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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que la enfermedad renal crónica (ERC) estará incluida dentro de las principales causas de discapacidad para el 2020. La prevalencia en países desarrollados es aproximadamente de 500 a 1400 pacientes por millón de habitantes y la incidencia anual se encuentra alrededor de 350 pacientes por millón de población. En Latinoamérica, la prevalencia e incidencia es de 447 pacientes y 147 pacientes por millón de individuos respectivamente. En Cuba, la prevalencia oscila en 225 pacientes por millón de personas, con evidencia científica de que la enfermedad aumenta con la edad, afectando alrededor del 21,4% de adultos mayores.1
A partir de la cuarta década de la vida se produce un descenso del filtrado glomerular (FG) en un ml/min/año, que en la mayoría de los ancianos disminuye la masa renal y se observa un porcentaje más alto de glomérulos esclerosados en relación directa con el paso de los años, a lo que se podría sumar la presencia de enfermedades que por sí solas son capaces de dañar las estructuras funcionales del riñón.2
La mayoría de los sujetos que se encuentran en estadios tempranos de la ERC no son diagnosticados, ni tratados de manera oportuna, por lo tanto, no reciben medidas de nefroprotección de forma temprana y, en consecuencia, la ERC continúa incrementándose con mortales consecuencias. Por tal motivo, es importante enfocar la atención hacia la prevención, en lugar de continuar tratando las complicaciones tardías de la ERC. La detección oportuna del daño renal crónico en grupos de alto riesgo permitiría establecer medidas para detener o retardar la progresión de la falla renal.3
En Cuba, el 20,1% de la población está comprendida en el grupo de 60 años y más. En Granma, la población envejecida es 154 316 habitantes (18,6%), lo cual es evidencia fehaciente de la manifestación de este fenómeno en el territorio.4
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la principal causa asociada y responsable de más de uno de cada tres nuevos casos de enfermedad renal. Casi el 40% de los nuevos pacientes de diálisis sufren diabetes, convirtiéndolo en el factor de riesgo más grave asociado al desarrollo de la nefropatía crónica.5
Los autores conocen pocos trabajos realizados referentes al tema escogido para este estudio, de ahí emerge la propuesta de determinar la prevalencia de la ERO e identificar algunos factores de riesgos predisponentes de la misma en adultos mayores con DM2 pertenecientes al Policlínico Universitario “Jimmy Hirzel”, municipio Bayamo, provincia Granma.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal para determinar la prevalencia de la enfermedad renal oculta (ERO) e identificar algunos factores de riesgos predisponentes de la misma, en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) pertenecientes al Policlínico Universitario “Jimmy Hirzel”, municipio Bayamo, provincia Granma, en el período comprendido entre junio 2016 - junio 2017.
El universo estuvo constituido por 2 483 gerontes del área de salud que pertenecen al Programa “Aprender Haciendo” en el Centro de Atención a la diabetes del municipio Bayamo, mientras que la muestra fue de 180 individuos, la cual se seleccionó por muestreo sistemático, incluyendo mensualmente en la investigación 15 adultos mayores durante la consulta de seguimiento por la endocrinopatía.
Criterios de selección: individuos con 60 años de edad y más, antecedentes patológicos personales de DM2 y sin diagnóstico de enfermedad renal crónica, previo consentimiento informado para participar en el estudio.
A todos los pacientes se le recogieron los antecedentes patológicos personales, variables demográficas (edad, sexo y color de la piel) y clínicas (peso, talla, índice de masa corporal), se indicaron estudios complementarios en la consulta médica (creatinina plasmática, colesterol, triglicéridos) y se emplearon como criterios de la enfermedad renal oculta (ERO) los sistematizados en la literatura científica avalados por la práctica médica internacional:6
Creatinina plasmática (Crp) en rango normal: 44,2 mmol/L (0,5 mg/dL) - 106,1 mmol/L (1,2 mg/dL)7
Fórmulas para realizar el cálculo del filtrado glomerular estimado (FGe: ml/min/1,73 m2) a emplear:8
Cockcroft - Gault: FGe = (140- (140-edad) x peso (Kg)x 0,85 (si mujer) 0.82 x Crp (mmol/L)
MDRD - 4: FGe = 186 x (Crp(mmol/L)/ 88,4) -1,154 x (edad) -2,203 x 0,742 (si mujer) x 1,210 (si raza negra)
Donde se establece la razón: 1 mg/dL de Crp son 88,4 μmol/L.9
Los valores de referencia en el país para colesterol total es menor a 5,17 mmol/L, mientras que para triglicéridos es inferior a 2,26 mmol/L, en ambos casos < 200 mg/dL.10
Para la obesidad, el índice de masa corporal (IMC) es mejor predictor que otros índices de peso relativos, pero no puede distinguir entre el exceso de grasa o el exceso de desarrollo de la masa muscular. En el adulto los valores límites son independientes de la edad para definir sobrepeso y delgadez. Se establecen 8 estados nutricionales según la fórmula:11,12
IMC= Peso (kg.) Talla (m2)
El estadiaje de la enfermedad renal crónica (ERC), permite establecer según la velocidad de filtración glomerular, el grado de afección en la ERO.13
Los datos se procesaron en microsoft excel versión 2010. Se emplearon elementos de la estadística descriptiva (números absolutos y porcentajes) tanto para las variables cualitativas como cuantitativas.
