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Introducción
La videolaringoscopía o laringoscopía indirecta asistida por video es una técnica esencial para el manejo de la vía aérea difícil (VAD) desde su introducción en la práctica anestésica en los inicios del presente siglo,1 se ha instituido como el procedimiento de referencia incluso en situaciones de vía aérea convencional o rutinaria.2,3,4
Varias revisiones sistemáticas y de metaanálisis Cochrane, recientemente, han determinado la efectividad de los videolaringoscopios (VL) de cualquier diseño, modelo o fabricante, para reducir las tasas de intubaciones fallidas, mejorar las tasas de intubación exitosa en el primer intento y optimizar la visualización de la glotis, con un perfil de riesgo más seguro, en pacientes adultos que requieren intubación traqueal (IT) en cualquier ámbito clínico;5 además, que optimizan la visualización de la glotis en pacientes pediátricos, si bien se relacionan con tiempos de intubación prolongados en dicha población;6 y mejoran las tasas de intubación exitosa en el primer intento en neonatos.7
En correspondencia, los VL se han establecido como alternativas preferentes para el manejo de la VAD, equivalentes o superiores a los fibroscopios flexibles;8,9,10,11 se preconizan en las guías de práctica clínica de referencia internacional;12,13,14,15,16,17,18,19,20 y adquirieron un rol significativo durante los momentos críticos de la pandemia de la COVID-19,21 debido a su capacidad para establecer un acceso indirecto a la tráquea y limitar la exposición del personal sanitario a los aerosoles generados durante el procedimiento.
Entre los disímiles modelos comerciales de VL disponibles en el mercado, los módulos C-MAC® (Karl Storz SE & Co., Tuttlingen, Alemania), King Vision® (King Systems, Illinois, Estados Unidos), GlideScope® (Verathon Inc., Washington, Estados Unidos), Pentax® AWS (Hoya Corp., Tokio, Japón) y Airtraq® (Prodol Meditech, Vizcaya, España), han demostrado una mayor efectividad clínica,22,23,24 lo que ha facilitado su extensión y generalización en naciones de ingresos elevados.25
Sin embargo, en los entornos de recursos limitados, ante un escenario de privaciones materiales, en el que el acceso a equipos y dispositivos de tecnología avanzada depende en gran medida de donaciones o préstamos de organismos internacionales y entidades caritativas, las cuales son irregulares y con limitaciones en la garantía para la reparación o rehabilitación de los módulos;26 los costos económicos unitarios de los VL comerciales, que oscilan entre los cientos y decenas de miles de dólares, según el fabricante, modelo y grado de reusabilidad, resultan prohibitivos para su adquisición e implementación en naciones de bajos y medianos ingresos.
Como alternativas interesantes, varios autores han descrito innovaciones donde se adaptan boroscopios (endoscopios industriales) a laringoscopios convencionales,27,28,29,30 laringoscopios o espátulas generadas por impresión 3D.31,32,33,34
Si bien los prototipos de VL “artesanales” resultan muy variables, carentes de aprobación regulatoria biomédica y estandarización en la mayoría de modelos,35 y los estudios publicados muestran inconsistencias e irregularidades en su metodología que dificultan establecer conclusiones precisas sobre su utilidad;36 cualquier intento por proporcionar un diseño replicable, generalizable y asequible de VL artesanal para entornos de recursos limitados es relevante.
El objetivo de la investigación fue caracterizar la IT con el videolaringoscopio VALOR en pacientes quirúrgicos con VAD. El estudio pretende contribuir en el desarrollo del conocimiento científico imprescindible para favorecer la introducción de un dispositivo esencial para elevar la calidad de atención perioperatoria, cuidados críticos, servicios de urgencias y emergencias, así como reducir la morbilidad y mortalidad directa e indirecta relacionada con el manejo de la vía aérea, con una relación costo-beneficio superior.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal prospectivo, donde se empleó el videolaringoscopio VALOR en pacientes quirúrgicos con signos predictores de VAD. El estudio fue aprobado por el Consejo Científico (Acuerdo No. 52/2023) y el Comité de Ética (Dictamen No. 06/2023) del Complejo Científico Ortopédico Internacional Frank País (CCOI Frank País), en conformidad con la Declaración de Helsinki.37 El videolaringoscopio VALOR recibió el permiso de uso excepcional en seres humanos por el Centro Estatal para el Control de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED; Expediente No. I-1910001; Inscripción de fabricantes No. 1910-N); y se encuentra en trámites de certificación como modelo industrial por la Oficina Cubana de Propiedad Industrial. Se aplicó el principio del consentimiento informado en todos los pacientes.
