Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) del encéfalo son lesiones vasculares complejas, consisten en una displasia vascular dentro del parénquima cerebral, caracterizada por una comunicación arteriovenosa en un nido sin lecho capilar asociado, estas pueden ser causa significativa de morbimortalidad.1,2,3
Su prevalencia es menor de 10 por 100 000 habitantes, representando el 2 % de todos los ictus y el 38 % de las hemorragias intracerebrales en pacientes entre 15 años y 45 años de edad, el riesgo anual de hemorragia es del 2 % al 4 % por año para una MAV anteriormente diagnosticada, una vez rotas el riesgo adicional de sangrado se incrementa de un 6 % a un 18 %, estas pueden presentarse como una hemorragia intracerebral, convulsiones, cefalea o un déficit neurológico progresivo, algunas pueden pasar inadvertidas hasta convertirse en sintomáticas en el cursar de la vida.2,4,5
La escala de Spetzler y Martin (S&M) ha demostrado ser un predictor preciso de riesgo quirúrgico, mostrando que los pacientes con un bajo grado (I y II) tienen menos probabilidad de daño neurológico permanente que aquellos que exhiben un grado intermedio (III) y alto (IV y V) en dicha escala.5,6,7
La modalidad terapéutica embolización más cirugía ha permitido en la actualidad la posibilidad de tratar MAV complejas, aun así, con todos estos beneficios los resultados siguen siendo controversiales. El objetivo de este estudio ha sido describir los resultados de nuestra primera serie de pacientes tras la introducción de este abordaje combinado en nuestro servicio.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el periodo comprendido entre enero del 2015 a diciembre 2021. La muestra fue de 7 pacientes, 6 femeninas y un masculino, con una edad promedio de 35 años. A todos los casos se les realizó tomografía computarizada, Imagen por resonancia magnética, angio-TAC y angiografía por sustracción digital (ASD). Las MAV fueron clasificadas según la escala de Spetzler-Martin7 las supratentoriales y la escala de Spetzler-Martin modificada8 para las infratentoriales. Se realizaron 4 craneotomías supratentoriales mínimas apoyadas con neuronavegación y 3 craniectomías unilaterales de fosa posterior para la resección del nido precedidas de varias etapas de embolización endovascular. A todos los pacientes se realizó angio-TAC en el postoperatorio y los resultados quirúrgicos fueron evaluados mediante la escala de Glasgow para resultados, aplicada a cada caso en el momento del egreso.9
RESULTADOS
De la muestra estudiada las edades oscilaron entre los 22 años y 74 años con una edad promedio de 35 años y una mayor representación del sexo femenino (6 pacientes), la hemorragia intracraneal constituyó la forma clínica de presentación predominante (7 pacientes), acorde a la localización encontramos 4 lesiones supratentoriales (3 frontales y una parietal) y 3 infratentoriales (en hemisferio cerebeloso). Dentro de los diferentes grados de la escala de S&M hallamos 4 enfermos con grado II y 3 con grado III, en la mayoría de los casos (4 pacientes) se realizaron 3 etapas de embolización, lográndose en la mayoría de ellos (4 pacientes) el 90 % de oclusión. Solo en uno de los pacientes encontramos otras lesiones vasculares asociadas (una malformación venosa) (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad, sexo, presentación, localización, grado S&M, etapas y porcientos de embolización y lesiones vasculares asociadas
| 1 | 23 | M | Hemorragia | Hemisferio cerebeloso | III | 3 | 90 | No |
| 2 | 74 | F | Hemorragia | Frontal derecho | III | 3 | 90 | No |
| 3 | 22 | F | Hemorragia | Frontal izquierdo | II | 3 | 100 | No |
| 4 | 40 | F | Hemorragia | Frontal izquierdo | II | 2 | 100 | No |
| 5 | 38 | F | Hemorragia | Parietal izquierdo | III | 2 | 90 | Malformación venosa |
| 6 | 22 | F | Hemorragia | Hemisferio cerebeloso | II | 2 | 90 | No |
| 7 | 27 | F | Hemorragia | Hemisferio cerebeloso | II | 3 | 100 | No |
Fuente: Base de datos del Protocolo de malformaciones arteriovenosa del encéfalo del HHA.
