Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) induce a un proceso crónico y progresivo con un espectro enorme de manifestaciones y complicaciones, desde la infección primaria hasta las infecciones oportunistas, los tumores y el desgaste. La historia natural de la enfermedad está caracterizada por un período asintomático posterior a la infección, que tiene como promedio 10 años, pero que puede ser variable.1
Entre los continentes que poseen elevadas tasas de contagio se encuentra en primer lugar África, destacándose la región subsahariana, en donde alrededor de 4 200 mujeres jóvenes y adolescentes se contagian a la semana, es decir, seis de cada siete mujeres en el rango de edad de 15 a 19 años, teniendo el doble de probabilidades de vivir con VIH en comparación a los hombres.2
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el grupo etario de 18 a 24 años posee una incidencia elevada en cuanto al contagio de VIH, convirtiéndolo en una realidad que se vive en muchos países.3
En Cuba, la tasa de incidencia en el año 2021 fue 11,6 por 1 millón de habitantes, con mayor frecuencia en el sexo masculino con respecto al femenino (19,4vs3,9 por 1 millón de habitantes), inferior a la del año 2020, que fue de 21,7 por 1 millón de habitantes. Sin embargo, la tasa de mortalidad por sida, aumenta en el 2021 con 398 defunciones con respecto al 2020 con 368 defunciones.4
Para lograr un diagnóstico temprano de pacientes con primoinfección por el mencionado virus, se necesitan grandes esfuerzos en todos los ámbitos: educación sanitaria y prevención, acceso al tratamiento de todos los enfermos, potenciación de la investigación científica y poner fin a la discriminación hacia los infectados.
La población en general, pero específicamente aquellas más vulnerables, o las afectadas en las que las acciones de salud llegaron tarde, cuentan con acceso total y universal al sistema de salud, desde su comunidad hasta los institutos de investigación más avanzados. Es responsabilidad del estado cubano y Ministerio de Salud Pública, que el diagnóstico, cuando no fue efectiva la prevención, sea oportuno y veraz.
La aparición del tratamiento antirretroviral (TAR) de gran eficacia cambió la historia natural de la infección por el VIH, modificando drásticamente la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas. En un país como Cuba, en el que el acceso al TAR es gratuito y universal, el retraso del diagnóstico de la infección por el VIH supone una pérdida de oportunidad tanto desde el punto de vista individual como desde una perspectiva de salud pública.
Es por ello que los autores del presente estudio se plantearon como objetivo, caracterizar la población de enfermos con debut clínico/SIDA, según variables clínicas e inmunológicas.
Métodos
Se realizó un estudio observacional y descriptivo en adultos con diagnóstico debut clínico/sida, según el Programa Nacional para la Prevención y Control de las ITS/VIH/ y las Hepatitis para el cuatrienio 2019-2023 conocido como (PEN), en el período comprendido desde 2017 hasta 2021, en la provincia de Santiago de Cuba.
Se consideró como debut clínico de sida, a todo paciente que en el diagnóstico, se haya identificado una enfermedad oportunista definitoria (síndrome de desgaste; candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones; candidiasis de esófago; cáncer de cérvix invasivo; coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar; criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis intestinal crónica (> 1 mes); citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios); retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión); encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA); herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes) genitales, orales, anorectales, bronquitis, neumonitis o esofagitis; histoplasmosis diseminada o extrapulmonar; sarcoma de Kaposi; linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico; linfoma primario del cerebro; mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar); neumonía por Pneumocystis Jerovenci; leucoencefalopatía multifocal progresiva; toxoplasmosis cerebral, por citar las más frecuentes) o conteo de linfocitos T CD4 menor de 200 células ( mm3 en aquellos pacientes que, entre su confirmación de serología VIH positiva y su clasificación como caso SIDA, hubiere transcurrido menos de un año. O los que transcurren más de seis meses entre su primera prueba del VIH y la necesidad de ser tratados, o sencillamente aquellos que nada más de ser diagnosticados recibieron tratamiento antirretroviral.
La población objeto de estudio fueron 87 casos diagnosticados como debut clínico/SIDA en el período y espacio antes mencionados.
Para alcanzar el objetivo propuesto se estudiaron las siguientes variables clínicas e inmunológicas: coinfección, infecciones oportunistas mayores, comorbilidad asociada, tiempo de evolución, estado actual del paciente, tratamiento, conteo de linfocitos TCD4+ y carga viral.