El estudio se desarrolló en el Servicio de Anestesiología y Reanimación del CCOI Frank País, en el período comprendido desde septiembre de 2022 hasta enero de 2024. Los participantes fueron pacientes adolescentes y adultos programados para intervenciones quirúrgicas electivas o urgentes que requirieran anestesia general endotraqueal y reunieran los siguientes criterios de elegibilidad:
Criterios de inclusión:
Pacientes con estado físico grados I-IV según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists(ASA).38
Pacientes con un índice de riesgo de El-Ganzouri (EGRI) ≥ 4 puntos.39
Pacientes con signos predictores combinados de ventilación con mascarilla facial difícil y laringoscopía directa difícil (incremento del odds ratio de dificultad en presencia de 4 o más factores; criterios de Kheterpal):40 edad ≥ 46 años, índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, sexo masculino, síndrome de apnea obstructiva del sueño, presencia de vello facial, escala de Mallampatti modificada grados III-IV, distancia tiromentoniana ˂ 6 cm, cuello corto, tumoración cervical, irradiación previa del cuello, limitación de la movilidad cervical y limitación de la protrusión mandibular.
Criterio de exclusión:
Pacientes que presenten contraindicaciones absolutas de la videolaringoscopía: restricción extrema de la apertura bucal que impida la inserción de la espátula o el tubo endotraqueal (TET), obstrucción severa de la vía aérea superior.
Variables:
Variables primarias: IT efectiva (confirmada mediante visualización endoscópica, capnografía, capnometría y auscultación pulmonar); tiempo requerido para lograr la IT (segundos cronometrados desde la introducción de la espátula en la cavidad oral hasta el inflado del neumotaponador del TET); número de intentos requeridos para lograr la IT; visión de la glotis [evaluada según las escalas VIDIAC (Videolaryngoscopic Intubation and Difficult Airway Classification)41 y VCI (Video Classification of Intubation)42].
Variables secundarias: eventos adversos hemodinámicos en respuesta a la IT (cambios de la tensión arterial media, cambios en la frecuencia cardíaca, trastornos del ritmo cardíaco, trastornos de la saturación pulsátil de oxígeno); eventos adversos no hemodinámicos secundarios a la IT (traumatismo oral, traumatismo faríngeo, traumatismo laríngeo, traumatismo traqueal); necesidad de aplicación de maniobras de manipulación laríngea externa; necesidad de utilización de bougie; tipo de espátula (Macintosh, hiperangulada); tubo endotraqueal (diámetro interno del TET en mm); lifting de la epiglotis (directo, indirecto).
Variables de control: edad; sexo; talla (cm); peso (kg); IMC (kg/m2); clasificación del estado físico según la ASA; criterios de Kheterpal (número de predictores); EGRI (puntos); tipo de cirugía (columna cervical, columna dorsolumbar, cadera, miembros superiores, miembros inferiores); técnica anestésica (general balanceada, anestesia total intravenosa); técnica de IT (orotraqueal, nasotraqueal).
Los datos relacionados con los sujetos de la investigación fueron recolectados por el investigador principal durante la consulta preoperatoria como: interrogatorio, examen físico, revisión de los exámenes paraclínicos y elaboración de la historia clínica anestésica. Después del traslado de los pacientes al quirófano, con previa colocación de una vía venosa periférica en la sala de preoperatorio, se realizó la monitorización multiparamétrica (electrocardiograma DII, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, SpO2, electroencefalografía procesada); se colocó al paciente en posición de rampa,43 se efectuó la preoxigenación con FiO2 100 % durante 5 min y se realizó la inducción de la anestesia general; se emplearon bloqueantes neuromusculares en todos los pacientes para facilitar la ventilación con mascarilla facial e IT.44
Para la IT se utilizó el videolaringoscopio VALOR, dispositivo de concepto modular donde se adapta un boroscopio a los laringoscopios tradicionales, con la posibilidad de emplear cualquier modelo y tamaño de espátula, y transmitir las imágenes endoscópicas a equipos con conectividad inalámbrica Wi-Fi (fig. 1).
