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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades inmunoinflamatorias crónicas han sido consideradas desde décadas atrás las de mayor prevalencia entre las periodontopatías, aunque en los últimos años se ha observado un incremento de pacientes afectados por deformidades y condiciones mucogingivales, como las provocadas por alteraciones en la inserción de los frenillos.1-3
Definidos por autores como Castro et al.,4 los frenillos son estructuras anatómicas formadas por bandas de tejido conjuntivo fibroso, muscular o mixto, en forma de pliegue mucoso, y están ubicados en el maxilar y la mandíbula. Su función principal, según Figueroa,5 radica en mantener fijos la mucosa de los carrillos, la lengua y los labios a la mucosa alveolar, encía y al periostio subyacente.
La literatura científica considera a los frenillos patológicos, aberrantes o hipertróficos, cuando solo su cercanía con estructuras anatómicas de la cavidad bucal ocasionan trastornos periodontales, funcionales, fonéticos y protésicos. Con frecuencia, son causa de recesión periodontal y al separar la pared blanda de la encía marginal o de la bolsa periodontal durante el movimiento de labios y carrillos, ejercen tensión en dichas estructuras, impiden el correcto cepillado dental y favorecen el acúmulo de irritantes, lo que conduce a la enfermedad periodontal inflamatoria, agravan la preexistente o entorpecen la evolución exitosa de su tratamiento. De igual modo, suelen provocar diastemas, comprometen la adaptación de la prótesis cuando se localizan en rebordes edéntulos y pueden estar asociados a movimientos restrictivos de la lengua y el labio.1,6
Para la eliminación de los frenillos patológicos se pueden realizar técnicas quirúrgicas de frenectomía y frenotomía, ambas como parte del plan de tratamiento periodontal en la fase II quirúrgica. En cirugía mucogingival, la forma más común de evitar molestias o complicaciones postoperatorias es la colocación de apósitos periodontales, quienes protegen la herida, alivian el dolor, previenen el sangrado, brindan al paciente seguridad durante su recuperación y evitan la reinserción de las fibras en la zona intervenida. No obstante, por sus características físicas, actúan como barrera para posibles aplicaciones de otros productos. y dentro de los inconvenientes de su uso, está el frecuente desplazamiento de su sitio de colocación.7
Una de las alternativas terapéuticas difundidas en el área del conocimiento de periodoncia, que contribuye a la disminución del dolor, reducción de la inflamación y estimulación de la reparación tisular sin causar molestias al paciente, es la aplicación de la terapia fotobiomoduladora láser (TFBL) en la etapa posquirúrgica periodontal. Descrita por Etemandi et al.,8 consiste en la aplicación de energía láser de baja intensidad trasmitida en forma de luz, con el propósito de promover una respuesta biológica en el tejido receptor. Puede ser aplicada por irradiación directamente en el órgano o por vía transdérmica; induce efectos tanto locales como sistémicos.
La terapia láser de baja intensidad, de acuerdo con Cronshaw et al.,9 posibilita una mejor permeabilidad de la membrana celular, facilita el paso de electrólitos y nutrientes a la célula, por lo que puede emplearse como terapia regenerativa, al desencadenar una respuesta fotoquímica analgésica, antinflamatoria o de reparación de los tejidos dañados.
En el Departamento de Periodoncia, de la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, escasos son los estudios sobre el empleo de la TFBL con sesión única durante el postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía periodontal mediante técnicas de frenectomía y frenotomía, lo que constituye el problema científico de esta investigación, que tiene como objetivo evaluar la efectividad de la TFBL con sesión única, en el alivio del dolor y la epitelización en dichos pacientes.
MÉTODOS
Se realizó un estudio cuasiexperimental de intervención terapéutica, entre septiembre de 2020 y mayo de 2023, en el Departamento de Periodoncia, de la Facultad de Estomatología Raúl González Sánchez, de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
El universo de estudio lo conformaron 127 individuos de ambos sexos, comprendidos entre los 9 y 55 años de edad, tributarios de las técnicas quirúrgicas de frenectomía y frenotomía, con previa confección de historia clínica, aplicación de la fase inicial de tratamiento y discusión diagnóstica realizada, que acudieron al departamento en el período de tiempo antes mencionado. A través de un muestreo probabilístico simple aleatorio, se seleccionó una muestra de 30 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios:
De inclusión: ausencia de discapacidad intelectual y el consentimiento informado de formar parte de la investigación y cumplir con todas las sesiones de consulta para tratamiento y evolución.
En cuanto a los criterios de exclusión, están: diabéticos; embarazadas; pacientes tratados con corticosteroides sistémicos en un período previo de 6 meses antes de la investigación y con tratamiento de estimulantes de la cicatrización (vitamina C); pacientes con cáncer que se encuentran en un período de 5 años a partir del diagnóstico y tratamiento quirúrgico de radioterapia o quimioterapia; hábito de fumar; historia de antecedentes de reacciones adversas a tratamientos fotobiomoduladores con o sin láser, así como al apósito periodontal (Quirucem). Además, pacientes que cursaban con procesos infecciosos locales o sistémicos no controlados por antibioticoterapia y pacientes con enfermedades sistémicas que comprometan la cicatrización.
