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INTRODUCCIÓN
La histerectomía abdominal es una cirugía con una alta incidencia de dolor postoperatorio (DPO), el cual es producido por cortes quirúrgicos, ligadura de pedículos vasculares, manipulación visceral y dolor en sitio quirúrgico provocado por el movimiento.1 La activación de los nociceptores de terminales nerviosas de tejidos, superficiales y profundos, cutáneos y viscerales es responsable del dolor somático y visceral.2 La acción nociceptiva, activa mediadores inflamatorios con sensibilización central, por lo que la actividad dolorosa persiste. Esto provoca facilitación espinal para la transmisión posterior de los estímulos dolorosos.3
El tratamiento inadecuado del mismo es capaz de ocasionar respuestas segmentarias, suprasegmentarias y corticales, con manifestaciones hemodinámicas, respiratorias, endocrinometabólicas y psicológicas.4 De ahí que su óptimo control constituya una de las piedras angulares para lograr la rápida recuperación posquirúrgica, disminuir la morbilidad, reducir la estancia intrahospitalaria y con ello los costos en salud.5
Como el DPO es un fenómeno complejo, es difícil suponer que un solo medicamento o técnica pueda abolirlo totalmente. En la actualidad se recomienda la analgesia preventiva multimodal o balanceada como estrategia de su tratamiento.6 El uso de las técnicas analgésicas regionales, como parte de dicha estrategia, es una alternativa que permite minimizar el uso de opioides y con ello sus complicaciones, así como mejorar programas de recuperación.7
Teniendo en cuenta que la histerectomía abdominal es una intervención quirúrgica que se practica con frecuencia, se decidió realizar esta investigación, con el objetivo de mostrar el estado actual de los métodos regionales, como parte de la estrategia multimodal, para la analgesia postoperatoria en dicha cirugía.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda relacionada con el tema en documentos impresos y electrónicos, en las bases de datos Biblioteca Cochrane, LILACS, PubMed/Medline y SciELO, así como en Google Académico. Se expusieron los resultados de investigaciones sobre los métodos regionales usados como parte de la analgesia multimodal para la prevención y el control del DPO en histerectomía abdominal. Se mostró, además, la experiencia de los autores.
DISCUSIÓN
Las recientes guías del manejo del dolor agudo postoperatorio de la American Pain Society, recomiendan, entre otros aspectos, el uso de la analgesia multimodal y la analgesia regional para procedimientos específicos.8 Los métodos regionales que se han usado para la prevención del DPO en histerectomía abdominal son:9-11
Analgesia intratecal o subaracnoidea
Analgesia peridural
Bloqueo nervioso del plano transverso abdominal (PTA)
Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico
Infiltración de la herida quirúrgica
Analgesia intratecal o subaracnoidea
La vía neuroaxial es ampliamente usada en la actualidad. Cuando se administran opioides por vía subaracnoidea o peridural, estos actúan en los receptores localizados en el asta dorsal de la médula espinal (láminas I, II y V), inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios de la nocicepción, o estimulan receptores inhibitorios del sistema inhibitorio descendente.4 Los opioides pueden alcanzar el sistema nervioso central (SNC) por migración rostral o por absorción sistémica. Los más lipofílicos, como el sufentanilo y el fentanilo, mejoran la calidad de la anestesia intraoperatoria, debido a su rápido inicio de acción, pero su duración es corta. El tiempo medio de efecto del fentanilo por esta vía es de alrededor de 4 horas. Sin embargo, los opioides hidrofílicos, como la morfina, tienen una duración entre 14 y 36 horas, pero con un inicio de acción más tardío.12
Con relación a la dosis, se ha demostrado que 200 mcg de morfina subaracnoidea reducen significativamente el consumo de analgesia de rescate en el postoperatorio, comparados con la dosis de 100 mcg, y que ambas son más eficaces al compararlas con el placebo. De igual forma, se ha observado que con dosis superiores a los 300 mcg se incrementa la aparición de los efectos adversos propios de los opioides, como náuseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria.13
Analgesia peridural
Este es un método que se asocia con menor riesgo de mortalidad postoperatoria, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, arritmias, neumonía, atelectasia, y depresión respiratoria, así como con la recuperación más rápida del tránsito intestinal, cuando se compara con las técnicas de analgesia sistémica.14
Esteve Pérez,8 en su publicación “Nuevos enfoques en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio”, hace referencia a un metanálisis de Pöpping, donde se estudian los ensayos publicados sobre morbimortalidad y analgesia epidural, que incluyen a 9 044 pacientes, 4 525 con analgesia epidural. En él se registró una disminución de la mortalidad en el grupo epidural frente a la analgesia sistémica de 3,1 vs. 4,9 %, (OR: 0,60; 95 % CI; 0,39-0,93).