Consideraciones adicionales:
En los pacientes con patologías de la columna cervical, apertura bucal limitada, obesidad, antecedentes de VAD o un EGRI ≥ 7 puntos se utilizó un bougie para aumentar las probabilidades de éxito en el primer intento45 y la espátula hiperangulada.13,18,19
En los pacientes con epiglotis grande, elongada, tipo omega; patología laríngea que afecta a la vallécula (cáncer, quiste vallecular o epiglótico) o manipulación laríngea externa inefectiva, se realizó el lifting directo de la epiglotis (fig. 2).46
Fig. 2 Lifting directo de la epiglotis y colocación de bougie en un paciente con epiglotis elongada, tipo omega, tejido redundante en el pliegue ariepiglótico izquierdo y apertura glótica limitada.
A los pacientes con patologías de la columna cervical se les aplicó la maniobra de estabilización manual en línea (manual in-line stabilization, MILS), y a los que tuvieran collares cervicales se les retiró el componente anterior para facilitar la ventilación con mascarilla facial y apertura bucal.
En los pacientes que requirieron intervenciones quirúrgicas de la columna cervical, se realizaron bloqueos de los nervios laríngeo superior y recurrente con lidocaína 2 %, previos a la educción anestésica, para reducir el reflejo tusígeno secundario al TET,47 y permitir la valoración neurológica funcional inmediata.
En los pacientes con signos predictores combinados de ventilación con mascarilla facial difícil y laringoscopía directa difícil, que presentaran una o más de las siguientes condiciones de sospecha clínica:
Ventilación difícil con mascarilla facial o dispositivo supraglótico.
Riesgo elevado de aspiración de contenido gástrico.
Incapacidad de tolerar un episodio de apnea breve.
Dificultad para el acceso quirúrgico de emergencia a la vía aérea; se valoró como prioridad la opción de IT con el paciente despierto.13
Todas las intubaciones traqueales fueron realizadas por el investigador principal, especialista con los requerimientos necesarios para el procedimiento, con más de siete años de experiencia en la ejecución de laringoscopias directas,48 cientos de intubaciones efectivas realizadas,49 experiencia previa con el empleo de VL y más de 30 intentos de práctica realizados con el VL artesanal propuesto en el dispositivos de simulación.
Se seleccionó una muestra no probabilística, intencional de 36 pacientes. La selección de la muestra se fundamentó en los resultados de las investigaciones de Siu y otros50 y Lees y otros,51 donde determinaron que la curva de aprendizaje suficiente para alcanzar una tasa de éxito de IT efectiva superior al 80 % mediante el empleo de un VL, requiere entre 20 y 29 procedimientos.
En cuanto al método estadístico las variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas como media, desviación estándar y rango. La medición de las variables y la recolección de la información se realizaron por el investigador principal, basadas en la historia clínica individual, examen físico de los pacientes y las grabaciones de las videolaringoscopías realizadas. La información codificada de los sujetos y variables del estudio se recopiló y se procesó en una base de datos creada en el programa Numbers® (Apple Inc., California, Estados Unidos), protegida por encriptación y autenticación biométrica, la cual solo tuvieron acceso el investigador principal y los evaluadores del CECMED.
Resultados
En el estudio predominaron los pacientes adultos del sexo masculino, con sobrepeso y obesidad, con estado físico grados II-IV de la ASA, una media de 5 predictores según los criterios de Kheterpal y 6 puntos del EGRI. Las intervenciones quirúrgicas más realizadas fueron las instrumentaciones dorsolumbares y cervicales, con la técnica de anestesia total intravenosa. La totalidad de los pacientes recibieron intubación orotraqueal. El 44 % de los pacientes tuvieron antecedentes de apnea obstructiva del sueño en los criterios de Kheterpal (tablas 1y2).