La información se obtuvo a través de la base de datos del departamento de ITS/VIH/Sida del Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiología de Santiago de Cuba, las historias clínicas individuales y las encuestas epidemiológicas para los casos de debut clínico sida, también en algunos casos fue necesario el completamiento de datos mediante la entrevista a los médicos de familia.
Posteriormente se creó una base de datos en soporte digital y se procesó de forma computarizada mediante los programas informáticos Stat Graphics plus®, versión 2.1, Epinfo®, versión 3.2 y el SPSS/PC®, versión 21.0.
Para el análisis de los resultados se emplearon medidas de tendencia central, medidas de dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas; y distribución de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Se computaron intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %) para proporciones de variables seleccionadas. Se utilizó el Test X2 de independencia para identificar asociación significativa entre los criterios de interés. Fue seleccionado un nivel de significación α= 0,05.
Se solicitó formalmente la autorización para el acceso a la información a los administrativos superiores de cada una de las entidades implicadas, explicándose las generalidades de la investigación y la utilidad de la información a la que se hace imprescindible acceder. Además, existió el compromiso fiel por parte de los autores, de la no divulgación a no ser con fines científicos, académicos o necesarios como parte del proceso de la investigación.
Resultados
La tabla 1 evidencia que el 43,6 % de los pacientes eran hipertensos, seguido de los diabéticos (18,3 %).
Tabla 1 Comorbilidades asociadas de los pacientes estudiados
| Comorbilidades asociadas | N° | % |
|---|---|---|
| Hipertensión arterial | 38 | 43,6 |
| Diabetes mellitus | 16 | 18,3 |
| Asma bronquial | 6 | 6,8 |
| Cardiopatías | 5 | 5,7 |
| Trastornos gastrointestinales | 4 | 4,5 |
| Enfermedades respiratorias agudas | 2 | 2,3 |
| Enfermedad diarreica aguda | 2 | 2,3 |
Dentro de las coinfecciones constatadas (tabla 2) se estimaron los mayores porcentajes para las infecciones de transmisión sexual: sífilis (20,7 %), gonorrea (18,8 %), condilomas (17,4 %) y hepatitis B/C (11,5 %), sin diferencias significativas entre ambos sexos.
Tabla 2 Coinfecciones presentes al debut de los pacientes y sexo
|
n= 69 |
n= 18 |
||||
|---|---|---|---|---|---|
| Sífilis | 14 | 20,3 | 4 | 22,2 | 0,076 |
| Uretritis Gonocócica | 13 | 18,8 | 0 | 0 | 0,065 |
| Condilomas | 12 | 17,4 | 3 | 16,6 | 0,075 |
| Hepatitis B/C | 8 | 11,5 | 2 | 11,1 | 0,054 |
| Candidiasis orofaríngea, | 6 | 8,7 | 1 | 5,5 | 0,098 |
| Neuropatía | 6 | 8,7 | 1 | 5,5 | 0,098 |
| Herpes zoster | 4 | 5,8 | 1 | 5,5 | 0,095 |
| Virus del herpes simple | 2 | 2,9 | 0 | 0 | 0,095 |
| Sarna noriega | 2 | 2,9 | 0 | 0 | 0,095 |
| Diarreas crónicas | 2 | 2,9 | 0 | 0 | 0,095 |
La neumonía por Pneumocystis jirovecii fue la enfermedad oportunista más frecuente (55,5 %), seguido del síndrome de desgaste en 37,1 % y en tercer lugar la toxoplasmosis cerebral en 15,7 %, observándose estas y todas las enfermedades oportunistas diagnosticadas con mayor frecuencia entre los pacientes del sexo masculino p< 0,05 (Tabla 3).
Tabla 3 Enfermedades oportunistas mayores definitorios de SIDA presentes al debut de los pacientes y sexo
|
|
|
||||
|---|---|---|---|---|---|
| % | |||||
| Neumonía por |
23 | 33,3 | 7 | 22,2 | 0,032 |
| Síndrome de desgaste | 18 | 26,0 | 5 | 11,1 | 0,024 |
| Neurotoxoplasmosis | 7 | 10,1 | 1 | 5,6 | 0,045 |
| Sarcoma de |
6 | 8,7 | 1 | 5,6 | 0,050 |
| Tuberculosis pulmonar | 6 | 8,7 | 1 | 5,6 | 0,050 |
| Candidiasis esofágicas | 5 | 7,3 | 1 | 5,6 | 0,024 |
| Tumores malignos | 5 | 7,3 | 1 | 5,6 | 0,024 |
| Linfoma no |
4 | 5,8 | 1 | 5,6 | 0,034 |
La media del CD4+ y la carga viral constatada en los 48 pacientes que se pudo obtener los datos fueron 149,2 células ( mm3 y 58 615,1 copias ( ml respectivamente.