RESULTADOS
Existió un predominio del grupo etario correspondiente a 70-79 años de edad, seguida de los sexagenarios y octogenarios, para ambos sexos. Estos grupos etarios corresponden a la tercera (60 - 74 años de edad) y cuarta edad (75-89 años de edad).
Además, se observa una discreta supremacía numérica del sexo femenino (F) sobre el masculino (M), a razón de 1,1:1 de mujeres por cada hombre. En relación a la muestra según color de la piel, se evidencia un predominio de individuos blancos, seguidos de mestizos y negros, para todos los grupos etarios y ambos sexos. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de la muestra según edad, sexo y color de la piel
| Grupos etarios | Color de la piel | Total | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanca | Mestiza | Negra | |||||||
| M | F | M | F | M | F | No. | % | ||
| De 60 - 69 años | 13 | 13 | 10 | 8 | 8 | 7 | 59 | 32,8 | |
| De 70 - 79 años | 22 | 21 | 12 | 17 | 4 | 8 | 84 | 46,7 | |
| De 80 - 89 años | 5 | 7 | 3 | 4 | 1 | 2 | 22 | 12,2 | |
| De 90 - 99 años | 3 | 3 | 1 | 3 | 2 | 2 | 14 | 7,8 | |
| 100 años y más | - | 1 | - | - | - | - | 1 | 0,5 | |
| Total | 88 | 58 | 34 | 180 | 100 | ||||
La ERO estuvo presente en 167 gerontes (92,8%), de los 180 adultos mayores estudiados. El mayor número de pacientes con la patología corresponden a los senescentes de las primeras tres décadas de vida dentro de la vejez (60-89 años), y de ellos, los ancianos correspondientes al grupo etario de 70-79 años de edad, con 82 sujetos, lo que representa el 49,1% del total de individuos con ERO.
El 91,0% de los octogenarios estudiados, los 14 longevos y la centenaria de la muestra, presentaron la nefropatía crónica. (Tabla 2)
Tabla 2 Prevalencia de la ERO según grupos etarios y sexo
| Enfermedad Renal Oculta (ERO) | Grupos etarios | Total | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 60-69 años | 70-79 años | 80-89 años | 90-99 años | 100 años y más | |||||||||
| M | F | M | F | M | F | M | F | M | F | No. | % | ||
| Con ERO | 25 | 25 | 37 | 45 | 8 | 12 | 6 | 8 | - | 1 | 167 | 92,8 | |
| Sin ERO | 6 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | - | - | - | - | 13 | 7,2 | |
| Total | 59 | 84 | 22 | 14 | 1 | 180 | 100 | ||||||
El sexo femenino prevalece con esta entidad nosológica sobre el masculino a razón de 1,2:1 de mujeres por cada hombre, así como, mayor prevalencia de ERO en adultos mayores blancos (49,1%), seguidos de mestizos (32,3%) y negros (18,6%) del total de pacientes con esta patología renal crónica, no obstante, debemos destacar que la prevalencia de ERO es del 93,2% para sujetos blancos, 93,1% en mestizos, mientras que de 91,2% en cada caso individuos negros. (Tablas 2 y 3)
Tabla 3 Prevalencia de la ERO según color de la piel y sexo
| Enfermedad Renal Oculta (ERO) | Color de la piel | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanca | Mestiza | Negra | ||||||
| M | F | M | F | M | F | No. | % | |
| Con ERO | 39 | 43 | 24 | 30 | 13 | 18 | 167 | 92,8 |
| Sin ERO | 4 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 13 | 7,2 |
| Total | 88 | 58 | 34 | 180 | 100 | |||
Los principales factores de riesgo predisponentes de ERO asociados a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) fueron la cardiopatía isquémica crónica que afecta a 136 individuos, lo que representa el 75,6% de los pacientes que padecen de ERO, constituyendo la principal etiología de esta última, seguida de la dislipidemia con 117 enfermos y la hipertensión arterial (HTA) con 109 sujetos para un 65,0% y 60,6% respectivamente. Le continúan en orden decreciente la enfermedad cerebrovascular (ECV), la insuficiencia cardíaca, la obesidad y el tabaquismo. (Tablas 4 y 5)
