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INTRODUCCIÓN
El incremento de la población mundial y, por ende, del envejecimiento poblacional, se relaciona con diversos problemas de índole social, y constituye una de las proyecciones acuciantes a solucionar desde diferentes áreas, incluida la salud.1 Desde el punto de vista del sistema de salud, más de 40 millones de personas requieren cuidados paliativos cada año,2 que incluyen acciones de prevención y alivio al sufrimiento con identificación temprana de síntomas y tratamiento sistemático desde diferentes áreas que lo componen.
Abordar las necesidades en los cuidados paliativos en términos de sensibilización, es una acción estratégica que todo profesional de la salud debe gestionar.3 Además, debe implementar las posibles mejoras en la toma de decisiones efectivas mediante acciones en términos de regularizaciones, capacitación a los proveedores de atención médica y al personal directa e indirectamente relacionado con el paciente, en conjunto con la integración de los cuidados paliativos en el sistema de salud nacional.4
Dentro del currículo del estudiante universitario en ciencias odontológicas, numerosas asignaturas abordan diferentes acciones de tratamiento del odontólogo en relación a la resección de las piezas afectadas, así como otros cuidados paliativos de tipo buco-dentales, relacionados con el estudio y tratamiento de pacientes con enfermedades activa-progresivas y avanzadas, en donde la cavidad bucal se ve comprometida por la enfermedad o su tratamiento.5
La concientización del estudiantado y profesorado universitario en ciencias odontológicas en términos de cuidados paliativos no es un tema recurrente en términos de estudios diagnósticos en las universidades ecuatorianas. Sin embargo, existe la necesidad de abordar los criterios estudiantiles sobre el rol que en el futuro posee el profesional de estomatología en la prevención y tratamiento de enfermedades no trasmisibles relacionadas con su campo de estudio.
Los diagnósticos de tipo teórico y empírico sirven como justificantes de acciones ex ante basadas en resultados que incluyen metodológicamente un plan de intervención que comprenda el área social, atendiendo a que los cuidados paliativos son parte de la atención primaria de salud,6 y requieren profesionales que posean competencias para proporcionar educación, promoción y aplicación de acciones concretas de intervención, para lo cual los programas curriculares deben abordarlos.7
En el área de la salud, todo profesional enfrenta situaciones que generan angustia y preocupación laboral, que pueden incluso desestabilizarlo emocionalmente,8,9 y aunque existen diferentes acciones concretas de intervenciones complementarias,10 el primer paso suele vincularse con la pedagogía, al proporcionarle al futuro profesional las herramientas necesarias para desarrollar sus competencias profesionales.11
Adicionalmente, diversos referentes de investigación especifican carencias en la formación de cuidados paliativos,12 y que diversos profesionales de la salud poseen limitaciones para enfrentar a los pacientes terminales.13 Todo ello atendiendo a la necesidad de adquirir habilidades suficientes de tipo emocional que deben abordarse en el proceso docente-educativo del profesional de odontología, desde todos los niveles, incluido el pregrado, además de la existencia de diversas barreras para el acceso de los cuidados paliativos, según se estableció para el Ecuador por parte de Pachacama-Pachacama.14
De importancia trascendental se hace el diseño de programas docente-educativos que incorporen la concientización sobre el duelo, y su desempeño clínico, para lo cual Zárate-Depraect et al.15 consideran que si los estudiantes en su formación conocieran sobre cuidados paliativos, mejorarían su desempeño humanista y empático.
En tal sentido, es necesario estudiar los criterios del estudiantado y profesorado universitarios en ciencias odontológicas o estomatológicas en relación con el presente campo de estudio. Al medirse las actitudes mediante instrumentos validados, se puede tomar acciones concretas de desarrollo pedagógico, como sería el caso de cursos de superación profesional, relacionados tanto con las actitudes de los integrantes de la familia, como con la de los profesionales ante la muerte, hacia el cuidado de los pacientes al final de su ciclo de vida, y sobre su responsabilidad de ayudar al familiar y al paciente en las emociones que genera el proceso de la muerte.
Los resultados de investigación de Zárate-Depraect et al.15 sobre las opiniones de los estudiantes mexicanos de odontología de la Universidad de Sinaloa en términos de cuidados paliativos, servirá de base comparativa para establecer sinergias entre los criterios de sus homólogos de pregrado de la Universidad Nacional de Chimborazo (UNACH), en la República del Ecuador, aspectos que pudieran describir las tendencias en países latinoamericanos, además de poder reproducir acciones efectivas para mejorar el proceso de intervención docente-educativo en un entorno general y específico, como es el caso de cursos de posgrado o superación profesional al claustro de profesores.
