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INTRODUCCIÓN
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo pleomórfico, parcial o débilmente ácido resistente, se desarrolla en los medios de cultivo dando colonias pigmentadas de un color rosa salmón característico.1 La especie R. equi constituye un taxón heterogéneo que podría incluir varias especies, y cuya diferenciación de otros actinomicetales e identificación puede requerir estudios moleculares.2
Fue identificado por primera vez en 1923, por Magnusson en equinos y el primer caso de enfermedad en humanos fue descrito por Golub en 1967.3 Es un patógeno intracelular que infecta los macrófagos y los polimorfonucleares, especialmente en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular, tratamiento inmunodepresor, neoplasias hematológicas, en neonatos por vía nosocomial y, en general, cualquier tipo de inmunodeficiencia en especial, en aquéllos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).4,5
La inclusión de R. equi en el diagnóstico diferencial de ciertas infecciones en los pacientes inmunodeprimidos, unido al mejor conocimiento de éste organismo en los laboratorios de microbiología, ha permitido su identificación en mayor número de ocasiones. La tasa de mortalidad por esta infección en pacientes inmunodeprimidos por el VIH a pesar de tratamiento adecuado antes de la existencia de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) era de aproximadamente 50-60%, pero con la aparición del TARGA el pronóstico de esta infección se ha visto sustancialmente modificado.6,7 Lo expresado, justifica la revisión bibliográfica expuesta en el presente trabajo, al considerar una entidad poco frecuente y de difícil diagnóstico. La misma se realizó con el objetivo de mostrar a los profesionales de la salud un documento actualizado sobre la presentación clínica e inmunológica y las alteraciones radiográficas en pacientes con SIDA y su evolución posterior.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la Biblioteca Virtual de Salud de Infomed en las bases de datos de los últimos cinco años en idioma español, inglés, francés y portugués Medline Complete y Medline with full text de Ebsco, Pubmed central, Hinari, Scielo regional y Scielo Cuba, sobre aspectos esenciales de la infección por Rhodococcus equi utilizando los descriptores: SIDA, Rhodococcus equi, neumonía, infección pulmonar, radiología, durante los meses de enero-mayo 2017. Se utilizaron los operadores booleanos correspondientes, y las referencias bibliográficas se acotaron según la Norma Vancouver 2013. Criterios de selección
Todos los estudios primarios o revisiones bibliográficas sobre R. equi en el tiempo escogido fueron considerados. Se revisaron 215 artículos científicos, de los cuales se seleccionaron 55, que se ajustaban al objetivo de la investigación.
Recopilación y análisis de datos
La información fue resumida utilizando el paquete de programas Microsoft Office, versión 2013.
DISCUSIÓN
Rhodococcus equi es un microorganismo emergente asociado a infecciones oportunistas en individuos inmunocomprometidos, especialmente en pacientes con infección por VIH y sólo algunos casos aislados se han presentado en pacientes bajo corticoterapia prolongada, tratamiento con otros agentes inmunosupresores receptores de trasplantes, alcohólicos y pacientes con neoplasias.2,4 La introducción precoz de la TARGA puede modificar la evolución y pronóstico de esta complicación en los pacientes con SIDA.8
El factor de riesgo principal para contraer la infección es la inmunodepresión celular de cualquier etiología.4 El rhodococcus es un patógeno intracelular capaz de crecer y persistir dentro de los macrófagos que expresan en su superficie el receptor Mac-1 (CD11b/CC18), y posteriormente destruirlos. La actividad citotóxica de la enzima colesterol-oxidasa colabora en la destrucción de la célula.2,9 Como el género mycobacterium, produce lesiones cavitadas con abundantes bacterias intracelulares. Estudios in vitro han demostrado que los neutrófilos poseen en este caso una excelente capacidad bactericida lo que justifica la inflamación y la presencia de abundantes polimorfonucleares en las lesiones.2,4 Otros posibles factores de virulencia son los componentes de su pared celular: ácido micólico, ácido glutámico y alanina. Esta composición podría hacer al microorganismo resistente a los oxidantes y originar la degranulación no específica de los lisosomas, favoreciendo la supervivencia de la bacteria dentro de la célula.3,4
El R. equi posee una cápsula polisacárida por la que se diferencian 27 serotipos, siendo el serotipo 1 el de mayor distribución en el mundo. En los humanos, no se ha encontrado, hasta el momento, ninguna relación entre el serotipo infectante y su virulencia.10 La presencia de malacoplaquia, respuesta granulomatosa crónica con cuerpos de Michaelis-Gutmann y micro abscesos necrosantes asociados a la presencia de cocos Gram positivos intracelulares es característica de las lesiones pulmonares producidas por R. equi. Su hallazgo debe hacer sospechar la infección por este organismo, aunque se ha descrito también en otras infecciones bacterianas.10,11
Manifestaciones clínicas