Tabla 1 Características generales de los pacientes
| Variables | Videolaringoscopio VALOR (n: 36) |
|---|---|
| Edad (años) | 53,3 [16,3 (14-80)] |
| Sexo (masculino/femenino) | 26 (72,2) / 10 (27,8) |
| Talla (cm) | 169,8 [6,6 (160-191)] |
| Peso (kg) | 82,4 [15,3 (55-115)] |
| Índice de masa corporal (kg/m2) | 28,5 [5 (21,5-41)] |
| Estado físico según la ASA | |
| I | 3 (8,3) |
| II | 15 (41,7) |
| III | 16 (44,4) |
| IV | 2 (5,6) |
| Criterios de Kheterpal* | 5 [1,5 (4-9)] |
| EGRI** | 6 [1,3 (4-10)] |
| Tipo de cirugía | |
| Cirugía de columna cervical | 12 (33,3) |
| Cirugía de columna dorsolumbar | 13 (36,1) |
| Cirugía de cadera | 3 (8,3) |
| Cirugía de miembros superiores | 7 (19,5) |
| Cirugía de miembros inferiores | 1 (2,8) |
| Técnica anestésica | |
| General balanceada | 13 (36,1) |
| TIVA | 23 (63,9) |
| Técnica de intubación traqueal | |
| Orotraqueal | 36 (100) |
Valores: media [desviación estándar (rango)]; número (%). Siglas: ASA (American Society of Anesthesiologists); TIVA (Total intravenous anesthesia; anestesia total intravenosa). *Signos predictores combinados de ventilación con mascarilla facial difícil y laringoscopía directa difícil. **Índice de riesgo de El-Ganzouri ≥ 4: riesgo elevado de vía aérea difícil (93,8 % especificidad).
Tabla 2 Signos predictores de vía aérea difícil según los criterios de Kheterpal, Índice de riesgo de El-Ganzouri y condiciones clínicoquirúrgicas relevantes
| Paciente | Criterios de Kheterpal* | EGRI | Condiciones clínicoquirúrgicas relevantes |
|---|---|---|---|
| 1 | 3,5,6,7 | 4 | |
| 2 | 3,6,7,12 | 7 | |
| 3 | 1,3,4,6,7,11 | 7 | Mielopatía degenerativa cervical severa C4-C7 |
| 4 | 1,3,6,11 | 5 | Mielopatía degenerativa cervical severa C5-C7 |
| 5 | 1,2,3,4,6,7,8,11 | 7 | Fractura cervical C6-C7: C, N2** |
| 6 | 2,4,6,7,8,12 | 6 | |
| 7 | 1,3,6,7 | 4 | |
| 8 | 1,3,6,12 | 6 | Múltiples intentos previos de IT inefectivos*** |
| 9 | 1,3,4,6,7,12 | 8 | Múltiples intentos previos de IT inefectivos*** |
| 10 | 1,6,7,11 | 6 | Mielopatía degenerativa cervical severa C5-C7 |
| 11 | 1,2,3,4,6,7,8,11 | 7 | Mielopatía degenerativa cervical severa C5-C7 |
| 12 | 3,6,11,12 | 7 | Espondilitis anquilosante |
| 13 | 1,2,3,4,6,7,8 | 8 | |
| 14 | 1,2,4,6,7 | 5 | |
| 15 | 2,6,7,8 | 6 | |
| 16 | 2,3,6,7,12 | 5 | |
| 17 | 3,6,11,12 | 7 | Espondilitis anquilosante |
| 18 | 1,2,6,7,8,12 | 5 | |
| 19 | 2,6,7,8,12 | 5 | |
| 20 | 1,6,7,11 | 7 | Mielopatía degenerativa cervical severa C5-C7 |
| 21 | 1,3,6,7,11 | 6 | Mielopatía degenerativa cervical severa C3-C6 |
| 22 | 3,6,7,11 | 5 | Fractura cervical C5: A4, N0** |
| 23 | 1,2,3,4,6,7 | 7 | |
| 24 | 1,3,6,11 | 6 | Cirugía de fusión cervical previa C4-C7**** |
| 25 | 1,3,6,7,8,12 | 6 | |
| 26 | 1,2,4,6,7,11 | 7 | Mielopatía degenerativa cervical severa C4-C7 |
| 27 | 1,2,3,4,6,7,8,12 | 6 | |
| 28 | 1,2,4,6,7,8 | 5 | Obesidad mórbida |
| 29 | 2,3,5,11 | 5 | Fractura cervical C1 tipo II derecho. Fractura cervical C7: A4, N2**. Intento previo de intubación despierto inefectivo***** |