Sin embargo, entre los sexagenarios y octogenarios, la ECV e insuficiencia cardíaca fueron los factores de riesgos que sucedieron a la cardiopatía isquémica, estando presente en 37 individuos la primera, mientras que la segunda en 19 gerontes. En todos los grupos etarios las féminas presentaron mayor prevalencia en cada factor de riesgo predisponente de ERO asociado a la DM2, excepto en el tabaquismo, donde existió mayor afectación en los senescentes del sexo masculino. (Tabla 4)
Tabla 4 Identificación de algunos factores de riesgo predisponentes de la ERO según grupos etarios y sexo
| Algunos factores de riesgo predisponentes de ERC | Distribución de pacientes con ERO por grupos etarios y sexo | Total | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 60-69 años | 70-79 años | 80-89 años | 90-99 años | 100 años y más | ||||||||
| M | F | M | F | M | F | M | F | M | F | No. | % | |
| HTA | 13 | 15 | 26 | 28 | 7 | 10 | 4 | 5 | - | 1 | 109 | 60,6 |
| ECV | 17 | 20 | 22 | 23 | 6 | 8 | 2 | 4 | - | - | 102 | 56,7 |
| CI crónica | 20 | 22 | 29 | 32 | 8 | 12 | 6 | 6 | - | 1 | 136 | 75,6 |
| IC | 10 | 12 | 16 | 18 | 9 | 10 | 3 | 5 | - | 1 | 84 | 46,1 |
| Obesidad | 4 | 9 | 8 | 10 | 5 | 6 | 1 | 2 | - | - | 45 | 25,0 |
| Dislipidemia | 12 | 17 | 26 | 33 | 7 | 11 | 4 | 6 | - | 1 | 117 | 65,0 |
| Tabaquismo | 5 | 3 | 7 | 4 | 4 | 2 | 5 | 2 | - | - | 32 | 17,8 |
En la tabla 5, se observa la relación entre las variables demográficas color de la piel y sexo con los factores de riesgos predisponentes de ERO asociados a la DM2 en los adultos mayores estudiados, donde el orden de prevalencia de los mismos entre los adultos mayores blancos y mestizos coincidió con lo antes mencionado, mientras, que entre los individuos negros, la ECV constituyó el segundo factor de riesgo predisponente de ERO asociado a la DM2 y en forma decreciente como se había descrito anteriormente.
Tabla 5 Identificación de algunos factores de riesgo predisponentes de la ERO según color de la piel y sexo
| Algunos factores de riesgo predisponentes de ERC | Color de la piel | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanca | Mestiza | Negra | ||||||
| M | F | M | F | M | F | No. | % | |
| HTA | 26 | 31 | 15 | 18 | 9 | 10 | 109 | 60,6 |
| ECV | 22 | 27 | 13 | 15 | 12 | 13 | 102 | 56,7 |
| CI crónica | 29 | 34 | 20 | 22 | 14 | 17 | 136 | 75,6 |
| IC | 16 | 20 | 13 | 16 | 8 | 10 | 84 | 46,1 |
| Obesidad | 9 | 12 | 5 | 9 | 4 | 6 | 45 | 25,0 |
| Dislipidemia | 24 | 36 | 15 | 20 | 10 | 12 | 117 | 65,0 |
| Tabaquismo | 8 | 6 | 7 | 3 | 6 | 2 | 32 | 17,8 |
DISCUSIÓN
La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) es la forma predominante de diabetes en todo el mundo y supone el 90% de los casos. Constituye una epidemia tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. La IDF calculó en 2014 que 387 millones de personas tenían diabetes en todo el mundo, y que en 2035 esta cifra subirá a 592 millones. El 77% de las personas con diabetes en la actualidad viven en países con ingresos medios y bajos.14
En el mundo industrializado, la diabetes mellitus es la primera causa de enfermedad renal terminal (ERT). A pesar de los avances en la atención a los pacientes con diabetes, tanto la incidencia como la prevalencia de ERT secundaria a diabetes siguen aumentando. En la actualidad, más de 200 000 pacientes están siendo tratados por una ERT provocada por una nefropatía diabética, de ellos, más del 80% son secundario a DM2.15
La nefropatía diabética consiste en la presencia de albuminuria persistente (igual o superior a 300 mg/24 h o igual o superior a 200 mg/min) frecuentemente junto con retinopatía diabética y ausencia clínica o de laboratorio de otra enfermedad del riñón o las vías urinarias.
