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INTRODUCCIÓN
La deformidad en equino del tobillo (DET) se define como la incapacidad de colocar el pie en posición plantigrada con el retropié neutral y la rodilla en extensión. Las DET se dividen en congénitas, adquiridas, dinámicas y fijas. Las de tipo dinámica, se corrigen mediante los movimientos pasivos de la extremidad. Esta deformidad se observa a consecuencia de afecciones como parálisis cerebral, pie varo equino, artrogriposis, postraumáticas, postinfecciosas, discrepancia de las extremidades, después de un accidente vascular encefálico y de causa idiopática.1-3
En edades pediátricas, la DET es una de las principales causas de búsqueda de asistencia médica. Los padres acuden con los niños al ver la deformidad en equino y al paciente caminar de puntillas -que puede ser normal de seis a ocho meses después del comienzo de la deambulación-, además de presencia de dolor, callosidades del antepie e imposibilidad para el uso de calzados. En la mayoría de las ocasiones, la DET se asocia a desviaciones del talón en varo o valgo, en especial la primera.4,5
El tratamiento conservador mediante el uso de enyesados, ortesis, tratamiento farmacológico mediante la inyección de toxina botulínica y manipulaciones, son la primera línea de tratamiento, que muchas ocasiones no logra corregir la deformidad de forma definitiva, por lo que es necesaria la intervención quirúrgica.6,7
Las modalidades quirúrgicas incluyen alargamientos del complejo gastrocnemio-sóleo (alargamiento del tendón de Aquiles o resección del gastrocnemio), neurectomías, transposición anterior, liberación capsular posterior de la articulación del tobillo y la subastragalina, corrección mediante fijación externa, osteotomías, hemiepifisiodesis, entre otras.8,9
Debido a la importancia de este tema y la escasa información en la literatura nacional, el objetivo del trabajo es actualizar y brindar información sobre los distintos procedimientos quirúrgicos en la corrección de la deformidad en equino del tobillo.
MATERIALES Y MÉTODOS
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un período de 61 días (1 de marzo al 30 de abril de 2023) y se emplearon las siguientes palabras: equinus deformity, equino varus, equino valgus; drop foot deformity y Achilles tendon Z-lengthening. Para centrar la búsqueda, se utilizaron los operadores booleanos OR o AND según correspondía. A partir de la información obtenida, se realizó una revisión bibliográfica de 187 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO, EBSCO, Scopus, Medscape y Medline, mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. De ellos se seleccionaron utilizaron 30, por tratarse de pacientes en edades pediátricas; 28 son de los últimos cinco años. Se seleccionaron estudios publicados desde enero de 1981 a abril de 2023.
Se incluyeron artículos originales, de revisión y presentaciones de casos, y se excluyeron los estudios en laboratorios de biomecánica.
