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Introducción
La gonartrosis es una entidad de curso lento y progresivo que termina en la destrucción articular. Se caracteriza entre otros síntomas y signos por dolor de tipo mecánico, limitación del movimiento articular, crepitación y bloqueo articular.1),(2),(3
Según Delgado D.4 et al, más del 50 % de la población por encima de 50 años está afectada por esta entidad.
El diagnóstico de la gonartrosis en especial la de tipo primaria es de tipo clínico, radiológico, histológico y artroscópico. De ahí, la aplicación criterios diagnósticos como los descritos por Hochberg MC.5
En relación a los exámenes complementarios, los de tipo imagenológicos son de gran utilidad. Entre ellos, resalta por sus características, disponibilidad y bajo costo, la radiografía simple. Esta aporta elementos como la presencia de estrechamiento del espacio articular, esclerosis y quistes subcondrales, además de osteofitos. Por su parte, la imagen de resonancia magnética ofrece detalles de las partes blandas, grosor del cartílago articular y el estado del hueso subcondral, este último representado en esta entidad por edema óseo.6),(7),(8
Los pilares del tratamiento se sostienen en dos grandes grupos, por un lado el conservador y por otro el quirúrgico. En el primero, se incluye la terapia física y de rehabilitación, cambio del estilo de vida, uso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Por su parte, el segundo pilar incluye modalidades como la artroscopia, osteotomías a nivel tibial o femoral, ostectomía del peroné, así como el de artroplastias de forma parcial o total de la articulación.9),(10),(11
El empleo de métodos alternativos, basados en la medicina regenerativa como el de la aplicación de plasma rico en plaquetas (PRP) por vía intraósea, es un modalidad terapéutica que alivia el dolor y mejora la capacidad funcional de enfermos con gonartrosis primaria.12),(13
Debido a la importancia y frecuencia de esta entidad degenerativa en la población cubana y la aplicación de un método alternativo de tratamiento como lo es la aplicación de PRP intraóseo, los autores de este trabajo tienen como objetivo abundar en el tema mediante una revisión bibliográfica, en especial en la indicación de esta modalidad, técnica de aplicación y resultados.
Métodos
La búsqueda y análisis de la información se realizó en un periodo de dos meses (primero de junio de 2022 al 31 de julio de 2022) y se emplearon las siguientes palabras: platelet-rich plasma and knee osteoarthritis, intraosseous injection of platelet-rich plasma. A partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 215 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 34 citas seleccionadas para realizar la revisión, todas ellas de los últimos cinco años.
Se consideraron estudios de pacientes a los que se les aplicó el PRP por presentar gonartrosis. Los trabajos en animales fueron excluidos, así como los que reflejan la aplicación intraósea del PRP en pacientes con entidades como: necrosis avascular y fracturas por insuficiencia.
Desarrollo
Los pacientes con gonartrosis liberan sustancias pro-inflamatorias y activan las proteinasas, lo cual es responsable del proceso degenerativo y muerte de los condrocitos. La mayoría de las variedades de tratamiento están encaminadas al alivio de los síntomas y signos, pero no están dirigidos a restaurar el estado bioquímico presente en la enfermedad.14),(15
La progresión de la gonartrosis se relaciona con la pérdida del balance entre las citoquinas pro-inflamatorias como interleucinas (IL) de tipo IL1, factor de necrosis tumoral y citoquina antiinflamatorias como las IL4, IL10 y la IL1ra. Este desbalance favorece la destrucción del cartílago articular a través de las enzimas proteolíticas.16),(17
El hueso subcondral se ve afectado por entidades entre las que se encuentran: traumatismos, artrosis, fracturas por insuficiencia y osteonecrosis. La pérdida de la integridad de esta zona se relaciona de forma directa con la rápida progresión de la gonartrosis. La relación entre el hueso subcondral y el cartílago se describe como la unidad osteocondral.18),(19
La administración de medicamentos como los alendronatos ha mostrado mejorías en la calidad y estructura del hueso subcondral, lo que previene la pérdida del cartílago. Por esta razón, es razonable pensar que la administración de PRP en esta zona estimula el proceso de reparación biológica a través de su efecto antiinflamatorio y la activación de la respuesta anti-oxidante. Debido a estos elementos se crea un ambiente biológico favorable que tiene un impacto positivo en el remodelamiento óseo y el crecimiento fibro-neuro-vascular.20),(21
La principal indicación del PRP intraóseo es la presencia de dolor en pacientes con gonartrosis en los que se demuestre por IRM la afección del hueso subcondral. Dentro de las ventajas de esta técnica encontramos que es de invasión mínima, favorece la movilización precoz después del procedimiento, preserva la articulación, retrasa la necesidad de otras modalidades de tratamiento quirúrgico como las osteotomías y artroplastias, además que favorece la reparación de las lesiones causadas por el proceso degenerativo.22),(23
El procedimiento en la aplicación de PRP en pacientes con gonartrosis, se divide en tres etapas, la primera relacionada con la extracción de la sangre de los enfermos para la preparación del PRP en condiciones específicas, las que no se describe en esta investigación. La segunda etapa consiste en la administración del PRP tanto de forma intraósea como intrarticular de forma aislada o combinada.24),(25
El trocar a emplear en la técnica de PRP intraóseo debe ser grueso y alargado como se muestra en la figura 1.
