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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades que afectan el tejido sinovial de la rodilla son diversas, tanto desde el punto de vista clínico e imagenológico como histológico. Entre estas entidades se pueden encontrar la sinovitis vellonodular pigmentada, hemangioma sinovial y la condromatosis sinovial (CS), entre otras.1-3
La CS es una entidad infrecuente, benigna, que se desarrolla en el tejido sinovial, vainas tendinosas y bursas. La primera descripción de esta enfermedad en la articulación de la rodilla se realizó en 1558 por Ambroise Paré. En 1813, René Laënnec describe la presencia de múltiples cuerpos libres articulares, que se originan del tejido sinovial relacionados con la CS.4
Desde el punto de vista epidemiológico, la CS es cuatro veces más frecuente en el sexo masculino que en el femenino; la rodilla es la articulación más afectada entre el 50 y 70 % de los casos, seguida de la cadera en un 20 %, luego el hombro, codo, tobillo y muñeca. La entidad es más común en la quinta década de la vida y se presenta rara vez por debajo de los 20 años; su presencia en edades pediátricas es aún más infrecuente. Se reporta una incidencia en Inglaterra de 1,8 por millón de habitantes.5,6
Los síntomas y signos de pacientes que presentan CS son muy inespecíficos, en especial en los primeros estadios, y están dados por dolor, aumento de volumen, limitación del movimiento articular, crepitación, bloqueo articular y aumento de la temperatura local. Por lo general, la afección es monoarticular, pero se han reportado pacientes con afección de varias articulaciones.7,8
La radiografía simple, tomografía axial computarizada, imagen de resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta definición, son los exámenes imagenológicos más utilizados para el diagnóstico de esta entidad.9,10
El tratamiento de pacientes con CS es por lo general de tipo conservador, pero existen situaciones en que la intervención quirúrgica está justificada, tanto por artrotomía o mediante la vía artroscópica.4,11
Debido a la importancia que reviste el tema y la escasa información disponible en la literatura nacional, se realizó una revisión de esta entidad con el objetivo de actualizar al personal médico involucrado en el diagnóstico y tratamiento de esta afección sinovial.
MÉTODOS
La búsqueda y análisis de la información se realizaron entre el 1 de diciembre de 2023 y el 31 de enero de 2024, y se emplearon las siguientes palabras: synovial condromatosis, knee synovial condromatosis, joint tumors, synovial tumors. A partir de la información obtenida, se realizó una revisión bibliográfica de 121 artículos publicados en las bases de datos PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), Hinari (https://www.who.int/hinari/es/), SciELO (https://scielo.org/es/) y Medline (https://medlineplus.gov/spanish/) mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. De ellos se utilizaron 34 citas seleccionadas para realizar la revisión, 30 de los últimos cinco años.
Se consideraron estudios de revisión, presentaciones de casos y artículos originales. Se excluyeron investigaciones en animales.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista fisiopatológico, la membrana sinovial sufre una metaplasia reactiva benigna, lo que provoca el engrosamiento del tejido sinovial con la presencia de múltiples nódulos pequeños, aplanados, firmes, de color blanco grisáceo. Estos nódulos luego pasan a ser pediculados, para más tarde desprenderse dentro de la articulación; en el líquido sinovial pueden aumentar de tamaño dada la nutrición que reciben del mismo.12,13
La CS primaria es también conocida como osteocondromatosis sinovial, condrosis sinovial, síndrome de Reichel o condrometaplasia sinovial. Esta entidad es, por lo general, articular, pero se ha demostrado su presencia extraarticular. Aunque se han reportados casos de afección bilateral, esta forma de presentación es muy infrecuente, solo en un 10 % de los casos. Existen diferencias entre la CS de tipo primaria y secundaria, basadas en varios factores.14,15 (Cuadro)
La clasificación más utilizada para esta entidad es la propuesta por Milgram, de 1977, según citan Rivarola-Etcheto et al.,16 la cual se divide en tres fases. En la primera se observa un proceso sinovial inflamatorio activo sin signos de cuerpos libres articulares. Los pacientes presentan dolor y tumefacción localizada, aunque en algunos casos los enfermos están asintomáticos. En la fase dos, hay proliferación sinovial activa con los cuerpos libres de transición; los pacientes presentan signos mecánicos y disminución del rango de movimiento. Y en la fase tres, se presentan múltiples cuerpos libres quiescentes con inflamación; estos pacientes pueden encontrarse asintomáticos o presentar síntomas mecánicos.