DISCUSIÓN
Los músculos involucrados en la DET (flexores del tobillo) son seis veces más fuertes que los responsables de la extensión. El tríceps sural es un complejo muscular triarticular (rodilla, tibioastragalina y subastragalina), por lo que puede presentar deformidad del talón en varo o valgo. Este elemento es muy importante a la hora de definir la hemisección del tendón. En caso de desviación en valgo, la hemisección distal debe ser realizada del lado lateral, luego medial y lateral; en pacientes con deformidad en varo, se lleva a cabo de forma viceversa.10-12
La prueba de Silfverskiöld consiste en valorar la diferencia de la dorsiflexión del tobillo con la rodilla en flexión y extensión. Si la falta de dorsiflexión del tobillo persiste en esas dos posiciones de la rodilla, la retracción corresponde al complejo gastrocnemio. Si mejora con la flexión de rodilla, solo están retraídos los gastrocnemios, por ser un músculo biarticular y tensarse a la extensión de la rodilla. Los pacientes deben ser explorados mediante un examen físico general en busca de los elementos clínicos correspondientes a las enfermedades asociadas a la DET.12,13
Los estudios imagenológicos, en especial la radiografía simple en proyecciones anteroposterior y lateral, son de gran ayuda para identificar anormalidades óseas que pueden interferir con los resultados de las técnicas de alargamiento del tendón, como aplanamiento del domo y cuello anterior del astrágalo, presencia de osteofitos anteriores en la tibia y disminución del ángulo tibio-calcáneo (rango normal de 25 a 60 grados). Estas anormalidades impiden que el astrágalo rote en la mortaja tibioperonea.12,14
La longitud de tendón a alargar, en especial durante la técnica de Z-plastia, es difícil de determinar con exactitud. Se realiza en el transoperatorio al colocar el tobillo en posición neutra y anudar los extremos del tendón. Sin embargo, la radiografía simple del tobillo en las posiciones de flexión plantar y extensión del tobillo, hasta donde es posible, sirven de referencia desde el punto de vista preoperatorio.14
Para determinar la longitud del tendón a alargar, existe un método que consiste en tomar como punto de referencia el centro de rotación del tobillo situado en el centro del círculo de la superficie articular talocrural. Se define A' a la inserción del tendón de Aquiles en la posición de deformidad en equino que presenta, y A a este mismo punto, solo que en extensión de la articulación de forma imaginaria después de la cirugía.
Las distancias entre el centro de rotación del tobillo a los puntos A' y A, se denotan con la letra d. El ángulo creado por las líneas A' y A se designa como alfa (ɑ). La letra X es la distancia entre los puntos A' y A. De ahí que para calcular la distancia del alargamiento (DAC) se emplea la siguiente formula: DAC = √2d2(1-cos(ɑ)).12,14 (Figura 1)
RCA: Rotacional center of the ankle (centro de rotación del tobillo).
Tomado y modificado de Ozyalvac et al.14
El propósito del tratamiento quirúrgico es lograr la dorsiflexión del tobillo con la rodilla en flexión, y cinco grados o más con la rodilla en extensión. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: pacientes con deformidad en equino estática y dinámica, que no responden al tratamiento conservador. Por su parte, las técnicas quirúrgicas se encuentran agrupadas por zonas del complejo músculo-tendinoso.15-17 (Figura 2)
Las técnicas para la corrección de la DET son realizadas por la vía abierta o la percutánea. En pacientes con deformidad severa (mayor a 20 grados de flexión plantar), está justificada la vía abierta y la realización de la Z-plastia del tendón de Aquiles. Por su parte, en enfermos con deformidad ligera o moderada, se emplea el alargamiento fraccionado.18-20
El alargamiento aislado del gastrocnemio se basa en el resultado de la prueba de Silfverskiöld, y las técnicas más empleadas son las descritas por Vulpius, Strayer, Baumann y Baker.21-23
Las técnicas de alargamiento fraccionado y de Z-plastia son las más empleadas en pacientes con deformidad en equino. Para la realización de esta técnica se arriba al tendón mediante un abordaje de piel posteromedial, se secciona el tendón en su porción central según la longitud necesaria, después se corta el lado medial distal, para luego hacerlo del lado lateral proximal. Una vez que el tendón fue dividido, se coloca el tobillo en posición neutral y se lleva a cabo la sutura del tendón de tipo término-terminal o de lado a lado.24,25
El alargamiento fraccionado puede ser de doble o triple hemisección. El detalle de este procedimiento se halla en realizar los cortes desde la mitad del tendón hacia la periferia (fig. 3). Las ventajas de esta técnica radican en que evita el alargamiento excesivo del tendón, promueve la cicatrización y se puede realizar de forma subcutánea en algunas ocasiones, a diferencia de la Z-plastia.26-28 (Cuadro )
Fig. 3 Técnicas de alargamiento fraccionado del tendón de Aquiles. A: doble hemisección; B: triple hemisección antes del corte del tendón; C: alargamiento después del corte del tendón.