En pacientes con SIDA, la infección puede asociarse a otros patógenos, entre los que se encuentran Leishmania, nocardia, Pneumocystis Carinii, o Mycobacterium tuberculosis.12 Las personas seropositivas para el VIH, y principalmente aquéllas con valores bajos de linfocitos CD4, constituyen los dos tercios de todos los infectados por R. equi.13
La manifestación clínica más frecuente cuando existe inmunodepresión es la neumonía. El comienzo suele ser insidioso y en su evolución natural tiende a la cavitación en el transcurso de dos a cuatro semanas. La localización más habitual es el lóbulo superior del pulmón. La bacteriemia es más frecuente en los infectados por el VIH que en quienes no lo están (80% frente a 30%), pero en ambos casos la diseminación bacteriana puede originar abscesos a distancia.14,15 Respecto a las formas extra pulmonares, las más frecuentes son las debidas a infecciones postraumáticas, o por sobreinfección de heridas. En ambos casos, la evolución de la infección suele ser favorable.16-18
Aun cuando su identificación puede presentar dificultades, su presencia en los materiales normalmente estériles no representa problema alguno de interpretación; pero en los materiales habitualmente contaminados, como las muestras de esputo, pueden confundirse con bacterias difteroides de la microbiota habitual y ser considerados como contaminantes con la consiguiente subestimación y retraso en el diagnóstico. Por este motivo, debe prestarse especial atención a los exámenes microscópicos y a los cultivos de los esputos de pacientes en riesgo de contraer esta infección.19 De esta manera, podemos afirmar que, al igual que en series de casos publicadas por otros autores, el cultivo de esputo es una herramienta diagnóstica sumamente válida.20
En un estudio realizado por Torres Tortosa y cols4 en donde estudiaron 67 casos de enfermedad por R. equi en pacientes con VIH, se observó que la media de linfocitos T CD4 + fue de 35 céls/µl En 11 pacientes de la serie, la infección por R. equi fue la primera manifestación de la inmunodeficiencia asociada con el retrovirus.21
Rhodococcus equi se disemina por vía hemática y el pulmón es el parénquima involucrado con mayor frecuencia.21,22 En dos series de pacientes, el pulmón se vio involucrado en más de 90% de los pacientes analizados.23,24 La clínica respiratoria es insidiosa y se manifiesta con fiebre alta, tos, disnea, dolor torácico y pérdida de peso.25 El diagnóstico se realiza mediante su identificación en cultivo de muestras.26 Los hemocultivos son positivos en el 50% de los inmunodeprimidos, y en el 10% de los inmunocompetentes.14,15 Por lo tanto, puede considerarse que la forma de presentación con síntomas respiratorios es la más frecuente en pacientes con SIDA, y R. equi debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los patógenos que pueden provocar complicaciones pulmonares en estos enfermos.27
En el diagnostico radiográfico, los hallazgos más comunes referidos en la literatura científica son el compromiso lobar y la cavitación.28 La cavitación se observa en dos tercios de los casos, por lo que R. equi debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las neumonías cavitadas de los pacientes con SIDA.29-31 Meng ZH,32 evaluaron a 15 pacientes con SIDA e infección por R. equi de los cuales 14 se presentaron como neumonías lobares o abscesos de pulmón.
El patrón de sensibilidad a los antimicrobianos de esta bacteria puede presentar variaciones geográficas.33,34 La resistencia antimicrobiana es variable y según estudios revisados se encontró inhibición por concentraciones de vancomicina ≤ 2 μg/ml.34,35 Como excepciones se han presentado casos aislados resistentes a este antibacteriano.33,34
La particular evolución que experimentan los pacientes con SIDA y neumonía por R. equi, obliga a implementar esquemas terapéuticos basados en antimicrobianos con actividad bactericida intracelular, administrados inicialmente por vía intravenosa y durante un tiempo prolongado. En este sentido, la asociación más recomendada para el comienzo del tratamiento por vía intravenosa es vancomicina más imipenem o rifampicina. Los fármacos lipofílicos con buena penetración intracelular también resultan útiles, como las combinaciones de claritromicina o ciprofloxacina más rifampicina.22,36,37 El drenaje de los abscesos y la resección quirúrgica de los segmentos o lóbulos pulmonares comprometidos debe limitarse a aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico.18,38 La duración del tratamiento de estos pacientes no está bien establecida; sin embargo, al igual que ocurre con otras infecciones oportunistas en pacientes con SIDA, es probable que luego de dos semanas iniciales de terapia intravenosa pueda pasarse a la vía oral y mantener la antibioticoterapia hasta la negativización de los estudios microbiológicos y la reconstitución inmunológica asociada con la TARGA.39
CONCLUSIONES
La infección por R. equi es una complicación infrecuente en pacientes con SIDA, pero con una elevada tasa de letalidad, por lo que debe ser sospechado en pacientes que presenten una infección respiratoria de curso inhabitual. El diagnóstico precoz, el tratamiento antimicrobiano combinado y prolongado y el inicio de la TARGA en forma temprana pueden mejorar la evolución y el pronóstico de estos pacientes.
