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Introducción
El hombre de manera permanente está expuesto a peligros existentes en el entorno donde desarrolla sus principales actividades. El primer riesgo al que se enfrenta es la incertidumbre del territorio, de su comunidad, de su cuerpo, de sus enfermedades. En el mundo han circulado en diversos momentos alertas sobre el riesgo de que pudiera ocurrir una crisis sanitaria a nivel global por el efecto directo de una pandemia de influenza, como lo ocurrido producto de la gripe española de 1918, la gripe asiática de 1957, la gripe de Hong Kong de 1968, la gripe aviar de 2004, la gripe porcina en 2009, por solo citar algunas.1
Desde el 2020 la humanidad está enfrentándose a la mayor crisis sanitaria provocada por un nuevo coronavirus SARS-CoV-2, causante de la COVID-19, con una magnitud de impacto de manera tal que ya afecta en estos momentos a millones de personas contagiadas y fallecidas en el planeta.²
La gestión y control de una situación de riesgo sanitario es uno de los problemas más difíciles y complejos de enfrenta no solo por las propias características del evento o el agente patógeno que la genera, sino también por las diferentes fuentes, vías de contagio y el nivel de incertidumbre relacionado con la evolución y posibles mutaciones del agente patógeno y el propio desarrollo de la emergencia.3
Estos no reconocen los límites territoriales, étnicos, de pertenencia a grupos sociales, grupo edades o género. Ante estos riesgos quedan en peligro de ser afectados de igual manera todas las sociedades, independientemente de su ideología y niveles de desarrollo económico.
El enfrentamiento a la COVID-19 ha tenido una particularidad en su enfrentamiento independientemente de los impactos de esta pandemia, no se han usados directamente enfoques y protocolos que respondan a criterios de la gestión de riesgos de desastres, lo que en criterio de estos autores, ha limitado la aplicación adecuada de elementos del riesgo, como son la identificación del peligro, el estudio de la vulnerabilidad, la percepción y comunicación del riesgo en su enfrentamiento.
Una situación epidemiológica configura un modo de actuar dinámico que debe responder a un protocolo que favorezca en primer lugar la operatividad del escenario que configura la emergencia dada, teniendo como premisas:3
Identificar lo más rápidamente posible la fuente y vías de contagio.
Establecer el control para la contención y eliminación, en lo posible, de la fuente de contagio y sus vías de propagación.
Impedir lo más rápidamente posible la propagación de la infección.
La anterior situación revela la importancia, actualidad y pertinencia de este trabajo y definió como objetivo proponer elementos que desde el enfoque estratégico de la gestión del riesgo fueron usados en la toma de decisiones en el enfrentamiento emergencias sanitarias de la COVID-19.
Desarrollo
Se realizó la revisión bibliográfica y documental de los principales autores relacionados con el tema. Se utilizaron los métodos comparativos, descriptivo-explicativo para el análisis y las valoraciones. El análisis causal permitió relacionar diferentes elementos de la gestión de riesgo, como el peligro, la vulnerabilidad, la comunicación y percepción del riesgo y su importancia en el proceso de toma de decisiones. El uso de matrices contribuyó a la síntesis de la información usada en el enfrentamiento de una emergencia sanitaria.
La revisión bibliográfica y documental permitió esclarecer puntos de vista teóricos metodológicos sobre los temas que fueron abordados en el trabajo, así como definir los criterios asumidos por los autores en el tratamiento de estos a lo largo del proceso investigativo.
Algunas consideraciones sobre la gestión de riesgos
Existen diversas definiciones sobre los riesgos. En esta investigación se asumió el concepto de la Oficina Regional para la Reducción de Desastres de las Naciones Unidas,4 que reconoce al riesgo como la probabilidad de que se produzca un evento cuyo impacto ocasione pérdidas y daños como resultado de interacciones y combinación entre los peligros, las condiciones de vulnerabilidad y capacidad de respuesta.