Asimismo, las opiniones del estudiantado y el claustro de profesores universitarios de odontología sobre cuidados paliativos podrían mejorar el proceso docente-educativo de forma prospectiva, lo cual constituye una hipótesis con necesidad de cumplimentar. Por ello, se plantea como propósito de la investigación, analizar opiniones de estudiantes y profesores universitarios de odontología sobre cuidados paliativos, valorando los efectos de un curso de superación posgraduada en cuatro categorías.
MÉTODOS
Se estudia a 30 universitarios del segundo semestre diurno de la carrera de Odontología de la UNACH (20 hombres y 10 mujeres). La selección del grupo de estudio tuvo en cuenta que los estudiantes no hubieran repetido ningún año, que aceptaran participar en la investigación comprometiéndose a responder la entrevista semiestructurada con sinceridad, respetando el anonimato de la información y que firmaran un consentimiento informado.
Por otra parte, se estudian los criterios de un grupo de profesores de odontología de la mencionada universidad (n = 21), que tuvieran aprobado un curso de posgrado sobre cuidados paliativos aplicados a la odontología.
Como valores comparativos para el caso del estudiantado, se toma la información facilitada por Zárate-Depraect,15 atendiendo a las frecuencias absolutas y porcentuales emitidas en su investigación, para establecer las inferencias necesarias, a fin de clasificar la muestra estudiada en correspondencia con los 30 estudiantes investigados de la carrera de Licenciatura de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS), del segundo semestre vespertino.
Para conocer los criterios u opiniones del grupo de estudiantes, se emplea una entrevista semiestructurada al alumnado con ítems de la escala de Kain (Escala de Actitudes ante Cuidados Paliativos), publicada por Huertas16 en su versión al castellano, y utilizada por Zárate-Depraect15 en su investigación, la cual servirá como referente comparativo.
Los ítems de la escala de Kain se describen a continuación:
1) Por favor, describa el interés general que tiene hacia los cuidados paliativos.
2) ¿Los cuidados paliativos son tan importantes como la atención curativa en el entorno médico?
3) ¿Ha tenido experiencia de proporcionar cuidados paliativos a los pacientes moribundos y a sus familias?
4) ¿Siente una sensación de fracaso cuando el paciente muere?
5) ¿La sociedad apoya los cuidados paliativos?
6) ¿El personal médico en su unidad de trabajo apoya los cuidados paliativos?
7) ¿En su unidad se cuenta con las instalaciones ideales para proporcionar cuidados paliativos a los pacientes moribundos?
8) ¿Su unidad de trabajo está compuesta del personal adecuado para atender las necesidades básicas de los pacientes moribundos que requieren cuidados paliativos y de sus familias?
9) ¿En su unidad los familiares participan en las decisiones acerca de sus pacientes moribundos?
10) ¿Sus experiencias previas en la prestación de los cuidados paliativos a los pacientes moribundos han sido gratificantes?
11) ¿Cuando los pacientes están muriendo en su unidad, el alivio del dolor es una prioridad para usted?
12) ¿Frecuentemente está expuesto a la muerte en el entorno hospitalario?
14) ¿La educación de los cuidados paliativos es necesaria en todas las disciplinas en el área de la salud?
15) ¿Cuando muere un paciente en su unidad, tiene suficiente tiempo para estar con la familia?
16) ¿Existen políticas o directrices para ayudar en la prestación de los cuidados paliativos en su unidad?
17) ¿En su unidad, cuando existe un diagnóstico con mal pronóstico, los familiares son informados sobre la opción de los cuidados paliativos?
18) ¿En su unidad el quipo expresa sus opiniones, valores y creencias acerca de cómo proporcionar atención a pacientes terminales?
19) ¿Cuidar los pacientes terminales es traumático para usted?
20) ¿Ha recibido la capacitación necesaria para apoyar y comunicarse con los familiares de los pacientes moribundos?
21) ¿En su unidad todos los miembros de su equipo de atención médica, están de acuerdo en los cuidados paliativos cuando se implementan a un paciente moribundo?
22) ¿En su unidad el personal de salud va más allá de lo que siente con el uso de la tecnología de soporte vital?
23) ¿En su unidad los familiares han solicitado al personal de salud continuar extendiendo los cuidados para prolongar la vida más allá de lo que consideran es lo correcto?
24) ¿Sus actitudes personales sobre la muerte afectan su disposición para ofrecer los cuidados paliativos?
25) ¿Los cuidados paliativos están en contra de los valores en el área de la salud?
