Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Los abortos espontáneos son sucesos que gravitan sobre la integridad psicológica, y el desempeño social y familiar de estas pacientes; la situación se agrava cuando este se repite, sobre todo, si la causa que lo provoca se desconoce, lo que ocurre en un alto porcentaje de los casos; de ahí, la necesidad de tratar a estas mujeres por un personal especializado, después de dos o más pérdidas recurrentes.1,2
Recientemente, la atención se ha dirigido a una serie de deficiencias de proteínas aisladas, involucradas en la inhibición de la coagulación o en el sistema fibrinolítico (trombofilia). En algunas mujeres, esas deficiencias pueden llevar a la hipercoagulabilidad y a tromboembolias venosas recurrentes. Así, según Hellgren, citado por Williams,3 hasta 70 % de los embarazos en mujeres con una deficiencia hereditaria de antitrombina III pueden presentar complicaciones tromboembólicas; de acuerdo con Trauschtvan Horn, citado por el mismo Williams,3 una tercera parte de las mujeres con deficiencia de proteína C desarrollarán una tromboembolia durante la gestación. En general, los estados de hipercoagulación, tales como los asociados con una carencia de antitrombina III, proteína C o proteína S, son responsables de 15% al 20% de los episodios tromboembólicos recurrentes.
Actualmente, Hellgren y cols.4) demostraron que el 60 % de las mujeres que desarrollan tromboembolismo venoso (TEV) durante el embarazo, tenían factor V Leiden (resistencia a la proteína C, causada por un defecto en el gen del factor V). Otros desórdenes trombofílicos, tales como, la mutación 20210-A en el gen de la protrombina, la hiperhomocisteinemia y los anticuerpos antifosfolípidos persistentes, también están asociados con un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso durante la gestación y el puerperio. Las impresiones clínicas y los datos retrospectivos sugieren, que la deficiencia de antitrombina III se acompaña de un riesgo más alto de tromboembolismo venoso que otras trombofilias, por lo cual, debe ser tratada de forma más agresiva.5)
Debido a ello, se reconoce, que las trombofilias maternas se asocian con tromboembolismo venoso y con complicaciones del embarazo, como: infarto placentario (incluyendo aborto), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta (DPP) y muerte intrauterina.
Con relación al aborto, varios estudios de casos y controles han mostrado una relación entre factor V Leiden y abortos del segundo trimestre; sin embargo, en contraste con lo que ocurre en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF), no hay datos disponibles para vincular a las trombofilias congénitas con pérdidas del primer trimestre. De otro lado, la hiperhomocisteinemia ha sido asociada con pérdida gestacional temprana. Se puede postular entonces, que los abortos del primer trimestre reflejan la falla de la implantación, mientras que los abortos del segundo trimestre reflejan eventos trombóticos en la placenta.6
Además, hay una asociación entre mortinatos y trombofilia, particularmente con deficiencia de antitrombina III, pero también con defectos combinados. Los mortinatos pueden reflejar un incremento en las complicaciones del embarazo con restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y desprendimiento prematuro de placenta. La principal relación parece ser con la hiperhomocisteinemia, factor V Leiden y el gen de la protrombina.7
Teniendo en cuenta lo anterior, las mujeres con aborto recurrente, una historia de muerte intrauterina o de preeclampsia severa o recurrente, o de restricción del crecimiento intrauterino deben ser tamizadas esencialmente, para trombofilias congénitas. Existe evidencia convincente, de que la presencia de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) está asociada con un incremento del riesgo de trombosis y pérdida de la gestación. Por tanto, las mujeres con pérdida gestacional recurrente deben ser tamizadas para la presencia de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos previamente al embarazo o durante la fase temprana del mismo.8
Es difícil predecir la severidad de las manifestaciones clínicas con base en los niveles plasmáticos de la AT III, debido a que, aún dentro de una misma familia, el gen tiene diferente grado de expresividad. La trombosis arterial es una complicación poco frecuente de la deficiencia hereditaria de AT III. Se reporta básicamente en pacientes de más de 40 años de edad y pocos casos en niños pequeños. En los pacientes con deficiencia de AT III, tanto hereditaria como adquirida, la tendencia a la trombosis puede ser controlada mediante el uso de terapia anticoagulante.9
A nivel mundial, se han realizado diversas investigaciones con el objetivo de profundizar sobre la trombofilia en todas sus aristas, sin embargo, fueron escasas en relación con los estudios de laboratorio clínico hematológicos para determinar los niveles de antitrombina III en mujeres con abortos recurrentes.