Desde el punto de vista de su cálculo se pudo establecer que el riesgo (R) es directamente proporcional al producto de la evaluación del peligro (P) por la vulnerabilidad (V), e inversamente proporcional a la capacidad de respuesta (Cr), expresado en la siguiente formulación como:
Otro concepto esclarecido fue el de emergencia y desastre. Si en el enfrentamiento o en la recuperación de los impactos de un evento, no se excedió la capacidad de respuesta del territorio afectado; se considera una emergencia, por el contrario, cuando es superada esta capacidad y es necesario la participación de recursos que no son del territorio, se considera un desastre.5
El escenario generado a partir de una situación de emergencia constituye un sistema frágil, de variadas incertidumbres en el cual se producen diversas situaciones de riesgos, asociadas casi siempre a vulnerabilidades preexistentes, que han sido potenciadas con el evento desencadenante o que han surgido como nuevas. El desconocimiento de cuáles son las vulnerabilidades del territorio puede favorecer el posible desarrollo de riesgos relacionados, convirtiéndose en una cadena de riesgos o multirriesgos.6
De manera general, las emergencias sanitarias han sido connotadas como desastres porque independientemente de su origen, por la implicación que tienen en la salud humana y el bienestar general de la población afectada, entre otras razones, la gestión de su respuesta ha excedido la capacidad de los territorios de enfrentarla por sí solos, que genera la demanda de servicios especializados de atención de salud, de otros servicios y recursos calificados que no constituyen patrimonio de la comunidad impactada.3
En el enfrentamiento a las emergencias sanitarias un elemento esencial lo constituye la comunicación del riesgo como herramienta para potenciar la percepción del riesgo en la población y los tomadores de decisión.
La comunicación del riesgo: algunas precisiones
La comunicación del riesgo constituyó un elemento fundamental en esta emergencia, contribuyendo a definir modos de actuación y conductas, lo que favoreció el desarrollo de niveles de gestión encaminados a minimizar los impactos asociados a pérdidas y daños económicos y sociales, así como también a la pérdida de vidas humanas.7) En particular, al tratarse de un riesgo sanitario, la gestión de la información y la comunicación constituyó un aspecto esencial para garantizar el buen funcionamiento de los centros de atención y del sistema de vigilancia epidemiológica.
Un componente clave al que se prestó atención en relación con la comunicación del riesgo fue, en criterio de los autores, no propiciar el efecto outrage (indignación), que ha sido tratado por Sandman8 y Stanojlovic,9 que consideran los efectos causados cuando en la comunicación del riesgo ha sido tratada superlativamente la incertidumbre del peligro, maximiza sus impactos devastadores, lo que pudo potenciar estados de ansiedad y desesperación ante un escenario catastrófico o por lo contrario, minimiza sus efectos, para generar un contexto donde prevalece una baja percepción del riesgo en un público con actitudes y modo de actuar indiferentes ante el peligro.10,11
Favorablemente en la medida que se perfeccionaron los protocolos de enfrentamiento estas situaciones recibieron el tratamiento adecuado. Se definieron objetivos y acciones de la comunicación del peligro y sus características no solo para el público meta, receptor en el epicentro de la emergencia, sino también para potenciar el intercambio de la información en áreas de posible impacto para elevar la percepción de riesgo.
El peligro, su identificación y características
El peligro es una variable externa sobre la cual no se puede actuar. Un elemento importante en la preparación para el enfrentamiento al peligro, fue el tratamiento que recibió la incertidumbre relacionada con el conocimiento concerniente a la naturaleza del peligro (virus COVID-19), características, magnitud de su posible impacto (en este caso se consideraron: letalidad, nivel de contagio, morbilidad, entre otros indicadores), así también, la información y comunicación de las acciones que se desarrollaron para la preparación y el enfrentamiento de la situación de la emergencia.