A todos los enfermos se les realizó una Angio-TAC de control en el postoperatorio donde se evidenció resección total del nido. En cuanto a las complicaciones, las relacionadas con el proceder endovascular en un solo enfermo aparecieron manifestaciones de isquemia de tronco encefálico con hemiparesia derecha a predominio faciobraquial y oftalmoparesia izquierda con ptosis parpebral sin alteración pupilar con recuperación total a las pocas horas, mientras que en los operados no aparecieron complicaciones nuevas. Al alta no tuvimos ningún fallecido y predominaron los buenos resultados en toda la serie (tabla 2).
Tabla 2 Complicaciones relacionadas con el proceder y resultados al alta
| 1 | No | Completa | No | 5 |
| 2 | No | Completa | No | 4 |
| 3 | No | Completa | No | 5 |
| 4 | No | Completa | No | 5 |
| 5 | No | Completa | No | 4 |
| 6 | Isquemia de tronco encefálico | Completa | No | 5 |
| 7 | No | Completa | No | 5 |
Fuente: Base de datos del Protocolo de Malformaciones Arteriovenosa del Encéfalo del HHA.
DISCUSIÓN
La decisión de tratar a un paciente con una MAV implica conocer el riesgo de sangrado comparado con el riesgo del tratamiento, el primer objetivo es prevenir el evento hemorrágico que debe ir encaminado a la eliminación completa del nido y de la comunicación arteriovenosa.5,10 La estrategia del tratamiento va desde la observación hasta terapias más agresivas en dependencia del tamaño, localización, presentación clínica y angioarquitectura de la MAV.2,4,5,10
La embolización endovascular puede ser curativa raramente en su totalidad, aunque se reportan tasas de oclusión total de 5 % a 10 % en lesiones menores de 1 cm alimentadas por una sola arteria y hasta un 20 % cuando se emplea el agente emboligeno onyx. De manera paliativa se ha podido lograr una reducción significativa del flujo sanguíneo patológico a través de la MAV con alivio de los síntomas atribuidos al fenómeno de robo sanguíneo e hipertensión venosa con una mejoría de la calidad de vida de estos pacientes.5,11
Este es un procedimiento invasivo, no exento de riesgos, reportándose en las mejores series un 8 % de morbilidad permanente y un 1 % de mortalidad, sus 2 principales complicaciones son el daño isquémico y la hemorragia intraparenquimatosa.5,12,13 De los pacientes presentados 1 (caso 6) tuvo manifestaciones de isquemia del tronco cerebral reversibles totalmente en pocas horas. Esta técnica salvo en determinadas condiciones explicadas con anterioridad no se emplean por sí sola, pues durante el seguimiento en los estudios de neuroimagen se han encontrado fenómenos de recanalización y neovascularización.5,14) Una de nuestras pacientes (caso 3) recibió 2 etapas de embolización endovascular lográndose la oclusión total de la lesión, en un estudio de control a los 4 meses este evidenció recanalización de la lesión seguido de una tercera etapa.