Fuente: Tabaie et al.30
Las técnicas de alargamiento fraccionado se pueden llevar a cabo mediante una o dos incisiones de piel. La primera comienza en la inserción distal del tendón de Aquiles, y se extiende aproximadamente seis centímetros por el borde posteromedial en sentido proximal, se identifica el tendón y se realiza el corte transversal de aproximadamente la mitad del tendón; luego se amplía la incisión o se realiza otra. Esta vez se tiene en cuenta el borde anteromedial del tendón, se identifica esta estructura y se corta de forma transversal, pero ahora en el lado lateral. En caso de ser necesario, se lleva a cabo un tercer corte en el tendón; la posición medial o lateral estará en dependencia de la deformidad del talón en varo o valgo.29,30
Por su parte, la transposición anterior de la inserción del tendón de Aquiles no ha mostrado tener mejores resultados que las técnicas convencionales de alargamiento, y presenta un mayor porcentaje de complicaciones, por lo que no se recomienda su realización.12,29
La hemiepifisiodesis anterior de la tibia28 es una modalidad quirúrgica empleada en las deformidades en equino recidivante. La indicación ideal de esta técnica es en pacientes con 10 años de edad con deformidad clínica e imagenológica, con cambios dismórficos en el cuello del astrágalo que impiden la dorsiflexión. Para llevar a cabo esta técnica, es importante realizar la medición de la altura de la epífisis distal de la tibia mediante tomografía computarizada. Según Giertych et al.,29 mediante esta técnica se obtiene un 80 % de mejoría de la marcha y un 60 % en la flexibilidad del tobillo. La incisión quirúrgica se realiza entre el tendón del tibial anterior y extensor largo del pulgar. Bajo control fluoroscópico en vista lateral, se coloca un alambre guía en el centro de la epífisis -en pacientes con epífisis pequeñas se emplean tornillos de 2,7 mm de diámetro. La longitud de los tornillos a utilizar debe ser de aproximadamente un tercio del diámetro anteroposterior de la epífisis.
Consejos y recomendaciones propuestos por Tabaie y Videckis:30
Realizar bajo anestesia la maniobra de Silfverskiöld. De ser positiva, el paciente no es tributario de alargamiento del tendón de Aquiles.
En caso de contractura en equino severa (mayor a 20 grados), se sebe realizar capsulotomía de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina posteriores, además de alargamiento del resto de los tendones.
Garantizar la posición quirúrgica de forma adecuada, para poder abordar el tendón mediante una incisión de piel posteromedial.
Mantener la integridad del paratendón y sus inserciones, para facilitar la reparación y conservar la irrigación sanguínea.
Emplear un nuevo bisturí para realizar la sección del tendón.
En caso de alargamientos, se deben dar los puntos de piel mientras se mantiene el tobillo en la posición deseada, para evitar tensión de las partes blandas adyacentes.
A los pacientes en que fue necesaria la Z-plastia, el tobillo debe estar en dorsiflexión neutral en el momento de realizar la sutura del tendón, para evitar sobrecorrección de la deformidad en equino.
Colocar inmovilización con el tobillo en dorsiflexión neutral; al colocar el enyesado la rodilla debe estar en 90 grados de flexión.
La principal complicación de la DET es la recurrencia, con una incidencia que varía del 9,1 al 21,2 % de los pacientes, en especial en enfermos en que el procedimiento quirúrgico se realizó por debajo de los 4 años (alrededor del 25 % de recurrencia). Para disminuir esta deformidad recurrente se recomienda la aplicación de modalidades de tratamiento conservadoras postoperatorias como yesos seriados, ortesis del tobillo y pie. Otras complicaciones reportadas en estos enfermos son alargamiento excesivo del tendón, empeoramiento de la marcha y adherencia de las partes blandas.5,12
La deformidad en equino responde a múltiples entidades. Para su tratamiento se involucran modalidades conservadoras y quirúrgicas. Estas últimas son las más empleadas por zonas del complejo músculo-tendinoso, en especial los alargamientos fraccionados y en forma de Z-plastia.