El uso de la matriz de posicionamiento del riesgo (fig. 1) permitió establecer la relación entre la percepción del riesgo, el conocimiento de la vulnerabilidad y la gestión de riesgo, lo que favorece la definición del tipo de las acciones que se deben desarrollar.
Se utilizó una adecuación de la escala Likert, donde 1 representa el nivel más bajo y 5 el máximo. La media de estos resultados define el posicionamiento del riesgo. La evaluación y toma de criterios se puede realizar a través de encuestas, entrevistas y técnicas participativas (matriz ponderada, información cruzada, entre otras) con la participación de personas de la comunidad.4
Zona de alto
Más del 50 % de la población desconoce las características del peligro y sus consecuencias, lo que determina un alto nivel de incertidumbre y una baja percepción del riesgo. Esto combinado con la vulnerabilidad en incremento y los bajos niveles de gestión de riesgos connotan una franja de alto riesgo.
Las autoridades responsabilizadas del enfrentamiento a la emergencia sanitaria deben ejecutar acciones urgentes de capacitación, comunicación y aplicación de los protocolos establecidos, que logren involucrar a la comunidad para incrementar la percepción del riesgo y reducir en lo posible los niveles de vulnerabilidad.
Zona de riesgo medio
Entre un 50 y 70 % de la población reconoce el peligro, sus características e impacto, por lo que es portadora de una percepción del riesgo media, los niveles de comportamiento de los valores de vulnerabilidad están entre el medio y alto, lo que condiciona que las acciones que se desarrollen deben ser portadoras de un enfoque de adaptación, es importante que las autoridades refuercen acciones para potenciar el desarrollo de la capacidad de respuesta y de la gestión de riesgo y reducir en lo posible la vulnerabilidad.
Zona de riesgo bajo
Entre un 70 a un 85 % de la población posee niveles del conocimiento del peligro identificado, siendo portadora de una evidente percepción del riesgo que le permite, aun cuando puede ser que se encuentre en una zona de alta vulnerabilidad, manifestar modos de hacer y conductas proactivas ante el riesgo, sabe cómo actuar y las medidas que se deben desarrollar de llegar a manifestarse el peligro. El enfoque de mitigación debe predominar en las acciones que se desarrollen dirigidas a potenciar la capacidad de respuesta, para lograr consolidar la percepción del riesgo.
Zona de riesgo muy bajo
Más del 85 % de la población evidencia actitudes consecuentes con el conocimiento del peligro y de la percepción del riesgo, involucrándose activamente en la gestión de riesgos. El enfoque de mitigación predomina en las acciones que se desarrollan.
A partir del análisis de los niveles alcanzados en la gestión de riesgo y la evaluación de las vulnerabilidades se pudieron conformar los escenarios estratégicos, lo que incide en el proceso de tomas de decisiones para migrar de un escenario frágil o desfavorable a otros más favorables y menos complejos.
Matriz de posicionamiento de los escenarios estratégico
Existe una relación proporcional entre el logro de los objetivos de la gestión de riesgo y la reducción de las vulnerabilidades, que pueden conducir a la configuración de escenarios estratégicos identificados como muy favorables, complejos, frágiles y desfavorables (fig. 2).
El posicionamiento de los escenarios estratégicos para la gestión de las emergencias sanitarias se establece a partir del análisis de la relación espacial entre el comportamiento de las vulnerabilidades y el nivel de desarrollo de la gestión de riesgo, lo que permite clarificar los escenarios estratégicos que se configuran ante la emergencia sanitaria (fig. 2).
Para la confección de esta matriz se utiliza una adecuación de la escala Likert, donde 1 representa el nivel más bajo y 5 el máximo. La evaluación se puede realizar a través de encuestas, entrevistas y técnicas participativas (matriz ponderada, información cruzada, entre otras) con la participación de personas de la comunidad.
Escenario muy favorable
Denota una baja vulnerabilidad con altos niveles en la gestión del riesgo, las acciones que se deben desarrollar están dirigidas a consolidar los niveles de gestión de la emergencia alcanzados, se deben potenciar los procesos de innovación y transferencia que permitan elevar la capacidad de respuesta.