Tabla 4 Parámetros inmunológicos de los pacientes
|
Parámetros al diagnóstico n= 48 |
||||
|---|---|---|---|---|
| CD4* | 149,2 | 206,4 | 658 | 43 |
| Carga viral** | 58615,1 | 792032,4 | 42 000 000 | 40 |
Unidades de medida: * células ( mm3 ** copias ( ml.
La combinación de Emtricitabina + Tenofovir/Dolutegravir fue el tratamiento antirretroviral más utilizado en la presente serie (37,9 %). El 100 % de los diagnosticados fueron tratados en el momento del diagnóstico (Tabla 5).
Tabla 5 Esquema de tratamiento antiretroviral
| Emtricitabina+Tenofovir / Dolutegravir | 33 | 37,9 |
| Zidovudina + Lamivudina | 19 | 21,8 |
| Emtricitabina+Tenofovir+ Efavirenz | 11 | 12,6 |
| Zidovudine Lamivudine Dolutegravir | 6 | 6,9 |
| Lamivudine Abacavir Dolutegravir | 4 | 4,6 |
| Lamivudine Lopinavir Tenofovir | 4 | 4,6 |
| Lamivudine Nevirapina Tenofovir | 4 | 4,6 |
| Lamivudine Ritonavir Tenofovir atazanavir | 3 | 3,4 |
| Zidovudine Lamivudine Efavirenz | 2 | 2,3 |
| Total | 87 | 100,0 |
Discusión
El antecedente de enfermedades crónicas y su mal manejo puede disminuir la respuesta inmunológica y hacer responder de manera intensa a la infección, y también pudiera acelerar la progresión de la enfermedad.
En relación a las coinfecciones, los presentes hallazgos difieren de otras investigaciones como la de Oliva DC et al.,5) en la que las patologías respiratorias constituyeron las principales causas de ingreso, seguido de las patologías digestivas. Díaz et al.,6) destacó que el 41 % no presentó comorbilidades asociadas, seguido por la diarrea aguda (21,30 %). El estudio González L et al.,7) reporta que las complicaciones respiratorias son la causa más importante de ingreso hospitalario de estos enfermos y se reportan con una alta mortalidad. En el estudio de Espinoza S et al.,8) fueron la tuberculosis (n= 11) y la diarrea crónica (n= 10).
En el estudio de Matos AF et al.,9) el 33,02 % (n= 71) se diagnosticó con una infección crónica. Esto podría obedecer a que ellos incluyeron, en general, pacientes con infección por el VIH/sida en tratamiento antirretroviral con falla virológica. Ante la hospitalización o consulta ambulatoria de un síndrome constitucional, sintomatología neurológica o digestiva (principalmente las diarreas), la respiratorias, hemolinfopoyéticas y el síndrome febril deben orientar al médico a la pesquisa de ésta afección.
Pero hay que exponer también que hubo un grupo de afecciones diversas diagnosticadas, lo que expone otra arista importante de este fenómeno. Muchos de estos casos se presentan debido a una causa que termina diagnosticándose que no constituye una enfermedad oportunista relacionada con esta enfermedad. Pero esto no define que no estén relacionadas con la infección por el virus. Estos pacientes, con grados diversos de inmunodeficiencia, pueden tener cualquier otra enfermedad que cause su hospitalización o consulta. Por tanto, requieren también de su esmerada atención en este sentido, incluso en otras especialidades médicas aparte de la de Medicina Interna, o Terapia Intensiva. Ya ninguna especialidad médica está exenta de dominar los requerimientos particulares de atención a estos pacientes.
Los pacientes con debut clínico en su mayoría tienen historia de conducta sexual de riesgo evidente, y la infección por el virus se relaciona con el antecedente de infecciones de transmisión sexual (ITS), hechos que apoyan la necesidad de trabajar sobre la base de la prevención y promoción en grupos vulnerables, la realización de determinación de anticuerpos y el pesquisaje activo en el área de salud, en el nivel primario de atención.
Las infecciones oportunistas menores en el estudio de Martínez L et al.,10) se manifestaron en un 29,6 %. Las mismas fueron en orden decreciente de frecuencias, la candidiasis orofaríngea (14,8 %), la neuropatía periférica y las diarreas crónicas por más de un mes, (7,4 %) y por último el herpes zoster multiepisódico o multi-dermatómico (3,7 %). Por su parte Carbajales E,11 destacó en su estudio, la blenorragia para un 54,7 % y los condilomas acuminados un 43,1 %; la sífilis con un 31,5 %, difiere del presente estudio en el orden de frecuencia.