26) ¿Cuando muere un paciente en su unidad, el apoyo psicológico o counselling está disponible si lo necesita?
27) ¿Existe la creencia en la sociedad que los pacientes no deben morir bajo ninguna circunstancia?
28) ¿La tecnología curativa es más importante que los cuidados paliativos en el entorno de la salud?
29) ¿Qué significa para usted cuidados paliativos?
Los ítems de la escala de Kain se relacionan con la importancia de la atención paliativa y su relación con la atención curativa (28 indicadores), la sensibilidad y experiencia de cuidar a una persona con enfermedad terminal, la creencia social sobre los cuidados paliativos, y su capacitación o nivel de conocimientos sobre el tema. En tal sentido, dicha escala clasificará las opiniones del estudiantado en cuatro categorías: Importancia (I: 1, 2, 15, 20, 28), Sensibilidad (S: 3, 4, 10, 11, 12, 14, 18, 21), Creencias sociales (Cs: 5, 9, 16, 17, 22, 23, 24, 26, 27) y Capacitación (C: 6, 7, 8, 13, 19, 25).
En el caso del profesorado encuestado, se estudian sus criterios sobre las cuatro categorías antes descritas, al utilizar la técnica de entrevista semiestructurada. Se utiliza una escala tipo Likert de cinco niveles (1 = Muy Baja; 2 = Baja; 3 = Media; 4 = Alta; 5 = Muy Alta), valorando el grado de concordancia en sus criterios.
Las respuestas de la muestra fueron registradas mediante voz, utilizando el Samsung Voice Recorder con un teléfono inteligente marca Samsung S23. La grabación de voz permite procesar y consultar con la frecuencia deseada la información de interés. La entrevista semiestructurada fue realizada por dos expertos certificados con cursos de posgrado en cuidados paliativos, en función de entender de mejor manera las respuestas emitidas por el conjunto de respuestas abiertas o ítems descritos con anterioridad.
Se conformó un grupo independiente con 30 estudiantes de la UNACH, y sus resultados son comparados con estudiantes de la misma carrera universitaria de la UAS, respetando la homogeneidad de las muestras, atendiendo a los criterios de carrera cursada, tamaño de la muestra, y distribución de la muestra por género, que fueron los mismos para cada grupo independiente. Por ello, la presente investigación se posiciona como descriptiva explicativa de orden correlacional, priorizando el enfoque cualitativo. En todos los casos de estudio, se respeta el derecho al anonimato de la información.
Intervención
Atendiendo a las bajas puntuaciones obtenidas como parte del pretest en los criterios del profesorado (fase 1: Medición inicial), fue diseñado e implementado como acción estratégica de formación posgraduada, un proceso de superación profesional con una duración de cuatro meses, que incluyó un curso de posgrado de 40 horas, cuyo objetivo fue socializar y actualizar la formación sobre cuidados paliativos aplicados a las ciencias odontológicas (fase 2: Aplicación de la intervención).
Posteriormente, el profesorado fue sometido nuevamente a la encuesta de criterios (postest) para establecer las comparaciones pertinentes que indiquen si existen significativamente cambios o no en las opiniones del profesorado estudiado (fase 3: Comparación de los resultados pretest/postest)
Para el análisis estadístico se utilizó una tabla dinámica diseñada con Microsoft Excel 2021, con las funciones específicas para tabular datos y realizar estadísticas descriptivas, como las frecuencias porcentuales. Para realizar las inferencias, se utilizó el Cálculo de Proporciones para Muestras Independientes, utilizando la herramienta Statistic V5, bajo un nivel de significación de ≤ 0,05.
Por otra parte, los criterios convertidos en datos y emitidos por el profesorado fueron sometidos a la prueba de Shapiro-Wilk, determinando la no existencia de una distribución normal de los datos. Se empleó el coeficiente W de Kendall para valorar la concordancia entre especialistas, siendo aceptable si el valor k ≥ 0,5. Para comparar los criterios del profesorado antes y después de implementada la intervención de superación profesional, se utilizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para dos muestras relacionadas (p ≤ 0,05). Los estadísticos mencionados fueron procesados con el SPSS v. 25.
RESULTADOS
La tabla 1 evidencia los resultados alcanzados en términos de frecuencias absolutas (FA) y porcentuales (FP), según los criterios emitidos por la muestra de la UNACH mediante la entrevista semiestructurada.
Los estudiantes de la UNACH consideran en un 50 % que los cuidados paliativos poseen una marcada importancia (categoría Importancia) desde el punto de vista profesional, mientras que, en la categoría Sensibilidad los estudiantes, desde el punto de vista práctico, han cuidado algún paciente moribundo, fundamentalmente un familiar, aspecto que ayuda a entender de mejor manera la problemática de estudio.