Escenario complejo
Donde la vulnerabilidad es alta, los resultados de la gestión de riesgo poseen niveles altos, por lo que las acciones están dirigidas a emplear las máximas potencialidades del territorio para reducir vulnerabilidades, con enfoque en acciones de mitigación. Por tanto, se debe invertir en los procesos de innovación y transferencia para reducir en lo posible vulnerabilidades y reforzar la capacidad de respuesta.
Escenario frágil
Donde concurre una baja vulnerabilidad y bajos niveles de gestión de riesgos, por lo que las acciones a desarrollar deben partir desde un enfoque de adaptación y favorecer de manera dinámica estrategias de gestión proactivas, para fortalecer las capacidades de enfrentamiento ante la emergencia sanitaria a través de la capacitación, comunicación y la percepción del riesgo en la que permitan fortalecer la preparación de las personas.
Escenario desfavorable
Donde la combinación entre una vulnerabilidad máxima y una baja gestión de riesgos condicionan una alta complejidad, por lo que las acciones estratégicas a desarrollar deben tener un enfoque proactivo y dinámico para desarrollar en un corto plazo la capacidad de respuesta y tratar, en lo posible, de reducir vulnerabilidades, para fortalecer las capacidades de enfrentamiento y la percepción del riesgo en la población.
La estratificación del riesgo
La estratificación constituye una técnica utilizada para brindar información sobre el comportamiento de variables y su distribución espacial en una unidad de análisis determinada.
Permite la jerarquización del riesgo y establecer una visión espacial que cualifica la posición del territorio para desarrollar una adecuada estrategia de gestión de riesgos con enfoque en la adaptación o mitigación.
La ubicación del índice permite, además, visualizar los escenarios futuros a los cuales se puede enfrentar el territorio de no manejarse adecuadamente el riesgo (fig. 3). Esta jerarquización favorece el enfoque del tipo de acciones a desarrollar:5
Acciones dirigidas a la mitigación para fortalecer la capacidad de respuesta para reducir en lo posible las vulnerabilidades (por debajo de la diagonal).
Acciones dirigidas a la adaptación y enfrentamiento del riesgo, lo que permite a los tomadores de decisiones poder establecer con qué recursos económicos y/o materiales disponer para gestionar adecuadamente el enfrentamiento de la emergencia sanitaria (por encima de la diagonal).
El valor del índice permite la representación de la estratificación del riesgo, la diagonal central (en amarillo) determina una zona con una relativa consistencia y fragilidad al transitar las acciones estratégicas que deben desarrollar los territorios que se ubiquen en ella. Estas acciones deben estar dirigidas a potenciar la capacidad de respuesta y los niveles de percepción de riesgo de la población, deben establecer o fortalecer un eficiente sistema de vigilancia que les permitan monitorear las condiciones potenciales de riesgos.
Por encima de la diagonal, en tonos rojos y marrón, se localizan zonas con valores entre medio a muy altos niveles de riesgo, lo que configura escenarios poco favorables y críticos para enfrentar la emergencia sanitaria, por lo que el pensamiento estratégico estará dirigido a asumir el riesgo y desarrollar capacidades de adaptación dirigidas en lo fundamental a potenciar la capacidad de respuesta y las acciones de monitoreo y vigilancia que permitan fortalecer los sistemas de alerta temprano.
Por debajo de la diagonal las cuadrículas de color azul fuerte y tonos azules más degradados, configuran escenarios más favorables, las acciones estratégicas a desarrollar deben estar dirigidas a potenciar el desarrollo de la capacidad de respuesta, la innovación y transferencia de tecnologías en el desarrollo de acciones de mitigación, monitoreo y vigilancia que permitan fortalecer los sistemas de alerta temprano, dirigidas a reducir en lo posible las vulnerabilidades.5
Una herramienta, que puede favorecer el análisis y repuesta en este momento estratégico es el uso de CAME,12 identificada así por la sigla formada por la primera letra de las palabras Corregir, Afrontar, Mantener y Explotar, que indican las acciones a desarrollar. Este análisis constituye una variante del análisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades).