La modalidad terapéutica embolización más cirugía ha significado en las últimas 2 décadas la posibilidad de tratar MAV complejas de alto grado (S&M grado IV y V) e intermedias (S&M grado III) convirtiéndolas en lesiones de menor grado. El objetivo de la embolización preoperatoria es la eliminación de los llamados “puntos débiles” en la angioarquitectura de la MAV, los llamados alimentadores arteriales profundos que son menos accesibles durante la cirugía, con una reducción global de la comunicación arteriovenosa y del volumen del nido, disminuyendo por tanto las perdidas sanguíneas en el transoperatorio y el tiempo quirúrgico.5,10,15,16-19) Aun así con todos estos beneficios en la clínica, su efecto y resultados siguen siendo controversiales.20,21
En referencia al número de sesiones durante la embolización estas se ajustan a las características de la MAV, porcentaje de embolización por sesión y al porcentaje de oclusión final que se desea obtener antes de la cirugía, la preferencia en etapas permite la normalización gradual de los parámetros hemodinámicos locales y regionales, lo que puede reducir el riesgo de edema cerebral maligno y hemorragia en el postoperatorio, especialmente para MAV grandes y de alto flujo.22,23) En todos nuestros pacientes realizamos varias etapas de embolización y no aparecieron manifestaciones de fenómenos de redistribución de flujo.
En relación a cuál debería ser el porcentaje de embolización preoperatoria óptimo para facilitar la excéresis del nido Pasqualin y cols.23 trataron 49 pacientes y afirmaron que un porcentaje de oclusión mayor del 40 % parece mejorar los resultados de la cirugía. Viñuela y cols.24 revisaron 101 MAV tratadas con embolización más cirugía y alegaron que una oclusión superior al 50 % - 75 % de la lesión puede favorecer la cirugía. Por otro lado, embolizar más también tiene sus riesgos, Iwawa y cols.25 revisaron 605 MAV embolizadas, estos observaron que los casos que sangraron después de la embolización coincidieron con una oclusión del 70 % o más del 95 %. En el total de nuestros pacientes se logró embolizar del 90 % al 100 % sin evidencias de hemorragia después del proceder.
El momento de la cirugía en relación con la última embolización es controversial, sin ninguna buena evidencia que apoye una intervención temprana o tardía,5 esperar entre 1 y 3 semanas entre la embolización y la cirugía permitirá la trombosis progresiva de la lesión tras la embolización disminuyendo el riesgo de hiperemia en el postoperatorio inmediato, operar pasadas las 3 semanas se corre el riesgo teórico de la formación de vascularización colateral,22,23 sin embargo, Kuhmomen, Hernesniemi y cols.26 recomiendan la realización de la embolización más cirugía de forma precoz en un total de 4 d, con el fin de evitar el resangrado y acelerar la rehabilitación de los enfermos. Todos nuestros pacientes fueron tratados con microcirugía en la primera semana de haber culminado la última etapa de la embolización.
Estudios clínicos han demostrado la eficacia de la embolización preoperatoria en la reducción del volumen del nido entre un 74 % y 84 %,16) con la disminución del riesgo quirúrgico y la mejoría de sus resultados, Pasqualin y cols.23 encontraron que los pacientes que recibieron esta modalidad de tratamiento tuvieron menos déficit neurológico y muerte en el postoperatorio, así como una baja incidencia de epilepsia postquirúrgica cuando lo compararon con los enfermos que recibieron solo cirugía. Viñuela y cols.24) en su serie reportan una morbilidad del 6 % con una mortalidad del 13 %. Catapano, Spetzler, Lawton27 en un estudio multicéntrico compararon los resultados neurológicos en pacientes con MAV grado III tratados con o sin embolización preoperatoria y evaluaron el efecto de la embolización en los resultados, este análisis demostró que la resección microquirúrgica sin previa embolización fue un factor de riesgo significativo de pobres resultados. Nataraj y cols.10 no encontraron diferencias significativas en cuanto a morbilidad cuando comparó el grupo que recibió cirugía sola vs embolización seguida de microcirugía. Otros estudios también han mostrado resultados favorables con la embolización preoperatoria, pero ninguno ha demostrado una diferencia estadísticamente significativa en los resultados neurológicos.28,29) En nuestro estudio se logró resecar exitosamente el nido de la MAV en aquellos pacientes previamente embolizados con un mínimo sangrado transoperatorio, un menor tiempo quirúrgico y ausencia de déficit neurológico nuevo en el postoperatorio. No tuvimos fallecidos y se logró acortar en tiempo de hospitalización.