La hepatitis B y C son coinfecciones muy frecuentes, porque comparten la misma vía de transmisión, y resultan causa de elevada morbilidad y mortalidad en estos pacientes.12 Por otro lado, entre los pacientes con debut clínico analizados se ha observado una mayor incidencia de hepatitis C, respecto a la población general.
Inga E,13 destacó en su estudio el contagio de condilomas, observándose en mayor cantidad en las mujeres. Por su parte Mokgatle M et al.14 reflejaron, que 60,7 % de las mujeres que participaron del estudio conocían el estado serológico de su pareja y alrededor del 4,8 % se había contagiado de alguna ITS. Hallazgos similares se pueden observar en el estudio de Spindola T et al.,15 donde se observó que el 5,81 % de las mujeres confirmó un antecedente de ITS, inferior a la presente casuística.
Los hombres que tienen sexo con otros hombres analizados en el estudio de Ayerdi O,16 presentaron marcadores clínicos y conductuales considerados de alto riesgo para contraer el virus: antecedentes de ITS (69,8 %), ITS concomitantes (57,3 %), por lo que se les considera una población clave, donde deben dirigirse de forma intencionada y sistemática, la pesquisa de esta enfermedad, por el equipo básico de salud.
Los eventos clínicos de esta entidad, corresponde con los estadios clínicos 3 y 4 según la clasificación de la OMS del 2010, aceptada por la comunidad científica internacional y aún vigente, que describe a estas enfermedades como oportunistas pues ante un sistema inmune optimo no tienen posibilidad de evolucionar o producir manifestaciones clínicas en el ser humano.
De las infecciones oportunistas mayores en el estudio de Martínez L et al.,10 la más frecuente fue el síndrome de desgaste (63 %), seguido por la neurotoxoplasmosis y el sarcoma de Kaposi, (14,8 %) cada una y el linfoma inmunoblástico, la neurocriptococcosis y la neumonía por Pneumocystis jirovecii (carinii o PCP) (3,7 %) cada una, difiere en ese orden y fue superior en la presente serie. En la investigación de Vidal Y et al.,17) fue la neumonía por Pneumocystis jirovecii (PcP), seguido por el síndrome de desgaste, similar a los actuales resultados.
Se plantea que los individuos que tienen una carga viral muy alta evolucionan más rápido, definido por un episodio clínico, que aquellos que tienen conteos celulares de linfocitos T CD4+ bajos y carga viral también baja.18
La asociación entre el deterioro inmunológico y la concentración vírica ha sido planteada por Wilton J et al.19 El conteo celular de linfocitos T CD4+ indica la magnitud de la destrucción inmunológica que ha ocurrido en un individuo infectado por el VIH. Se ha señalado que múltiples factores pueden afectar el nivel de linfocitos T4 como el ritmo circadiano, enfermedades infecciosas concomitantes, interacciones medicamentosas, validez de dispersión de la máquina contadora, etc., el monitoreo inmunológico es menos específico que el virológico en materia de fallo terapéutico.
A consideración de estos autores, muchos de estos pacientes en algún momento desde su infección, tocaron algún punto del sistema de salud, por diferentes causas relacionadas o no con la evolución de la enfermedad y al no seguirse correctamente lo establecido y protocolizado pues se perdió oportunidad en el diagnóstico precoz y por consiguiente el tratamiento oportuno e integral, entiéndase que transfiere la barrera de los farmacológico y abarca lo psicológico, físico y familiar; además todavía impera en muchos de nuestros profesionales el desconocimiento sobre la enfermedad de la cual se puede pensar se ha escrito y hecho demasiado, pero la práctica demuestra que es insuficiente, inclusive se trata todavía con cuidado a estas personas que son diferentes o enjuiciadas negativamente a priori por padecerla.
Como se ha señalado el debut clínico sida se correlaciona con una depauperación progresiva del sistema inmunológico de estos pacientes. El conteo de linfocitos TCD4+ y la carga viral constituyen los mejores indicadores humorales para la evolución de la progresión de la enfermedad y su estado actual.
Se describe un promedio de 149.2 células ( mm3 para los linfocitos TCD4+, con un valor máximo de 658 células ( mm3 y mínimo de 43 células ( mm3. Con respeto a la carga viral asombra el valor máximo de 42 millones de copias ( ml, lo que es un indicador de la alta velocidad de replicación viral.
