de inducción predominante, utilizada en nueve receptores de TR (60 %). Sin embargo, para el mantenimiento se utilizó más la combinación Pred-MMF y Pred-MMF-tacrolimus (Tac) prescrita en seis pacientes (40 %), respectivamente.
La tabla 2 refleja los antecedentes de comorbilidades, inmunomodulación potencial o infecciones bacterianas; por orden de frecuencia: la hipertensión arterial (HTA) se presentó en nueve pacientes (60 %); el antecedente de enfermedad por Citomegalovirus (CMV) como potencial inmunomodulador en 12 (80 %); las infecciones bacterianas previas, las respiratorias y digestivas en cinco pacientes (33,3 %).
Tabla 2 Antecedentes de comorbilidad, inmunomodulación potencial o de infecciones bacterianas
Fuente: Expedientes clínicos y formulario para la recolección de datos.
El diagnóstico topográfico y anatomo-patológico de las lesiones oncoproliferativas aparecen en la tabla 3; la neoplasia más frecuente fue el carcinoma intraepitelial cervicouterino (en cuatro mujeres, 26,6 %). La mayoría de los pacientes afectados por neoplasias recibieron tratamiento quirúrgico, aplicado en siete casos (46,6 %); dos (13,3 %) presentaron metástasis, ambas hepáticas.
Tabla 3 Diagnóstico anatomo-patológico, tratamiento, presencia o no de metástasis de las lesiones oncoproliferativas y evolución
Fuente: Expedientes clínicos y formulario para la recolección de datos.
Supervivencia global:
Con relación al análisis de supervivencia, de los 15 pacientes receptores de TR funcionante con diagnóstico de neoplasias malignas en diferentes localizaciones, fallecieron nueve (60 %); seis fueron censurados (representa un 40 % de la totalidad). La estimación de la media del tiempo de supervivencia es, aproximadamente, de 2,5 años (se describe la mediana, porque a mitad del tiempo estudiado, ocurrió el evento en el 50 % de los casos). La supervivencia observada fue de 50 % al año y 31,3 % cerca de los dos años.
Supervivencia por sexo:
Al particularizar el análisis realizado por sexo, se obtuvo como resultado, que de los ocho enfermos del sexo masculino, siete fallecieron, y dos de las siete féminas, lo que representan el 87,5 % y 28,6 %, respectivamente. La estimación de la media del tiempo de supervivencia es inferior en los que enferman del sexo masculino; los resultados se muestran en la tabla 4.
Las funciones de supervivencia por sexo se pueden apreciar en la figura 1. La diferencia entre ambas curvas no resultó significativa (p =0,107); no obstante, la proporción acumulada de supervivencia para similares períodos es menor en el sexo masculino que en el femenino; mientras aumenta el tiempo transcurrido después del diagnóstico de la enfermedad, más diverge esta probabilidad entre ambos sexos; de tal manera, se observó en los hombres, una disminución de la supervivencia entre un año y dos años después del diagnóstico (de 37,5 a 0 %); relación más marcada que en las mujeres, mantenida en 71,4 %.
DISCUSIÓN
Los estudios consultados expresan coincidencias al formular que, la mayor incidencia de enfermedades oncoproliferativas se manifiestan en el sexo masculino, con edades superiores a 60 años; los resultados obtenidos en esta investigación fueron similares a los descritos por Jung y col.,2 quienes encontraron predominio en hombres de 50 a 64 años; en el estudio de Letto y col.6 resultó más frecuente el sexo masculino; en pacientes de más de 11 años de trasplante y triple terapia inmunosupresora se demostró una asociación con la timoglobulina como terapia de inducción. Otros estudios7,8 describen, que la combinación de Pred, MMF y CyA, como tratamiento inmunosupresor de mantenimiento, se asocia con mayor frecuencia a la aparición de neoplasias. Un estudio realizado en Irlanda reportó, que la mayoría de los pacientes eran masculinos, mayores de 70 años y con un promedio de tiempo posterior al trasplante, superior a 12 años.9
Respecto a la etiología de la nefropatía originaria, la mayoría de los pacientes tenían diagnóstico de hipertensión arterial, anticuerpos para el virus de la hepatitis C y antecedentes de enfermedad por citomegalovirus, así como, episodios previos de infecciones respiratorias y digestivas; sin embargo, no se logró obtener marcador viral positivo para infección o enfermedad para virus de Epstein-Barr. Jung y col.2) atribuyen a la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la cirrosis hepática, mayores riesgos de malignidad.
La mayoría de los autores consideran, que la alta prevalencia de HTA y las enfermedades glomerulares son la principal causa de ERC.6,10,11 Las investigaciones6,11 consultadas describen una correlación lineal entre la presencia de virus y el desarrollo de neoplasias; entre los virus involucrados con más frecuencia se encuentran: el herpes virus 8, el papilomavirus, el poliovirus y los virus de las hepatitis B y C.
La neoplasia intraepitelial cervicouterina, la de colon con metástasis hepática y las cerebrales, se citan como las más frecuentes; estas fueron tratadas con cirugía quimioterapias o ambas, según los criterios quirúrgicos en cada caso; no obstante, la mortalidad fue elevada. En los estudios consultados, la estirpe neoplásica fue muy variada y estuvo en relación con las características del grupo estudiado, con predominio de las enfermedades linfoproliferativas, el cáncer renal y las neoplasias de piel.7,8,10,11,12
La supervivencia entre ambos sexos no mostró significación estadística, sin embargo, en los hombres fue menor, sin alcanzar los dos años posteriores al diagnóstico, aunque la población en estudio fue pequeña. Irish y col.12) en la serie estudiada, consideró que la incidencia de neoplasias fue proporcional al tiempo de TR y la edad del receptor. Murray y col.9) por su parte, encontraron un riesgo aumentado de mortalidad por enfermedades oncoproliferativas en trasplantados, respecto a la población general; mientras, Lim y col.13 consideran que la supervivencia a la afección maligna guarda relación con la severidad de la neoplasia, particularmente en el melanoma.
El presente estudio tiene como limitaciones: ser monocéntrico, no contar con la identificación serológica o de biología molecular para virus pro-oncogénicos como Epstein-Barr y herpesvirus 8, entre otros. Además, no fue posible aplicar terapias destinadas a atenuar o a contrarrestar el crecimiento tumoral en todos los pacientes, en algunos casos, por contraindicaciones absolutas y en otros, por lo avanzado del proceso en el momento del diagnóstico.
CONCLUSIONES
En la presente serie predominaron los casos con tiempo postrasplante superior a tres años, alcanzando mayor mortalidad en enfermos del sexo masculino y en pacientes con cáncer intraepitelial cervicouterino; la mayor parte fue tributario de tratamiento indicado por oncología, pero no todos los pacientes recibieron tratamiento.