La presencia de microalbuminuria, es decir, excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg/24 h, se define como nefropatía incipiente. La prevalencia general de microalbuminuria es de alrededor del 25% en la DM2, mientras que la prevalencia de macroalbuminuria está alrededor del 15%, con una incidencia anual de un 1,5%.16
La enfermedad renal crónica (ERC), con cinco estadios basados en el grado de FG y/o en la presencia de manifestaciones de daño renal (hematuria, proteinuria y alteración en pruebas de imagen) son válidos para las personas de todas las edades. Existe sin embargo, un gran debate acerca de cuál es el rango de función renal normal en el anciano, y si el FG disminuido en el anciano obedece a un proceso fisiológico de envejecimiento o, por el contrario, sería debido a enfermedad renal intrínseca.17-19
Marrero Escalona JL (2015),20 en el estudio transversal retrospectivo para determinar la prevalencia de la enfermedad renal crónica en los sujetos del hogar de ancianos del municipio Banes, provincia Holguín, Cuba, concluyó que el por ciento de ancianos con ERC y ERO fue elevado, al igual que Heras Benito M,21 quién reporta que los pacientes mayores de 75 años presentan un incremento del 67,0% en la incidencia de la ERC.
De la misma manera, Otero A,22 refieren que la ERC es muy prevalente en la población añosa, pues más del 40,0% de los pacientes que inician diálisis crónica en algunas regiones europeas tienen más de 70 años, mientras que otros autores reportan prevalencias entre 23,4% y 35,8% con subestimación del diagnóstico,23 lo que concuerda con los datos ofrecidos en esta investigación.
De igual manera ocurre con la investigación realizada por Robaina y colaboradores (2013), donde confirman una mayor prevalencia de ERC en mujeres, durante el estudio de cohorte en pacientes ancianos.24
Sin embargo, en la publicación de Calvo-Vázquez y otros autores (2015), concluyeron que sólo el 34,4% de los pacientes estudiados presentó ERO en el estudio transversal, descriptivo, observacional y retrospectivo que realizaron para determinar la prevalencia de ERC no diagnosticada en 218 adultos mayores con DM2 pertenecientes a la Unidad de Medicina Familiar 9 San Pedro de los Pinos, del Instituto Mexicano del Seguro Social, México, lo que no guarda relación con los resultados de este trabajo.25
En la presente investigación, se constató una alta prevalencia de la nefropatía crónica en féminas a razón de 1,2:1 de mujeres por cada hombre, lo que constituye el 54,5% de mujeres afectadas por ERO y sólo el 45,5% del sexo masculino, datos que discrepan con los obtenidos por Barros Higgins L, et al (2015), en el estudio de pacientes atendidos en las distintas áreas del Servicio de Nefrología del Hospital “Ramón y Cajal” en España, donde registraron que el 61,0% de pacientes con ERC eran varones, mientras que el 39,0% pertenecían al sexo femenino.26
Se debe mantener un estricto control de la DM2, el cual no solo estará dirigido a minimizar la progresión de la ERO y tratar las complicaciones inherentes a la insuficiencia renal, sino también para reducir el riesgo cardiovascular asociado a la ERO ya que el descenso de la función renal por sí solo, se asocia de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular.27
Se concluye que existió una elevada prevalencia de la enfermedad renal oculta (ERO) en los adultos mayores examinados, donde el grupo etario correspondiente a 70-79 años de edad, el sexo femenino y los individuos de piel blanca fueron los más afectado. La detección precoz es fundamental para minimizar su progresión a estadios avanzados a través del diseño de acciones de salud, encaminadas a prevenir y controlar los factores de riesgo.28