Situación similar se presenta en Cuba, por esta razón, se decide realizar dicho estudio con el fin de corroborar la utilidad del empleo de un examen de laboratorio clínico que permita determinar los niveles de AT III en mujeres con abortos recurrentes, lo que favorecerá la realización de una tromboprofilaxis rápida, oportuna y eficaz, para lograr un período grávido exitoso.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo transversal de abril 2019 a diciembre 2020 en pacientes que provenían de la consulta del Hospital Universitario Ginecobstétrico «Mariana Grajales», con abortos recurrentes, remitidas al servicio de Laboratorio clínico del Hospital Universitario «Arnaldo Milián Castro», para determinar sus niveles de antitrombina III.
La población de estudio, coincidente con la muestra, estuvo constituida por 42 pacientes mayores de 20 años que representan el total de mujeres, con 3 o más abortos recurrentes en ese período, que no habían llevado tratamiento con anticoagulante.
Se aplicó una entrevista a cada paciente para obtener datos sobre la edad, antecedentes patológicos personales y familiares, e identificar los factores de riesgo presentes en las mismas. Mediante esta, se caracterizó la muestra según variables demográficas y se identificaron los factores de riesgo asociados a los abortos recurrentes, la observación para identificar los niveles de antitrombina III en estas mujeres y la medición para el análisis de los datos, los que fueron recogidos en el modelo de referencia. ()
Se realizó el procesamiento analítico y se cumplieron los requisitos normados para estos procederes pertenecientes a la fase pre-analítica en el laboratorio clínico, para la obtención de las muestras de sangre; se extrajeron muestras entre las 7:00 y 9:00 am en el Laboratorio clínico del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico «Arnaldo Milián Castro», por personal altamente calificado, sin necesidad de que el paciente estuviera en ayunas, en posición de sentado al menos durante 5 min antes y evitando el éxtasis venoso prolongado.
Las técnicas de laboratorio empleadas fueron: ()
Tiempo de sangramiento:
Evalúa la contracción de los vasos sanguíneos y la formación del tapón hemostático plaquetario, capaz de detectar trastornos vasculares. Es una prueba indirecta para identificar esta condición, por lo que es necesario, confirmar el diagnóstico de trambocitopenia con la lámina; se empleó el Método de Duke (1910).
Fundamento: al producirse una pequeña herida en el lóbulo de la oreja, se desencadenan mecanismos vasculares (vasoconstricción) y plaquetarios para producir un tapón hemostático primario que permite el cese del sangramiento, midiéndose el tiempo transcurrido entre la punción y la detención del sangramiento. Valores de referencia: de 1 a 3 minutos.
Tiempo de protrombina:
El tiempo de protrombina (TP) evalúa la llamada vía extrínseca de la coagulación (factores II V VII, X, y el fibrinógeno). Además, es usado para monitorear pacientes con terapéutica anticoagulante oral. Es el tiempo que tarda en formarse un coágulo cuando se le añade tromboplastina exógena (factor tisular) y calcio al plasma citratado pobre en plaquetas. Se utiliza para estudiar la fase 2 y refleja solo los factores de la vía extrínseca y común. Normalmente varía entre 11,5 y 14 segundos. Debe llevarse a cabo antes de 2 horas de haberse realizado la extracción de sangre: Método de Quick.
Fundamento: cuando al plasma (obtenido de sangre citratada) se le agrega tromboplastina tisular y calcio, se desencadenan las reacciones de la vía extrínseca de la coagulación, que provocan la conversión de la protrombina (factor II) en trombina (factor IIa) que a su vez, transformará al fibrinógeno en fibrina. Valores de referencia: el tiempo del paciente no debe ser más de 3 segundos por encima del control establecido por el fabricante.
Antitromnbina III (AT):
La prueba de la antitrombina III, un inhibidor natural de la coagulación, es útlil para el diagnóstico del riesgo de trombosis o bien para definir la etiología en pacientes con episodios previos de tromboembolismo venoso. La actividad de la antitrombina se determina mediante un método colorimétrico en equipo autoanalizador químico HITACHI - COBAS 311, a partir de las muestras de plasma citrado. Los valores normales se consideran de 0,8 a 1,2 unidades por mililitro.