Los exámenes imagenológicos son de gran ayuda para confirmar el diagnóstico de CS, entre estas modalidades se encuentran la radiografía simple, la IRM, la tomografía axial computarizada y el ultrasonido de alta definición.17-19
La radiografía simple muestra múltiples cuerpos libres articulares redondos y multifocales, que se distribuyen por toda la articulación de la rodilla. Sin embargo, alrededor de un 20 % de los casos no presenta calcificación y mineralización, por lo que no es observado en este examen.18,19
Asimismo, la IRM es útil para determinar las fases de la enfermedad, el estado de la superficie articular y de las estructuras vecinas, con el fin de evaluar la extensión de la enfermedad. La imagen en T1 muestra señal de intensidad baja de los cuerpos libres articulares, pero mayor que la del tejido muscular. Las imágenes de T2 son de alta intensidad de señal. El estado del cartílago articular es el factor pronóstico más importante en pacientes con CS, que puede ser determinado mediante este estudio.10,20
La IRM muestra tres patrones característicos: el primero, caracterizado por la presencia de múltiples cuerpos intraarticulares homogéneos isointensos en T1 e hiperintensos en T2; segundo, igual al primero, lo que se le adiciona calcificación, y tercero, patrones semejantes a los dos primeros, a los que se le suma señal baja periférica que corresponde con la osificación.10,20
Por su parte, la tomografía axial computarizada permite mejor visualización de las áreas mineralizadas y detectar lesiones no identificadas en la radiografía simple. El ultrasonido muestra los cuerpos libres articulares en la articulación, así como las características de los mismos en cuanto a tamaño y cantidad.21,22
El análisis del líquido sinovial en pacientes con CS muestra elevados niveles de proteína morfogenética del hueso tipos 2 y 4, interleucina 6, agrecano y factor de crecimiento endotelial vascular. Además, es importante su estudio, para descartar infección de la articulación como diagnóstico diferencial.10,23
Desde el punto de vista microscópico, se observan islotes de cartílago metaplásico subintimal de la membrana sinovial, que se rodea de una cápsula fibrosa. A medida que los cuerpos libres aumentan de tamaño, se calcifican y osifican secundariamente. Los cuerpos libres pequeños no están por lo general calcificados; los más grandes sí lo están, además de estar cubiertos por una membrana sinovial delgada.24,25
En el diagnóstico diferencial, se deben tener en cuenta un grupo de entidades que puede presentar cuerpos libres articulares o proliferación sinovial, entre las que se encuentran: enfermedad por depósito de cristales, osteocondritis disecante, artritis reumatoide, neurotrófica degenerativa y por tuberculosis, fracturas osteocondrales, tumores de partes blandas intrarticulares como el hemangioma, lipoma arborescente, además de otras afecciones sinoviales como la sinovitis vellonodular pigmentada.19,26
El tratamiento conservador constituye la primera línea, en especial en aquellos enfermos en que la enfermedad se presenta de forma autolimitada. Esta modalidad consiste en el empleo de antinflamatorios no esteroideos, modificación del estilo de vida, reposo de la extremidad, uso de la crioterapia, terapia física y de rehabilitación.27,28
En algunos pacientes con CS, la respuesta a la terapia conservadora es limitada en cuanto a dolor, inflamación y limitación del rango de movimiento de la articulación, además de la presencia de bloqueo articular, razones que constituyen las indicaciones de tratamiento quirúrgico.29,30
Las modalidades de tratamiento quirúrgico están en dependencia de si es primaria o secundaria. En el primer caso está indicada la extracción de los cuerpos libres articulares y la sinovectomía, aunque en esta última existen controversias en relación a su verdadera efectividad en esta entidad. Estos procedimientos pueden ser llevados a cabo tanto por artrotomía como por vía artroscópica, esta última de preferencia por tener menor morbilidad, ser de acceso mínimo, retorno precoz a la función articular, período de rehabilitación más corto y mayor rango de movimiento. La extracción de los cuerpos libres por la vía artroscópica tiene una efectividad del 80 % y en aquellos casos en que exista recurrencia, se puede realizar otra vez este procedimiento con un alto porcentaje de efectividad.28,29 (Fig.)
Fig Izquierda: imagen artroscópica de paciente con CS. Derecha: múltiples cuerpos libres articulares en el campo quirúrgico salientes de la cánula artroscópica.
Autores como Zanna et al.,30 describen tres apariencias artroscópicas de la CS, la primera como lesiones profundas (lesiones sobrepuestas sobre el tejido sinovial), superficiales (fragmentos de cartílago adosados al tejido sinovial o parcialmente cubiertos por este) y, por último, fragmentos de cartílagos libres (sinovial normal, solo la presencia de fragmentos de cartílago).
Por su parte, en la CS secundaria, además de la extracción de los cuerpos libres articulares, los pacientes necesitan de procedimientos reconstructivos de la articulación como la artroplastia total.1,4
La artroplastia total de rodilla está justificada en presencia de artrosis. Este procedimiento alivia el dolor del paciente, pero se asocia a una gran incidencia de recurrencia de la enfermedad, rigidez articular y cirugía de revisión.4,10 Las complicaciones más reportadas en pacientes con CS son la recurrencia entre el 15 y 20 % de los casos, y en un pequeño grupo de enfermos se puede presentar la transformación maligna a condrosarcoma sinovial en un 5 %. La afectación del cartílago articular y la predisposición a los cambios degenerativos precoces están reportadas dentro de las complicaciones de esta entidad a largo plazo.13,14
Se concluye que la CS es una entidad de origen sinovial de tipo primaria o secundaria, con características específicas en cada tipo. El diagnóstico se basa en elementos clínicos, imagenológicos, artroscópicos e histológicos. La extracción de cuerpos libres y sinovectomía por la vía artroscópica, constituyen los procedimientos de elección en estos enfermos.