En alineamiento con las variables de la gestión de riesgo se pueden establecer las siguientes correlaciones; las debilidades se identifican con las vulnerabilidades y responden a acciones dirigidas a corregirlas. Las amenazas se corresponden con los peligros y se desarrollan acciones encaminadas a afrontarlos. Las fortalezas se identifican con la capacidad de respuesta y las acciones desarrolladas que deben encaminarse a mantener, es decir se deben potenciar. Las oportunidades se pueden identificar como parte de la capacidad de respuesta, con acciones dirigidas a explotar y convertirlas en fortalezas.
A partir de diferentes técnicas participativas se puede conducir este análisis, cuyos resultados se presentan en la siguiente tabla.
Zonificación del riesgo en el territorio para el enfrentamiento a la emergencia sanitaria
La zonificación del riesgo permite el conocimiento, análisis y control de la información sobre las variables relacionadas con la emergencia sanitaria que se estudian a escala local y su manifestación intensiva en determinado lugar, con el fin de definir la respuesta en relación con el control de casos de trasmisión, cortar la cadena de contagio o la aplicación de un determinado protocolo de contención para el tratamiento a áreas con mayor concentración de fuentes de contagio.13
Se designa como área local infectada a aquella en la cual se localizan casos en un número que se considere necesario aplicar medidas restrictivas de manera excepcional con el objetivo de evitar su propagación.14
A partir del taller metodológico “Gestión de emergencia sanitaria”, realizado con los expertos y especialistas que conformar el Grupo de enfrentamiento a la COVID-19 en Santiago de Cuba (21/04/2021), se realiza una propuesta de zonificación para un área de aislamiento o cuarentena se parte del núcleo donde se han localizado la concentración de las fuentes de contagio en un territorio (fig. 4).
Zona de exclusión
Es una zona restringida donde se localizó la fuente primaria del contagio, las medidas de seguridad alcanzan nivel uno, con evacuación completa del personal que resultó primer contacto de la cadena epidémica y donde las acciones conllevan a:
Aplicación más rigurosa e intensiva de medidas de control epidémico con una descontaminación completa de la fuente primaria.
Establecimiento de puntos de control de acceso, donde se aplican rigurosamente medidas de descontaminación para el personal protegido con acceso autorizado a entrar y salir de la zona, para cumplir misiones de logística y control epidemiológico.
Su amplitud depende de los contactos iniciales con la fuente primaria, su localización y el registro de personas contagiadas de manera directa.
Zona de protección
Constituye un anillo que circunscribe a la zona de exclusión y su demarcación está determinada por la localización geográfica más lejana de la fuente primaria de contagio. Se aplican intensivamente medidas de control epidémico y descontaminación con pesquisas a profundidad a grupos de riesgos y vulnerables cuyos resultados determinan la amplitud de esta zona.
Puede considerarse como perímetro de control en aquellos territorios que aun cuando no se encuentran bajo una situación de emergencia sanitaria o cuarentena decidan su establecimiento como una medida de contención ante la propagación de la epidemia.
Zona de amortización
En ella se despliegan y localizar los puntos de suministros y logística, así como los puestos de mando operativos que coordinan y controlan la marcha de las medidas de control epidémico. Se mantienen medidas de descontaminación y control de acceso, así como el nivel de pesquisaje a la población y grupos de riesgos.
En los equipos de coordinación se deben establecer roles y funciones teniendo en cuenta el aporte de especialistas y tomadores de decisión externos y fundamentalmente actores de la comunidad que son portadores del conocimiento del entorno.13
Es reconocido en diferentes textos consultados,3,4,15 que existe un importante componente social en la construcción del riesgo, relacionado con la estructura territorial de las sociedades, sus patrones sociales y culturales, este criterio es compartido por estos autores, por lo que en este tipo de emergencia constituyó una prioridad tener en cuenta estos elementos del ámbito social como pudieron ser las práctica religiosas, que pudieran influir en la preparación y enfrentamiento al peligro o constituir vías de contagio para la comunidad.