Se establecieron las condiciones de trabajo para asegurar la calidad de los resultados, monitorizando la precisión intermedia de los métodos de ensayos como técnicas del control interno del laboratorio. Para ello, se calcularon los % CV en las condiciones de rutina del laboratorio y se compararon con los recomendados por el fabricante del controlador del sistema automatizado y con el reportado por los Kits de diagnóstico. Los métodos utilizados en la cuantificación de las determinaciones de laboratorio se explican en la descripción de técnicas analíticas específicas basadas en las metódicas de los fabricantes de las distintas firmas comerciales nacionales e importadas.
Operacionalización de las variables:
Edad: edades simples según años cumplidos y posteriormente, para su mejor comprensión se dividieron en 3 grupos etáreos: 26-30/ 31-35/ 35 y más.
Color de la piel: blanco/ no blanco
Antecedentes obstétricos:
Período gestacional: momento en que se produce el aborto del último embarazo deseado según la edad gestacional y número de veces de ocurrencia en trimestre 1 y 2.
Número de embarazos: según número de veces de ocurrencia en 1, 2, 3, 4, 5 y más.
Número de abortos: según pérdidas espontáneas de embarazos deseados, se consignó en número de veces de ocurrencia 1, 2, 3, 4, 5 y más.
Factores de riesgo: se tuvo en cuenta, Sí o No, tiene el factor de riesgo.
-Antecedentes patológicos familiares de tromboembolismo.
-Antecedentes patológicos personales de tromboembolismo.
-Diabetes mellitus (DM)
-Hipertensión arterial (HTA)
-Obesidad: según resultados del cálculo del Índice de masa Corporal (IMC≥28.6 kg/m2).
Tiempo de sangramiento: normal. Valores entre 1-3 minutos.
Tiempo de coagulación: normal. Valores entre 5-10 minutos.
Tiempo de protrombina: normal. El tiempo del paciente no debe de tener más de 3 segundos por encima del control.
Prueba mixta: cuando el TP o el TPTK están prolongados, hay que corregir con plasma normal, se añade plasma normal al plasma del paciente en cantidades iguales y se determina el TP o el TPTK de la mezcla.
Conteo de plaquetas: normal. Valores entre 150-450 x109/L.
AT III: normal bajo. Valores entre 80 %-90 %; normal intermedio (valores entre 91 %-110 %) y normal alto (valores entre 111 %- 120 %).
Valor de referencia: valores entre 80 %-120 %.
Se utilizaron métodos de estadística descriptiva: tabla estadística (relacionando dos variables y variables con estadígrafos), frecuencia observada, proporción, porcentaje, razón, media aritmética, desviación estándar, máximo y mínimo de un conjunto de datos que se muestran en tablas y gráficos.
Con el conjunto de datos se confeccionó una base automatizada utilizando MICROSOFT EXCEL. Los datos fueron procesados a través de los programas Microsoft Excel y Epidat 3.0, lo que permitió el procesamiento matemático y estadístico, al describir las frecuencias absolutas y porcentajes correspondientes que se agruparon en tablas y gráficos para su mejor análisis y comprensión. Se utilizó el paquete estadístico SPSS para el procesamiento y resumen de la información y la realización de los análisis estadísticos.
Desde el punto de vista inferencial, se aplicó la Prueba Chi Cuadrado de Homogeneidad, para la que fue fijado nivel de significación de 0.05 y se toma la decisión estadística respecto a la significación (p) del estadígrafo: si p<0.001 existe relación altamente significativa, si 0,001≥ p <0,05 existe relación significativa y si p≥0,05 no existe significación.
Para la realización del estudio se tuvieron en cuenta los principios de la ética médica, mediante el llenado del modelo de consentimiento informado.
RESULTADOS
A continuación se muestra la distribución de las mujeres con abortos recurrentes: predominaron las mujeres en el grupo de edad de 26 a 30 años (45,2 seguidas de las de 31 a 35 años (33.3 %) y las de 35 y más (21,4 %). Fue representativo las mujeres de piel blanca en un 95.2%. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de mujeres con abortos recurrentes, según grupos de edad y color de la piel. Laboratorio Clínico, Hospital Universitario «Arnaldo Milián Castro». Santa Clara. Abril 2019 a diciembre 2020.