Los métodos de administración de analgesia peridural incluyen: la inyección única, los bolos intermitentes, la infusión continua y la analgesia peridural controlada por el paciente (APCP). La infusión continua reduce los efectos picos y valles, observados con frecuencia al dosificar los fármacos en bolos. La APCP permite con mayor facilidad la administración de medicación de rescate.15
La administración de una única dosis de opioides por vía peridural, como agente único o coadyuvante, puede ser efectiva para el tratamiento del DPO. Los opioides usados en dosis únicas por esta vía son: fentanilo (50-100 µg), sufentanilo (10 µg), alfentanilo (0,5-1 mg), morfina (1-5 mg) y buprenorfina (0,3 mg).16 Recientemente, se ha comercializado una presentación de liberación sostenida (dosis única) de morfina epidural encapsulada dentro de liposomas, que proporciona hasta 48 horas de analgesia.17
Martínez Baños y colaboradores9 determinaron la eficacia de la administración de morfina epidural como método analgésico en 100 pacientes histerectomizadas, distribuidas de forma aleatoria en dos grupos de 50 cada uno. A todas se les administró por vía peridural 100 mg de bupivacaína, asociada en el Grupo I a 1 mg de morfina, y a 2 mg en el Grupo II. En el estudio se observó un mejor comportamiento analgésico en el Grupo II, con puntuación de excelente en todas las evaluaciones (entre 1,2-2,4 puntos), y diferencias estadísticamente significativas en comparación con el Grupo I. Se demostró que la adición de 2 mg de morfina al anestésico local, por vía peridural, en pacientes histerectomizadas, garantiza su adecuada analgesia, con mínimos cambios hemodinámicos y efectos indeseables secundarios al uso del opiáceo.
En un estudio realizado por los autores en el Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Comandante Faustino Pérez Hernández, de Matanzas, se administraron 2 mg de morfina junto a 100 mg de bupivacaína 0,5 % por vía peridural a 50 pacientes, programadas para histerectomía abdominal. Aunque la totalidad de ellas necesitó analgesia de rescate, la mayoría tuvo un tiempo de analgesia efectiva entre 12 y 18 horas con la aplicación del método regional. Se consideró analgesia efectiva para valores la Escala Visual Análoga (EVA 0-10) menor de tres.
Para la técnica peridural continua se recomiendan el fentanilo a una dosis de carga de 1 μg/kg y de mantenimiento de 25 μg/h; el sufentanilo a 0,3 μg/kg, seguido de una infusión de 10 μg/h; el alfentanilo a 1 mg en bolo y posteriormente 0,2 mg/h, así como la morfina a una dosis inicial de 1-2 mg y a continuación 0,1 mg/h.16
La analgesia peridural con anestésicos locales y opioides es conocida por su eficacia. En el espacio epidural, los anestésicos locales atenúan o bloquean la entrada de los estímulos nociceptivos en el SNC, y la adición de opioides trae un efecto sinérgico y una potenciación de la analgesia.18 Para analgesia epidural continua se recomiendan la bupivacaína o ropivacaína a 0,25, 0,125 y 0,0625 %.16 Es importante tener en cuenta el ritmo y la concentración: el primero determina la extensión, mientras que la segunda influye en la profundidad del bloqueo.15
En la XVII Reunión de Expertos 2017 “Dolor agudo postoperatorio”, celebrada en Salamanca,13 se recomendó el uso de analgesia peridural continua en la cirugía mayor abdominal abierta, con excepción de aquellos pacientes que se nieguen o cuando esté contraindicada. Se aconsejó colocar un catéter epidural en la metámera central de la agresión quirúrgica, señalando, además, que durante la intervención quirúrgica se puede usar el siguiente régimen: ropivacaína o levobupivacaína al 0,25 % en incrementos de 2 ml hasta 10 ml a través del catéter epidural, seguido de una infusión continua a 4-10 ml/hora. Si el catéter epidural no se dosifica durante la cirugía, lo activan al menos 30 minutos antes del final de la cirugía, con una infusión continua de ropivacaína o levobupivacaína al 0,125 % a 4 a 10 ml/hora. En el postoperatorio, continúan la infusión epidural con una bomba de APCP y una combinación de anestésico local y fentanilo 2 µg/ml, una programación a 5 ml/hora, bolos de 3 ml y tiempo de cierre de 10 minutos con un máximo de 3 bolos cada hora.