| 30 | 1,2,3,4,6,7,8,11,12 | 10 | Espondilitis anquilosante. Obesidad mórbida |
| 31 | 1,2,3,4,6,11 | 7 | Mielopatía degenerativa cervical severa C4-C7 |
| 32 | 1,3,4,7 | 6 | Antecedentes de VAD durante estancia en UCI. Estenosis subglótica secundaria a traqueostomía |
| 33 | 1,3,4,6,7,8 | 4 | |
| 34 | 1,3,6,7,8,12 | 6 | |
| 35 | 1,9,10,11 | 4 | Metástasis en todas las vértebras cervicales |
| 36 | 1,2,3,4,6,7,8,11 | 6 | Mielopatía degenerativa cervical severa C4-C6 |
Siglas: EGRI (Índice de riesgo de El-Ganzouri); IT (intubación traqueal); VAD (vía aérea difícil); UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). *Signos predictores combinados de ventilación con mascarilla facial difícil y laringoscopía directa difícil: 1) edad ≥ 46 años; 2) IMC ≥ 30 kg/m2; 3) sexo masculino; 4) síndrome de apnea obstructiva del sueño; 5) presencia de vello facial; 6) escala de Mallampatti modificada grados III-IV; 7) distancia tiromentoniana < 6 cm; 8) cuello corto; 9) tumoración cervical; 10) irradiación previa del cuello; 11) limitación de la movilidad cervical; 12) limitación de la protrusión mandibular. **Clasificación AO Spine de las fracturas cervicales. ***Realizados por otro facultativo mediante laringoscopía directa. ****Requirió 3 intentos de intubación por dificultad para la inserción del bougie y el TET. *****Realizado en el curso de la investigación, intubado al segundo intento después de la inducción anestésica.
Variables primarias
Se realizó la IT efectiva a la totalidad de los pacientes en un tiempo promedio de 49 seg. Los tiempos de IT más prolongados se debieron a la paciencia y las precauciones extremas tomadas durante el procedimiento, teniendo en cuenta que casi la mitad de la muestra (47 %) fueron pacientes con patologías de la columna cervical, y en dos pacientes fue necesario realizarles intentos adicionales por presentar dificultades para insertar el bougie o el TET. Se logró la visualización endoscópica óptima según las escalas VIDIAC y VCI (tabla 3).
Tabla 3 Variables primarias
| Variables | Videolaringoscopio VALOR (n: 36) |
|---|---|
| IT efectiva | 36 (100) |
| Tiempo requerido para la IT (seg.) | 49 [18 (24 - 101)] |
| Intentos requeridos para la IT | |
| 1 | 34 (94,4) |
| 2 | 1 (2,8) |
| 3 | 1 (2,8) |
| Visión de la glotis - Escala VIDIAC (puntos) | 1,3 [1,5 (- 1 - 4)] |
| Fácil (-1 a 0 puntos) | 12 (33,3) |
| Moderada (1 punto) | 5 (13,9) |
| Difícil (2 puntos) | 10 (27,8) |
| Severa ( ≥ 3 puntos) | 9 (25) |
| Visión de la glotis - Escala VCI | |
| M0E / D | - /1 (2,8) |
| M25E / D | 1 (2,8) / 2 (5,6) |
| M50E / D | 2 (5,6) / 2 (5,6) |
| M75E / D | - / 3 (8,3) |
| M100E / D | 1 (2,8) / 7 (19,4) |
| D0E / D | - / - |
| D25E / D | - / 3 (8,3) |
| D50E / D | - / 4 (11) |
| D75E / D | - / 1 (2,8) |
| D100E / D | 1 (2,8) / 8 (22,2) |
Valores: media [ desviación estándar (rango)]; número (%). Siglas: IT (intubación traqueal); VIDIAC (Videolaryngoscopic Intubation and Difficult Airway Classification); VCI (Video Classification of Intubation).