Entre las mujeres que participaron en el estudio predominaron las que tuvieron cuatro embarazos (47,6 %) y tres abortos recurrentes (73,8 %). (Tabla 2)
Los resultados contenidos en la tabla siguiente expresan, que el 52,4 % de las pacientes presentaron APF de tromboembolismo. En relación a los APP, se registró el 21,4 % de pacientes hipertensas, 16,7 % obesas y el 14,3 % que padece de diabetes mellitus. (Tabla 3)
El estudio corroboró que en el 71,4 % de las mujeres con abortos recurrentes presentaron valores en el rango normal bajo de antitrombina III, considerando que este valor se registró en el rango inferior de la normalidad intermedia (91 %-110 %). (Gráfico 1)
El estudio corroboró, que del 71,4 % de las mujeres con valores en el rango normal bajo de antitrombina III; el 30,9 % corresponden al grupo de edad de 26 a 30 años; el 26,2 % en las mujeres de 31 a 35 años y el 14,3 % en mayores de 35 años. Al aplicar la prueba no paramétrica de Chi cuadrado reflejó que no existe diferencia significativa entre las variables porque p es mayor que 0,05. (Tabla 4)
Se comprobó que el 50 % de las mujeres presentaron los abortos recurrentes en el primer trimestre de gestación, registrando valores normales bajo de antitrombina III, así como, un 21,4 % de las que perdieron el embarazo en el segundo trimestre. Los valores normales se registraron en el 19,1 % durante el primer trimestre y el 7,4 % en las pérdidas del segundo trimestre. Se comprobó que no existe relación significativa entre las variables de estudio porque p es mayor que 0,05. (Tabla 5)
DISCUSIÓN
En el estudio predominaron las mujeres en el grupo de edad de 26 a 30 años, de piel blanca. Aunque este dato no aporta alguna conclusión válida, toda vez que es solo una muestra, sí ratifica un fenómeno social que es la importancia biológica de este rango de edad; este constituye el período de mayor fecundidad de la mujer en los que trastornos relacionados con el embarazo tienen una alta incidencia.
Algunos autores10,11 enfatizan, que la amenaza de aborto y el aborto recurrente se presentan con mayor frecuencia en mujeres de 25 a 29 años, lo que coincide relativamente con el estudio. Las mujeres más jóvenes tienen un mayor porcentaje de abortos espontáneos, superior al de otros grupos de edades.12
Oliva Rodríguez13 señala, que el dato de la pérdida habitual del embarazo no se registra de manera formal, ya que en decenas de miles los abortos habituales espontáneos, en un período de cinco años, se considera que 1 % de estos se presentan en mujeres con abortos recurrentes.
Tal como lo hace notar Regan,14 se ha observado que la edad materna y el número de abortos espontáneos precedentes son factores de riesgo independientes que constituyen indicadores para pérdidas futuras. Se calcula, que a partir de los 35 años, las mujeres suelen presentar mayor número de episodios de abortos espontáneos.
Cuando se analizan los resultados encontrados en los antecedentes obstétricos de las pacientes, se observa que un elevado por ciento de las mujeres presentaron cuatro embarazos, con tres abortos anteriores durante el primer trimestre de gestación. Koch15 llama la atención sobre la reproducción humana, al ser extremadamente ineficiente comparada con otras especies, ya que cerca del 50-80 % de las concepciones se pierden antes de completar el primer trimestre.
Ante la presentación de factores de riesgo asociados a los abortos recurrentes (APF de tromboembolismo), se encontraron resultados similares a los descritos por otros autores.16
Innumerables son las investigaciones que se han realizado para evaluar los niveles de antitrombina III en mujeres con abortos recurrente. El estudio de Rudick y cols.17 estuvo dirigido a determinar la prevalencia, de modo que no es posible determinar la temporalidad de la asociación trombofilia e infertilidad. Por otra parte, la población en la que se determinó la frecuencia de trombofilia también fue distinta; todos los estudios fueron en mujeres que no lograron embarazos.
De este modo, la evidencia analizada muestra que hay una mayor frecuencia de trombofilias en mujeres infértiles, y especialmente en aquellas que no consiguen embarazo luego de un procedimiento de fecundación in vitro. La evidencia no nos permite concluir que las trombofilias sean causa de infertilidad.