García-González y colaboradores5 valoraron la eficacia del uso de la bupivacaína y fentanilo por vía epidural como alternativa analgésica postoperatoria en 70 pacientes a los que se les practicó cirugía oncológica en región torácica y abdominal, en la que incluyeron intervenciones ginecológicas. A todos, independientemente de la técnica anestésica indicada, se les colocó un catéter peridural. Treinta minutos antes de finalizar la operación administraron 50 mg de bupivacaína 0,25 % y fentanilo 1 µg/kg por dicho catéter. A las 12 horas de la cirugía se administró una dosis intermedia, por el catéter peridural, de 25 mg de bupivacaína 0,25 % y 0,5 µg/kg de fentanilo. El 68,6 % de los pacientes manifestó ausencia de dolor a las 12 horas y el 81,4 % a las 24 horas del postoperatorio. Concluyeron que la colocación de un catéter en el espacio epidural y el empleo de ambos fármacos por esta vía permitió la administración intermitente de analgésicos, alargó la duración del bloqueo, propició usar dosis totales menores del anestésico y disminuir las complicaciones hemodinámicas.
Entre las complicaciones de la analgesia epidural se encuentra una mayor incidencia de hipotensión por bloqueo simpático (8,8 vs. 2,3), retención urinaria y bloqueo motor,8 lo que puede limitar la deambulación.19 A las complicaciones propias de la técnica anestésica se le añaden los efectos adversos de los opioides y las relacionadas con el catéter (dificultades para introducir el catéter, acodadura, obstrucción, migración, rotura parcial o sección del catéter).15
Bloqueo plano transverso abdominal
El bloqueo nervioso del PTA es un método que permite bloquear las aferencias nerviosas de la pared abdominal con el fin de proporcionar analgesia postoperatoria,17 lo cual se logra mediante la inyección de un anestésico local en el plano de la fascia superficial del músculo transverso del abdomen.7 El volumen administrado es de 20 ml en cada lado, y puede colocarse un catéter para infusión continua.13 El proceder generalmente se realiza guiado por ecografía.8 Este bloqueo ha demostrado ser efectivo en cirugía colorrectal laparoscópica, cesáreas, histerectomías, reparación de hernia inguinal, cirugía urológica y trasplante renal, entre otros; esto ha permitido disminuir el consumo de morfina en 43 % y el tiempo de inicio de dieta oral, al realizarlo como parte de la analgesia multimodal.8 También ha sido útil para la prevención del DPO como analgesia única.7 Existen evidencias de que los bloqueos del PTA también reducen la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios, y probablemente la intensidad del dolor tras cirugía abdominal.17
En una investigación,20 se comparó la calidad de la analgesia postoperatoria en pacientes programados para cirugía colorrectal, al administrar 50 mg/kg de sulfato de magnesio como dosis única por vía intravenosa (IV) después de la inducción anestésica (Grupo I), o realizar el bloqueo de PTA con 20 ml de levobupivacaína 0,25 % depositados de forma bilateral (Grupo II). Se llegó a la conclusión de que ambos métodos redujeron el consumo de analgésicos de rescate.
Walaa10 estudió la eficacia de la analgesia postoperatoria en cirugía abdominal mayor en 40 pacientes oncológicos, al practicar el bloqueo PTA con 20 ml de bupivacaína 0,25 % (sin exceder 2,5 mg/kg) como parte de la analgesia preventiva multimodal y el uso de morfina (0,1 mg/kg) después de la inducción anestésica. Como resultado, en ambos grupos existieron diferencias significativas en el consumo intraoperatorio de fentanilo (p < 0,001) y postoperatorio de morfina (p = 0,001). Concluyó que el método multimodal fue superior a la administración de morfina. En su publicación, el propio Walaa10 cita a Carney, quien plantea que el bloqueo TPA incluido en la estrategia multimodal produce una mejor analgesia posquirúrgica y reduce los requerimientos de morfina en pacientes a las cuales se les realizó histerectomía abdominal, comparado con el efecto placebo.
Amin20 hace referencia a otro estudio comparativo sobre el efecto del bloqueo PTA sobre el DPO agudo y crónico, efectuado antes o después de la incisión quirúrgica en histerectomía abdominal, demostrando que dicho bloqueo es seguro, reduce el dolor posquirúrgico agudo, disminuye los requerimientos de analgésicos, prolonga el tiempo para la primera analgesia de rescate y no produce efectos adversos.
Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico
El bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, con el uso de anestésicos locales, es efectivo para el alivio del dolor somático de la incisión de Pfannenstiel en histerectomía abdominal y en la operación cesárea. No obstante, el dolor visceral no puede ser aliviado por el bloqueo de esos nervios, por lo que deben utilizarse otras modalidades analgésicas adicionales.11
Yucel y colaboradores11 evaluaron el efecto del bloqueo de dichos nervios, solos y en combinación con el dexketoprofeno trometamol IV en la calidad analgésica, después de la histerectomía abdominal total. Los 61 pacientes fueron aleatoriamente divididos en tres grupos: grupo control (Grupo C), grupo bloqueo (Grupo B) y grupo bloqueo con dexketoprofeno (Grupo BD). Una vez realizada la inducción anestésica y antes de la incisión quirúrgica, se procedió a realizar el bloqueo de los nervios (el Grupo C recibió 4 ml de solución salina, y los grupos B y BD recibieron 4 ml levobupivacaína 0,5 %). En contraste con los grupos C y B, el Grupo BD recibió 25 mg de dexketoprofeno IV. Las puntuaciones de la EVA del Grupo BD fueron menores que las de los grupos C y B en el postoperatorio (p < 0,05) en los intervalos de 1, 2, 6 y 12 horas. Las puntuaciones de la EVA del Grupo C fueron mayores que las del Grupo B en las primeras dos horas del postoperatorio. El tiempo hasta la primera demanda de analgesia controlada por paciente fue más largo, los valores de consumo de morfina más bajos y los índices de satisfacción mayores en el Grupo BD respecto a los otros dos grupos (p < 0,05).
Infiltración herida con anestésicos locales
La inyección de un anestésico local en la zona quirúrgica es un método sencillo que también disminuye el consumo de analgésicos postoperatorios y prolonga el tiempo hasta el primer rescate analgésico. Esta técnica se ha utilizado con éxito en cesárea, histerectomía y cirugía abdominal. En cuanto al mejor momento para su aplicación, no se han encontrado diferencias entre la inyección preincisional, una vez finalizada la cirugía, y la infiltración subcutánea o subfacial.13
El anestésico local, una vez infiltrado, bloquea la aferencia del estímulo desde el área quirúrgica y reduce la respuesta neuroendocrina con pocos efectos en la inflamación. Su acción la ejerce al bloquear los canales de sodio en la membrana celular; por esa razón interfiere con la propagación de la señal aferente. Se ha confirmado que los anestésicos locales inducen antinocicepción e inhibición en la liberación y acción de algunas sustancias como las prostaglandinas, que sensibilizan o estimulan a los nociceptores y contribuyen a la inflamación.19
La infiltración de la herida quirúrgica por inyección única tiene la desventaja que el efecto analgésico es limitado. Mejores resultados se han observado con el uso de infiltración continua mediante la inserción de un catéter. Los catéteres deben ser instalados subfaciales, para obtener una analgesia superior, en comparación con catéteres instalados subcutáneos o suprafaciales. Se ha descrito que la instilación continua de anestésicos locales en la herida quirúrgica puede reducir los índices de dolor con el empleo de opioides, así como las náuseas y vómitos relacionados con su uso hasta 48 horas después de la cirugía, en comparación con el uso de placebo. Es significativo señalar que este método debe ser utilizado como parte de la multimodal, ya que la infiltración de la herida previene el dolor somático, pero no el dolor visceral.12
Un metaanálisis más reciente mencionado por Hurley 17 indicó que los anestésicos locales administrados a través de catéteres en la herida quizás no reduzcan la intensidad del dolor después de la cirugía.
Con la utilización de la bupivacaína liposomal, cuya modificación tecnológica consiste en la introducción de liposomas multivesiculares con la finalidad de prolongar la duración del fármaco, se puede llegar hasta 96 horas. Esta fue probada en 823 pacientes en 10 estudios de infiltración de la herida.21
Las posibles complicaciones de este método son la toxicidad por anestésico local, hematoma e infección de la herida. Tras la administración de 400 mg de ropivacaína, la concentración plasmática del fármaco se sitúa en 1,06 ± 0,34 μg/ml (toxicidad a partir de 4,3 μg/ml) y la concentración de la fracción libre en 0,09 ± 0,05 μg/ml (toxicidad a partir de 0,56 μg/ml).13
Se concluye que la analgesia neuroaxial, el bloqueo del PTA, el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, y la infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales, son métodos efectivos para la prevención del DPO en histerectomía abdominal como componente de la analgesia multimodal.