En el caso de la categoría Creencias sociales, la muestra de la UNACH se posicionó en un 63,3 % de los casos, a favor de que la sociedad ecuatoriana apoya positivamente los cuidados paliativos, además de mostrar que la categoría Capacitación es muy importante para concientizar y mejorar el nivel de conocimientos del estudiantado universitario, complementando sus competencias.
Los resultados publicados con el estudio de la UAS evidencian que un 73,3 % de los estudiantes de Licenciatura en Odontología valoran mejor la importancia que posee los cuidados paliativos al igual que otros tipos de atención como la curativa, lo que representa un 23,3 % mayor que las opiniones emitidas por los estudiantes de la UNACH, existiendo diferencias significativas en las opiniones emitidas por ambos grupos independientes (p = 0,0433). Por otra parte, en la categoría Sensibilidad, el porcentaje de estudiantes de la UAS (27,37 %) que ha tenido experiencias prácticas en cuidar algún familiar en su fase terminal es ligeramente superior que el establecido en la muestra de la UNACH (23,3 %), sin existir diferencias significativas (p = 0,2965); aunque en la categoría Creencias sociales fue muy inferior porcentualmente la UAS (20 %) que la UNACH (63,3 %), con un +43,3 puntos porcentuales a favor del último grupo mencionado, con diferencias significativas (p = 0,0298).
Por último, la categoría Capacitación muestra una menor importancia por parte de los estudiantes de la UAS (51,7 %), que la brindada por el estudiantado de la UNACH (83,3 %), siendo mayor en +31,6 puntos porcentuales, con diferencias significativas (p = 0,0251).
La tabla 2 evidencia los resultados de las encuestas sometidas al profesorado de odontología de la UNACH, antes y después de implementada la propuesta de intervención de superación profesional. Las medias establecidas como parte del pretest determinaron un nivel cualitativo Medio (3,05 puntos) en la categoría de la importancia que posee los cuidados paliativos en las ciencias odontológicas, incrementándose a 4,81 puntos como parte del postest. En dicho caso la valoración cualitativa es entre Alta y Muy Alta, significativamente diferentes según la prueba de Wilcoxon (p = 0,000) a favor del postest.
En la categoría Sensibilidad, el pretest se estimó en términos medios en 3,67 puntos, con un incremento del puntaje promedio como parte del postest a 3,95 puntos, para una valoración cualitativa entre un nivel Medio-Alto, aunque con un mayor rango promedio; significativamente diferentes a favor del postest (p = 0,034). En la categoría Creencias sociales, en el pretest se presentó un puntaje medio de 3,38 puntos (nivel Medio), incrementándose significativamente (p = 0,007) a 4 puntos como parte del postest (nivel Alto). Igualmente sucedió con la categoría Capacitación, pues el indicador medio del pretest fue de 2,71 puntos (niveles de Bajo a Medio), incrementándose significativamente a 4 puntos (p = 0,000) como parte del postest (nivel Alto).
La tabla 3 evidencia los índices o coeficientes de concordancia entre los especialistas consultados, antes y después de implementada la propuesta de superación profesional del claustro de profesores de odontología de la UNACH. En un primer momento, Kendall determina la no existencia de un nivel adecuado de concordancia entre especialistas (w = 0,291), y en el segundo momento, una vez adquirida la información necesaria mediante el curso de posgrado a los especialistas, Kendall determina un nivel adecuado de concordancia entre los especialistas o profesores consultados (w = 0,662).
La prueba de Wilcoxon manifiesta, en la mayoría de los casos, mejores rangos promedios obtenidos en las pruebas del postest. En todas las categorías analizadas, existen valores significativos a favor del postest, o luego de implementada la propuesta de intervención al grupo de profesores de odontología. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
Según el objetivo de la presente investigación, se analizan opiniones de estudiantes y profesores universitarios de odontología sobre cuidados paliativos, de la UNACH, en Ecuador, y en menor grado, se comparan con las opiniones de estudiantes de la UAS, de México, según resultados mostrados en Zárate-Depraect.15 En tal sentido, se establece la no existencia de diferencias significativas en una categoría (Cs) y diferencias significativas en el resto de las categorías, lo que evidencia resultados diferentes en términos de opiniones o criterios entre los estudiantes de odontología de ambos grupos.