Los criterios de salida son el abandono del tratamiento o ausencia reiterada del paciente al mismo, y la aparición de algún evento adverso que obligue a la interrupción de la terapia.
Para dar cumplimiento al objetivo propuesto, se definieron y operacionalizaron las variables siguientes:
Edad: cuantitativa continua. Según años cumplidos, dato aportado por cada paciente y conformado en los siguientes grupos de edades: 9-19, 20-34 y 35-55.
Sexo: cualitativa nominal dicotómica. Según su condición biológica en masculino y femenino.
Técnica quirúrgica: cualitativa nominal dicotómica. Según la técnica quirúrgica empleada: frenectomía o frenotomía.
Esquemas de tratamiento: cualitativa nominal politómica. Se agruparon en tres:
Esquema de tratamiento convencional (grupo control): pacientes donde las zonas intervenidas tras el proceder quirúrgico, fueron protegidas con el apósito periodontal (Quirucem), respetándose los procedimientos de preparación y colocación establecidos. No se aplicó TFBL ni otro tratamiento adicional, con el fin de acelerar la epitelización.
Esquema de tratamiento A (grupo 1): pacientes donde las zonas intervenidas tras el proceder quirúrgico no fueron cubiertas con Quirucem y, basado en el efecto scattering,10 se aplicó TFBL en múltiples sesiones (dosis de energía 0,3 J que corresponden con una densidad de 4 J/cm2, una sesión diaria a partir del día de la intervención, máximo 3 sesiones).
Esquema de tratamiento B (grupo 2): pacientes donde las zonas intervenidas tras el proceder quirúrgico no fueron cubiertas con Quirucem y, basado en el efecto scattering,10 se aplicó TFBL en sesión única. En tres puntos de la zona intervenida, se conformó un triángulo, depositándose en cada punto 2 J, que corresponde a una densidad de energía de 29 J/cm2 (6 J). En este caso, la carga energética no sobrepasó el valor utilizado como norma en investigaciones y prácticas internacionales.9
Intensidad del dolor: cualitativa ordinal. Dato aportado por el paciente por vía telefónica a través de la escala visual análoga de Scott y Huskinson, citados por Dobronsky.11 Se evaluó a las 24, 48 y 72 horas posteriores a la cirugía en todos los grupos de experimentación, considerándose en tres categorías: no dolor, dolor moderado y dolor intenso.
Epitelización: cualitativa ordinal. Se evaluó a los 7, 14 y 30 días en todos los grupos de experimentación, empleándose el método de observación clínica y los siguientes criterios: color, sangrado, presencia de edema y exudado, así como de tejido de granulación. Se consideró:
Buena: ausencia o discreto eritema, ausencia de exudado y edema, presencia de tejido de granulación sin sangrado o discreto sangrado.
Regular: presencia de eritema, edema y exudado discreto, presencia irregular de tejido de granulación con discreto sangrado.
Deficiente: presencia de eritema, exudado, edema, ausencia de tejido de granulación, superficie cruenta y sangrante.
Métodos, técnicas y procedimientos
Los datos generales de cada paciente se obtuvieron a partir de la historia clínica de Periodoncia. Para la recolección de la información concerniente a las variables objeto de estudio, se elaboró de modo manual por los autores de la investigación, una planilla de recolección de datos que permitió posteriormente su procesamiento y análisis automatizado.
Cada grupo experimental estuvo conformado por 10 pacientes y la distribución de los mismos se hizo de modo aleatorio, con el objetivo de evitar sesgos.
Con el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences versión 22, se procedió al análisis de los datos obtenidos. Como medidas de resumen para variables cualitativas se determinaron frecuencias absolutas y relativas, expresadas en porcentajes. En busca de asociación entre variables objeto de estudio, se emplearon pruebas no paramétricas como Ji-cuadrado y razón de verosimilitud (variables politómicas). El nivel de significación utilizado para todas las pruebas fue α = 0,05. Los resultados se presentaron en tablas de distribución de frecuencias simples y gráficos de barras.
El estudio siguió los principios éticos que rigen las investigaciones en seres humanos, establecidos en la séptima Declaración de Helsinki (2013).12 En todo momento se cumplió con los principios básicos de la bioética médica: autonomía, respeto a la dignidad e integridad de la persona humana, no maleficencia, justicia, solidaridad, responsabilidad y confidencialidad.
RESULTADOS
Los pacientes asistidos según edad y sexo se muestran en la tabla 1. Como se aprecia, el grupo de edad de mayor prevalencia fue el de 9-19 años (66,7 %). Dentro de este grupo, el 60 % de las personas eran femeninas. Solo el 33,3 % de la muestra objeto de estudio estuvo representada por el sexo masculino.
Los tratamientos quirúrgicos realizados según grupos de experimentación conformados se exhiben en la tabla 2. Destaca cómo la frenectomía fue realizada al 73,3 % del total de pacientes asistidos y al 40,9 % de los pacientes que recibieron TFBL en sesión única.