Fig. 1 Trocar empleado para la descompresión subcondral e infiltración del plasma rico en plaquetas.
En caso de la aplicación intraósea se deben tener en cuenta una serie de detalles técnicos que se describe en la figura 2. La introducción del trocar debe ser de 45 grados en relación al eje del cuerpo y se posiciona a un centímetro de la superficie articular. Con la punción del trocar se descomprime el área subcondral y se administra el PRP. La fluoroscopia facilita la colocación del trocar en el espacio subcondral, pero el principal inconveniente radica en la mayor exposición a radiaciones, de ahí que se recomienda por algunos autores como Lam KHS et al.26 el empleo del ultrasonido donde se toma como punto de referencia el menisco.
Fig. 2 Imagen representativa del lugar para la descompresión subcondral e infiltración del plasma rico en plaqueta. El círculo amarillo representa la zona a realizar el procedimiento, la línea roja indica la superficie articular y la blanca el ángulo de inclinación de 45 grados y distancia del trocar de la superficie articular a un centímetro de la superficie articular.
Las principales diferencias entre la aplicación de PRP intrarticular e intraóseo están sustentadas en parámetros como cantidad de mililitros a administrar, distancia de la superficie articular, frecuencia, ángulo de inclinación de la aguja y número de aplicaciones, como se muestra en el cuadro 1.27),(28),(29
Tabla 1 Diferencias entre la aplicación del plasma rico en plaquetas intrarticular e intraóseo
| Parámetros | Intrarticular | Intraóseo |
| Cantidad | De 3 a 5 ml. | 5 ml para el fémur y la tibia. |
| Distancia de la superficie articular | Variable | A 1 cm de la superficie articular |
| Angulo de inclinación | Variable | 45 grados |
| Número de aplicaciones | De una a tres. | Única |
Por su parte la tercera etapa es opcional y consiste en la realización de un procedimiento artroscópico que ayuda a confirmar el diagnóstico de gonartrosis, identificar y tratar lesiones intrarticulares y verificar si existe salida del PRP al espacio articular cuando se coloca en el espacio subcondral, esto es posible debido a la permeabilidad y duplicidad de la zona Tidemark.30),(31
La administración del plasma rico en plaquetas intraóseo ofrece resultados favorables en el tratamiento de pacientes con gonartrosis, tanto de forma aislada o en combinación con la vía intrarticular según lo reportado por varios autores (Cuadro 2).23),(27),(32),(33
Tabla 2 Resultados de varios autores en relación a la aplicación del plasma rico en plaquetas por la vía intraósea
| Autores | Año | Seguimiento en meses | Conclusiones de la investigación |
| Su K 32 et al. | 2018 | 18 | Se obtuvieron mejores resultados en el grupo de enfermos a los que se les administró PRP intraóseo al compararlo con el empleo de PRP intrarticular y ácido hialurónico. |
| Sánchez M 23 et al. | 2019 | 12 | La combinación de PRP intrarticular e intraóseo es superior al solo uso de PRP intrarticular. |
| Lychagin A 33 et al. | 2021 | 12 | Mediante esta técnica se observó mejoría del dolor según la escala visual analógica y mejor función al emplear la escala WOMAC. |
| Barman A 27 et al. | 2022 | 6 | Se obtuvo alivio del dolor y mejoría funcional según escala evaluativa KOOS. |
Según Betzler BK et al,34 en una revisión sistemática de seis investigaciones en 167 pacientes sobre el empleo del plasma intraóseo en la gonartrosis llegaron a la conclusión de que el procedimiento es seguro y efectivo.