Castillo González y cols.18 lograron el primer caso de una paciente diagnosticada con la deficiencia de ATIII durante el curso de la gestación, a la que se le realizó tromboprofilaxis exitosa: mujer de la raza negra, 38 años; APP: 2 trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro inferior derecho, una durante el puerperio de su primera gestación y la segunda al inicio del embarazo actual; APF: 2:
hermanas y la madre con historia de TVP. Llegó a la consulta con 12 semanas de gravidez, refiriendo dolor a nivel del MID. Se descartaron otras causas de trombofilia y se diagnosticó una deficiencia de ATIII en el 64,2 %. A las 19 semanas se comenzó tromboprofilaxis con nandroparina cálcica (Fraxiparine) 0,3 mL SC una vez al día (2,850 UI AXA) que se mantuvo hasta las 8 semanas del puerperio. A las 38,5 semanas se ingresó y a las 39,5 semanas llegó a término la gestación con parto por vía transpelviana, sin complicaciones hemorrágicas; recién nacido a término y normal. A las 32 semanas de puerperio se mantenía asintomática.
Se evidencia la importancia de pesquisar a pacientes gestantes con antecedentes familiares o personales de eventos tromboembólicos, y una vez diagnosticada, realizar una tromboprofilaxis rápida, oportuna y eficaz, para lograr un período grávido-puerperal exitoso.
Según sostiene Benedetto y cols.,19 la antitrombina actúa como inhibidor fisiológico de la cascada de la coagulación. Así, el déficit de antitrombina motiva un estado protrombótico que agrava el ocasionado por el embarazo en sí.
Existen factores preexistentes al embarazo, los principales son: el tener una historia previa y/o familiar de tromboembolismo, y la asociación con otras trombofilias hereditarias o adquiridas. Sin embargo, también deben considerarse la edad materna mayor de 35 años, la obesidad, la hipertensión, la multiparidad (más de 3 hijos), tabaquismo, diabetes, la anemia, el síndrome nefrótico, la enfermedad inflamatoria intestinal, la hemoglobinuria paroxística nocturna, la hiperhomo-cisteinemia, la enfermedad de Behcet. Durante el embarazo y el parto pueden surgir otros factores añadidos: gestación múltiple, hiperémesis, preeclampsia, cesárea, pérdida de sangre excesiva (mayor a 1 litro), y factores de riesgo transitorios como la inmovilidad, los traumatismos, los viajes largos.
Con respecto a las complicaciones durante el embarazo, asociadas con esta enfermedad (mayor frecuencia de abortos, restricción de crecimiento intrauterino, muertes fetales, desprendimiento de placenta, preeclampsia y hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia, síndrome HELLP),20,21 en todos los embarazos de esta mujer ha habido una dificultad en el crecimiento de sus fetos. El mecanismo fisiopatológico de la producción del enlentecimiento del crecimiento fetal es difícil de establecer; un adecuado crecimiento fetal se debe a múltiples factores, tanto maternos, obstétricos como del propio feto. Se ha descrito la relación de otros factores relacionados con el crecimiento intraútero retardado, por tanto, se debe pensar que este enlentecimiento del crecimiento fetal pudiera ser debido a la propia trombofilia.
En general, en todas las trombofilias, tanto hereditarias como adquiridas, se ha descrito el crecimiento intrauterino retardado como una de sus complicaciones, aunque es un tema controvertido.20,21 En una de las series sobre embarazo y déficit de antitrombina más amplia, la incidencia de crecimiento intraútero retardado es de 27,7 %, mayor de lo esperado en la población general.21
Habría que pensar, en el efecto de estas enfermedades en los lechos vasculares, maternos o uterinos, y en la placentación, al ser el enlentecimiento del crecimiento fetal una consecuencia del efecto de las trombofilias en el lecho vascular uterino y placentario que ocasiona una disminución del flujo (reflejado en los estudios eco- Doppler); en los casos más graves puede terminar en la muerte fetal.
En cuanto al período gestacional de ocurrencia de los abortos espontáneos, se encontró, que la edad gestacional media es de 11,4 semanas con un rango entre 4,6 y 15,4 semanas. Del 15 % al 20 % de los embarazos diagnosticados clínicamente, se pierden en el primer trimestre o al inicio del segundo sin ninguna repercusión materna.22
Aquellos embarazos clínicamente reconocidos, aproximadamente el 10-15 %, terminan en abortos; la mayoría ocurre antes de las 8 semanas de gestación, según sostienen autores como Martínez García.23
CONCLUSIONES
Predominaron las mujeres con aborto recurrente de 26 a 30 años, piel blanca, y antecedentes obstétricos de 4 embarazos y 3 abortos. Se constató la presencia de antecedentes patológicos familiares de tromboembolismo como factor de riesgo de la deficiencia de antitrombina III. Se corroboró que el nivel normal bajo de antitrombina III guarda relación con la pérdida del embarazo, fundamentalmente, en el primer trimestre del mismo.