La evaluación de la intensidad del dolor postoperatorio a las 24 horas se muestra en el gráfico 1. Los resultados de la prueba chi-cuadrado fueron: (χ2 = 7,505; p = 0,111; p > 0,05).
Como se observa, 18 pacientes del total de casos presentaron dolor moderado en el postoperatorio a las 24 horas (60 %) y solo el 16,7 % presentó dolor intenso en esta primera visita. Al analizar la intensidad del dolor percibido en cada grupo de experimentación de modo individual, se constató que el 80 % de las personas que recibieron TFBL en múltiples sesiones (grupo 1), percibieron dolor de intensidad moderada, hallazgo diferente al observado en el grupo que recibió la terapia láser en sesión única, donde el 50 % no presentó dolor alguno.
El gráfico 2 muestra la evaluación de la intensidad del dolor a las 48 y 72 horas después de realizado el proceder quirúrgico.
Obsérvese que a las 48 horas de practicada la cirugía, ningún paciente de cada uno de los grupos de experimentación percibió dolor intenso, y el 90 % de los que recibieron TFBL en sesión única (grupo 2) no tuvo dolor. Un día más tarde, la totalidad de las personas de este grupo no presentó dolor; a diferencia del grupo 1 y control, donde aún el 10 % de los individuos presentaba dolor de intensidad moderada.
La evaluación de la epitelización a los 7 y 14 días de la intervención es resumida en las tablas 3 y 4. Los resultados de la prueba chi-cuadrado fueron: p = 0,003 < 0,05; p = 0,036 < 0,05.
Resalta cómo más de la mitad de los pacientes (53,3 %) presentaron buena epitelización a los 7 días y en especial los que recibieron TFBL en sesión única (56,3 %). Si se analiza cada grupo de experimentación por separado, se aprecia que el 90 % de los individuos que conformaron el grupo 2, presentaron buena epitelización una semana después de realizada la intervención, a diferencia de los del grupo 1 y control.
Una evaluación de la epitelización a los 14 días permitió corroborar que solo tres pacientes del grupo control poseían aún una cicatrización regular. Al mes, en la totalidad de las personas, la epitelización fue evaluada de buena.
DISCUSIÓN
Los hallazgos obtenidos en el estudio coinciden con los reportados por Dobronsky,11 y Azevedo et al.,13 donde el dolor postoperatorio disminuyó de intensidad en todos los grupos de experimentación, pero solo en el que recibió tratamiento con sesión única de TFBL, se obtuvo el mayor número de pacientes con no dolor en las primeras 24 horas y remisión total de la sensibilidad dolorosa en todos sus integrantes a los dos días. La existencia de diferencias estadísticas significativas con un margen de error del 5 % entre los grupos (p < 0,05), permitió afirmar que en la muestra objeto de estudio este tipo de terapia fue la más efectiva en relación con el alivio del dolor. Mussttaf et al.,14 al aplicar láser de diodo de baja potencia (660 nm-100 mW), obtuvieron resultados similares en comparación con el grupo control.
El alivio inmediato del dolor percibido tras la aplicación de la TFBL, a criterio de los autores, obedece a sus efectos fotobiológicos sobre la microcirculación, la cual al normalizarse, reduce la isquemia y la liberación de mediadores químicos involucrados en la estimulación de nociceptores (bradicinina y prostaglandina E2).15,16 Así, se estabiliza el potencial de la membrana celular y se restablece la homeostasis tisular.10
Otro de los efectos fotobiológicos de la terapia láser, sin dudas, lo constituye la acción trófica y estimuladora de la regeneración hística sobre los tejidos lesionados. Según la literatura consultada,4,17 la epitelización como parte del proceso de cicatrización en los tejidos bucales ocurre mediante células epiteliales (lábiles) que proliferan durante toda la vida y sustituyen a las que se destruyen de manera continua.
La epitelización de la zona intervenida posterior a las técnicas quirúrgicas de frenectomía y fenotromía estimuladas por láser, está favorecida por un incremento de la liberación de factores de crecimiento plaquetarios, que tienen la posibilidad de estimular, en gran medida, la actividad tanto de las células óseas como epiteliales.15,18 Este hecho podría explicar el por qué transcurridos 7 y 14 días después de la cirugía, aún existían pacientes con epitelización evaluada de regular dentro del grupo control y no dentro de los que recibieron TFBL.
Al igual que con la intensidad del dolor, el cálculo del estadígrafo Ji-cuadrado en relación a la evaluación de la epitelización a los 7 días de la intervención quirúrgica, arrojó diferencias significativas entre grupos de experimentación, hecho que permitió confirmar, con un nivel de significación α = 0,05, la efectividad que sobre el proceso de epitelización posee la TFBL en sesión única durante el postoperatorio de frenectomías y frenotomías (p < 0,05), al disminuir el tiempo de recuperación y el número de visitas a consulta.
Dadas las limitaciones del estudio, se recomienda para futuras investigaciones sobre la temática, aumentar el tamaño de la muestra e incluir otras variables de interés periodontal.
Como conclusión, la TFBL de sesión única es más efectiva en el alivio del dolor y la epitelización durante el postoperatorio de frenectomías y frenotomías.