Variables secundarias
Como eventos adversos se registraron la taquicardia refleja durante un breve período de tiempo en la quinta parte de los pacientes, y el traumatismo faríngeo leve en el paciente que requirió dos intentos de intubación, sin implicaciones perioperatorias. Se realizaron maniobras de manipulación laríngea externa en el 60 % de los procedimientos y se requirió el empleo de bougie para facilitar la intubación en más del 90 % de los pacientes.
Existió paridad en la selección de la espátula, con preferencia de la hiperangulada en los pacientes con alteraciones cervicales. La mayoría de los pacientes requirieron TET de calibre 7.0, diámetro estimado según la visualización endoscópica de la glotis, y en 4 pacientes se necesitó el TET 6.5, debido a la apertura glótica limitada o la dificultad para la inserción de un TET de mayor calibre. Aunque prevaleció el lifting indirecto de la epiglotis, 7 pacientes requirieron lifting directo debido a epiglotis elongadas, tipo omega y manipulación laríngea externa inefectiva (tabla 4)
Tabla 4 Variables secundarias
| Variables | Videolaringoscopio VALOR (n: 36) |
|---|---|
| Eventos adversos hemodinámicos | |
| No | 29 (80,6) |
| Aumento de la tensión arterial media | - |
| Aumento de la frecuencia cardíaca | 7 (19,4) |
| Trastornos del ritmo cardíaco | - |
| Disminución de la SpO2 | - |
| Eventos adversos no hemodinámicos | |
| No | 35 (97,2) |
| Traumatismo oral | - |
| Traumatismo faríngeo | 1 (2,8) |
| Traumatismo laríngeo | - |
| Traumatismo traqueal | - |
| Manipulación laríngea externa | |
| Sí | 22 (61,1) |
| No | 14 (38,9) |
| Sí | 33 (91,7) |
| No | 3 (8,3) |
| Tipo de espátula | |
| 19 (52,8) | |
| Hiperangulada | 17 (47,2) |
| Tubo endotraqueal (diámetro interno en mm) | |
| 6,5 | 4 (11,1) |
| 7,0 | 32 (88,9) |
| Directo | 7 (19,4) |
| Indirecto | 29 (80,6) |
Valores: media [desviación estándar (rango)]; número (%).
Discusión
El desarrollo de la videolaringoscopía ha revolucionado la práctica asistencial en la medicina perioperatoria y los cuidados críticos. Los VL constituyen herramientas excepcionales debido a su capacidad para exponer las estructuras de la vía aérea superior en un entorno visual de alta resolución, que posibilita la obtención de imágenes y videos para guiar el procedimiento de IT, además de permitir el análisis detallado de las características anatómicas de los pacientes y realizar la autoevaluación del desempeño técnico del facultativo, lo que le brinda una función docente extraordinaria.
A pesar del impacto que han tenido los VL en la reducción de complicaciones relacionadas con el manejo de la vía aérea en pacientes críticos52,53 y quirúrgicos,2,5 y de su masiva adopción acelerada por la pandemia de la COVID-19;3,54 existen barreras subjetivas y objetivas que dificultan su difusión. Desde el punto de vista subjetivo, se plantea la duda sobre su influencia potencial en la disminución de habilidades relativas a la laringoscopía directa en el personal en formación.55
En el contexto pragmático, aunque los VL pueden resultar más rentables en costos sanitarios indirectos a largo plazo como: complicaciones perioperatorias, estancia hospitalaria, readmisión hospitalaria, ingreso en cuidados intensivos, litigios y otros,56 igualmente, los costos económicos unitarios prohibitivos de los dispositivos comerciales más empleados imposibilitan su generalización en los entornos de recursos limitados.