Atendiendo a la importancia que poseen los cuidados paliativos, los estudiantes de la UNACH conocen, en sentido general, que es un tema directamente relacionado con su campo de acción, tal y como lo definen De Araújo et al.,13 aunque existen inseguridades por parte de la mitad del estudiantado, pues el porcentaje fue significativamente superior en los estudiantes de la UAS (73,3 %), según establece Zárate-Depraect.15 Por tanto, se requiere un trabajo de concientización mejor con el estudiantado de odontología de la UNACH, dado que un 50 % no considera importante el tema de los cuidados paliativos en odontología, aunque en la República del Ecuador muchos especialistas lo consideran de suma importancia.6,14
En relación a la importancia que reviste los cuidados paliativos en odontología, la categoría Capacitación pudiera disminuir las limitaciones sobre las percepciones insuficientes que tiene un porcentaje del alumnado de pregrado. Dicha importancia alude a la concientización de que cualquier familiar o amistad pudiera en algún momento necesitar de esos cuidados, y para ello es muy importante la superación profesional a través de distintas temáticas que aborden asignaturas de la carrera de Licenciatura en Odontología.17 En tal sentido, se necesita un profesional formado integralmente en diferentes aspectos del cuidado paliativo, tanto en enfermedades crónicas como al final de la vida, por lo que se considera necesario que cada programa de estudio aborde dichas temáticas,13,18,19 incluyendo las ciencias odontológicas.20 Mientras más capacitación posea el personal de la salud, mejor calidad de vida recibirá el paciente con enfermedades terminales.14,15
La categoría Capacitación está fuertemente concientizada por los estudiantes ecuatorianos, atendiendo a que el 83,3 % la considera trascendental, significativamente diferente a los criterios del estudiantado mexicano -aspecto positivo que pudiera potenciarse con acciones prácticas; por ejemplo, motivando al alumnado a participar en cursos de posgrado, congresos, conferencias especializadas, entre otros planes de superación en la propia universidad, o en otras instituciones de salud, relacionadas directamente con su campo de estudio, como el tratamiento bucodental de personas aquejadas con cáncer.21
Otro aspecto de importancia es la categoría Creencias sociales, donde los estudiantes ecuatorianos consideran la existencia de mejores condiciones de la población que apoyan los cuidados paliativos (63,3 %), significativamente superior a las opiniones del estudiantado mexicano (20 %; p = 0,0298). Todo ello a pesar de que diferentes autores ecuatorianos discurren en la necesidad de mejorar la atención profesional paliativa en programas académicos, como es el caso de Vallejo et al.,22 aunque parece existir claridad sobre la asociación de los cuidados paliativos y las enfermedades crónicas desde el punto de vista sociocultural.23
La segunda parte de la investigación, relacionada con los efectos (en las cuatro categorías señaladas) de un curso de posgrado del profesorado de la UNACH, diseñado en función de la necesidad de mejorar los criterios existentes y, por ende, mejorar para el futuro los niveles del alumnado sobre cuidados paliativos aplicados a las ciencias odontológicas, evidencia mejoras notables en las cuatro categorías estudiadas. Por ello, una vez más se denota que un proceso oportuno de control y capacitación evidencia aumentos en los indicadores de rendimiento,24 y de las competencias profesionales,25 que se basan, en gran medida, en las percepciones del profesorado y el estudiantado.
En términos de fortalezas, la presente investigación establece por primera vez, según la consulta bibliográfica realizada, un diagnóstico de las opiniones del estudiantado y profesorado universitarios de odontología ecuatorianos sobre los cuidados paliativos en su profesión, lo cual sirve de justificante para diseñar programas docente-educativos intensivos sobre el tema, atendiendo a la necesidad de mejorar un aspecto docente-educativo de transcendental importancia en la profesión estomatológica, en específico de la UNACH. Como limitante, se considera la necesidad de estudiar las opiniones de una muestra representativa del estudiantado y profesorado universitarios del Ecuador, con el fin de realizar las comparaciones pertinentes que brinden una posible generalización de los resultados en todo el país.
Se concluye que la presente investigación enfatiza en la necesidad de mejorar el sistema de capacitación sobre cuidados paliativos en los estudiantes y profesores universitarios de odontología, aunque existe conciencia por parte de los sujetos estudiados de la necesidad de una superación profesional intensiva sobre el tema objeto de estudio, muy superior a la establecida en otros entornos foráneos, como el mexicano. Otros aspectos a tener en cuenta son: mejorar las condiciones subjetivas y objetivas que pudieran favorecer el perfeccionamiento profesional sobre cuidados paliativos, como las creencias sociales y la importancia que para el futuro profesional de odontología posee los temas de cuidados paliativos, en atención al crecimiento poblacional y la longevidad de la población ecuatoriana.