En el análisis de la información estadística contenida en tablas, gráficas, entre otras formas, pudo propiciar además del saber leer los datos (conocer) contribuir a interpretar y establecer los nexos (saber hacer) para potenciar el proceso de toma de decisiones.15
Del anterior análisis se evidenció la importancia estratégica que tiene en un primer momento, la evaluación oportuna y la caracterización del peligro que representaron las fuentes primarias conocidas de contagio, para contener la formación de cadenas de trasmisión epidemiológica.
En un segundo momento, en correspondencia con las etapas de enfrentamiento a estos eventos, se impuso determinar la capacidad de respuesta para enfrentar la emergencia, definida por la disponibilidad y nivel de uso de los medios técnicos, capacidades y servicios especializados, así como garantizar su aseguramiento y logística.
La evaluación de las personas contagiadas, su clasificación para un tratamiento diferenciado, el desarrollo de acciones preventivas y de contención, los estudios sobre la relación espacial y la distribución de casos y focos, el conocimiento de las características socio demográficas de los grupos vulnerables, fueron elementos que fundamentan la necesidad de la estratificación del riesgo y sus variables.
La percepción del riesgo es un elemento portador del conocimiento que del peligro se tiene, pero también de actitudes y modo de comportamiento del individuo o grupo de persona ante el peligro. De ahí, la importancia que tiene conocer cómo la comunidad identifica el comportamiento de las variables de riesgos:11,12
Cómo interpreta el riesgo.
Cómo reconoce y evalúa las vulnerabilidades.
Cómo evalúa su capacidad de respuesta.
Este conocimiento contribuye a la preparación y formación de capacidades para el enfrentamiento al peligro evidenciando el nivel de resiliencia del que es portadora.
El uso de matrices favoreció relacionar los diferentes elementos del riesgo, aporta elementos de análisis fundamentales en el proceso de toma de decisiones en la gestión de emergencias sanitarias.
El escenario impuesto por la presencia de la COVID-19, el comportamiento elevado del nivel de contagio, la velocidad de su expansión, su alto potencial de adaptación a diferentes entornos, su interacción negativa con otras patologías y comorbilidades, los efectos acentuados sobre grupos vulnerables de riesgo, así como el conocimiento de las propias características del nuevo coronavirus que la originó, determinaron el alto nivel de incertidumbre que rodeó a esta pandemia y las complejas condiciones en las que se desarrollan las acciones para su enfrentamiento.2 Por lo que el uso y conocimiento de elementos de la gestión del riesgos pudieron ser utilizados en el enfrentamiento de la pandemia.
Los resultados de este estudio no intentan sustituir los protocolos para el enfrentamiento a una emergencia sanitaria que tienen las distintas organizaciones de salud. Están encaminados a facilitar la toma de decisiones ante una crisis sanitaria sin precedente con implicaciones económicas, sociales y políticas que ha cambiado el estilo y modo de vida de la sociedad en su conjunto.
Consideraciones finales
En la medida que la pandemia se propagó por el mundo y en el país, su connotación como crisis sanitaria, económica y social se hizo más evidente, con dimensiones y duración de sus impactos difíciles de cuantificar y predecir, lo que obliga al perfeccionamiento de protocolos para su enfrentamiento.
La concepción estratégica de la gestión de riesgos para el enfrentamiento de la emergencia sanitaria se convierte en una plataforma de acción válida para promover vías para la identificación del peligro, potenciar la comunicación y percepción del riesgo, así como el desarrollo de la gestión de vulnerabilidades.
El desarrollo de estas acciones debe favorecer el fortalecimiento de la capacidad de respuesta.