El dispositivo utilizado en el estudio, diseñado por los autores, acreditado por la agencia regulatoria nacional e implementado institucionalmente en el CCOI Frank País, representa una innovación que aprovecha la infraestructura disponible en cualquier quirófano, UCI, Servicio de Urgencias y Emergencias, y le brinda funcionalidades avanzadas equivalentes a los VL comerciales, con una inversión ínfima, inferior a la decena de dólares en la configuración más básica, cuya producción puede asumirse de forma autónoma por el usuario.
Entre las características demográficas de los pacientes del estudio se evidenciaron elementos clínicos que constituyen factores de riesgo de VAD y complicaciones asociadas, como una mayor prevalencia en los adultos del sexo masculino,57 con sobrepeso y obesidad,58,59,60,61,62 con estado físico ASA grados II-IV,57,62,63 con antecedentes de apnea obstructiva del sueño,63 con puntuaciones altas en índices predictores multivariados,65,66,67 y con presencia de patologías de la columna cervical (fracturas, mielopatías degenerativas severas, tumores, espondilitis anquilosante).68,69,70
Este último grupo constituye la población de mayor riesgo de complicaciones durante el manejo de la vía aérea, pues la fuerza aplicada en la laringoscopía, tanto directa como indirecta, tiene el potencial de lesionar las estructuras neuroaxiales.
Varios autores como Bradley, Hindman, Gadomski y otros71,72,73,74,75,76,77 han publicado una serie de investigaciones enfocadas en la biomecánica de la intubación, donde se ha evidenciado la repercusión de la IT sobre la médula espinal cervical, mediante estudios cadavéricos, in vivo y modelación computacional avanzada.
Estos autores, estimaron como principales resultados, que la movilidad crítica ocurre en los segmentos C0-C1 y C4-C5; durante la IT rutinaria (pacientes sin signos predictores de VAD intubados por profesionales experimentados) con una espátula Macintosh, se aplica la tracción sobre el cuerpo vertebral de C3, con un ángulo de 70º y una fuerza de 48,8N; establecieron el umbral de lesión medular aproximado en pacientes con inestabilidad cervical ante una fuerza de tracción de 24,4N, y de 97,6N en pacientes con columnas estables; y sugieren que el objetivo primario de la IT en pacientes con patologías de la columna cervical no debe ser minimizar el movimiento, sino la fuerza de tracción.
En el presente estudio, para reducir al máximo el riesgo de la lesión durante la IT en los pacientes con alteraciones neuroaxiales cervicales, se emplearon estrategias de minimización del movimiento y la fuerza de tracción como el uso de la espátula hiperangulada,78 colocación de bougie,45 manipulación laríngea externa,79 y la preferencia de una visión glótica parcial, suficiente para la inserción del bougie;80 factores que si bien prolongaron el tiempo de intubación y redujeron el porcentaje de la apertura glótica (POGO) de las escalas VIDIAC y VCI, el promedio general es equivalente al de los modelos de VL comerciales,22 con una baja incidencia de complicaciones. Como elementos de interés adicional en las grabaciones endoscópicas en los pacientes con mielopatías degenerativas y fracturas cervicales, se detectaron alteraciones anatómicas tales como el edema de aritenoides y apertura glótica muy limitada, estos hallazgos pueden estar en relación con la prevalencia de apnea obstructiva del sueño en los pacientes con afecciones degenerativas, que dificultan la inserción del TET, como el caso de un paciente con fractura de C1 y C7 donde falló el primer intento de intubación despierto (fig. 3).
Fig. 3 Alteraciones anatómicas en los pacientes con mielopatías degenerativas y fracturas cervicales. La imagen de abajo a la derecha corresponde al paciente con fractura de C1 (tipo II derecho) y C7 (A4, N2).
Los autores de la investigación plantean como limitaciones, la necesidad de seleccionar una mayor población y variedad de escenarios clínicos y quirúrgicos, así como establecer comparaciones con otros modelos de VL similares.
Se concluye que el empleo del videolaringoscopio VALOR favoreció la intubación traqueal efectiva en el primer intento en pacientes con signos predictores de vía aérea difícil, en un tiempo breve, con una visualización endoscópica óptima y una baja incidencia de eventos adversos.