En el estudio de Oliva DC et al.,5) en más del 50 %, el valor de linfocitos TCD4+ fue menor de 200 células ( mm3. La mayoría de los pacientes con diagnóstico tardío en la investigación de Vidal Y et al.,17 tenía niveles de linfocitos TCD4+ severamente disminuidos, así como carga viral mayor de 55 millones de copias ( ml.
La investigación de Caballero RA et al.,20 evidenció que los elementos inmunológicos (linfocitos TCD4+ y carga viral) son útiles al ser empleados para instaurar precozmente medidas profilácticas y terapéuticas, así como la evaluación de la eficacia y monitorización de tratamientos en pacientes con VIH/sida.
Los autores del presente trabajo plantean que, el diagnóstico precoz de la infección por este virus, permite el inicio temprano de la terapia antirretrovírica, disminuye la morbilidad y previene la diseminación de la epidemia en la comunidad.
En la investigación de Martínez L et al.,10) la mediana del conteo de linfocitos TCD4+ fue de 163 células ( mm3 y las dos terceras partes de la serie tenían una depleción severa (menos de 200 células ( mm3), el 40,7 % tenían entre 51 y 200 células ( mm3, el 25,9 % por debajo de esas cifras. El resto (33,3 %) tenía entre 201 y 350 células ( mm3. No se encontraron pacientes con cifras superiores. La carga viral registrada tuvo una mediana de 181 000,0 copias ( ml. Casi la totalidad de la serie (96,3 %) tenía más de 3 millones de copias ( ml, de los cuales (59,3 %) tenían cifras superiores a 5 millones de copias ( ml, similar al presente hallazgo.
Estos autores consideran que, todo esto demuestra que este grupo de pacientes llega a los servicios de salud en un avanzado estado de deterioro de su salud, lo que constituye una carga importante para el sistema de salud pues implican un gran esfuerzo diagnóstico, terapéutico y financiero. Pero no constituye un problema local de este centro hospitalario, ni del municipio, ni del país. Las cifras que muestran los reportes de otros lares son similares.
Las cifras aquí reportadas, son similares o algo peores a las refrendadas en esos estudios, lo que cobra especial importancia porque esta serie incluye casos que no cumplen criterios de debut clínico. Esto expone en forma más exacta la magnitud del problema. En otros países el comportamiento es similar.
A juicio de estos autores, la carga viral es expresión también del avanzado estado de la evolución natural de la infección y de otros factores como la virulencia y la eficacia biológica de las mutaciones del virus y otros. Determina incluso la efectividad de algunos fármacos, por lo cual es importante su conocimiento para comenzar la TARVc. Esta serie muestra una mediana muy elevada.
El 3,72 % de los pacientes en el estudio de Matos AF et al.,9) presentó un conteo de linfocitos TCD4+ mayor a 500 células ( mm3 al diagnóstico. La mediana al momento del diagnóstico fue de 151 células ( mm3, con un máximo de células ( mm3 y un mínimo de 2 células ( mm3. La carga viral al momento del diagnóstico obtuvo una mediana de 195 293 copias ( mL, inferior a los actuales resultados.
Las diferencias entre los estudios pueden explicarse por las diferencias en las poblaciones de estudio.
Con respecto a la exposición de fármacos, Matos AF et al.,9) observó que 121 pacientes estuvieron expuestos a solo un esquema de antirretrovirales, mientras que 82 pacientes estuvieron expuestos a más de uno. Entre los pacientes del primer grupo, se encontró que la combinación de zidovudina, lamivudina y efavirenz fue la más común (n= 64), seguido por lamivudina, tenofovir y efavirenz (n= 19) y lamivudina, zidovudina y nevirapina (n= 6), lo que difiere de los actuales resultados.
Aunque no se evaluó en el presente estudio la adherencia al tratamiento es importante resaltar que el 100 % de los pacientes fueron tratados con antiretrovirales, a pesar de su elevado costo.
Conclusiones
Las infecciones de transmisión sexual y las neumonías fueran las confecciones y enfermedades más prevalentes. El conteo de linfocitos TCD4+ bajos y la carga viral elevada en la mayoría de los pacientes explica la mortalidad y evolución rápida de la enfermedad en la población de estudio. Las acciones de prevención secundaria en relación a los esquemas de tratamiento son similares a los planteados en el Programa Nacional para la Prevención y Control de las ITS/VIH/ y las Hepatitis.
