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INTRODUCCIÓN
El embarazo ectópico (EE) es, por definición, la implantación del producto de la concepción fuera de la cavidad endometrial. Un embarazo es eutópico cuando el huevo anida y se desarrolla en su lugar habitual, el endometrio de revestimiento de la cavidad uterina. La anidación en cualquier otro lugar resulta en un embarazo ectópico.1
Es una patología enigmática e importante debido a su presentación engañosa, lo que lo convierte en una enfermedad peligrosa porque puede causar la muerte materna por complicaciones como la anemia aguda y el choque hipovolémico cuando se produce su ruptura y el diagnóstico es tardío. Hay localizaciones en las que, por su correlación anatómica, los hace más peligrosos y pueden llevar a una morbilidad grave y a una tasa de mortalidad alta aunque se realice un diagnóstico clínico precoz.
La trompa de Falopio es el sitio dominante en la mayoría de los casos de embarazo ectópico.1,2,3 Aproximadamente, el 75% de las muertes en el primer trimestre y el 9% de todas las muertes relacionadas al embarazo son por embarazo ectópico.2 La etiología del EE es multifactorial.1,2 Esta enfermedad ha ido en aumento por la utilización más frecuente de técnicas de reproducción asistida,3 entre otras causas.
En los Estados Unidos se estima que un 1,4% del total de los embarazos corresponde a su modalidad ectópica, en Alemania se contabilizan 20 por cada 1 000 nacimientos vivos,3,4 en el Reino Unido se contabilizan 30 mujeres con embarazo ectópico al día (aproximadamente 12 000 casos al año)3,5 y en Chile, en el año 2017, se señala una incidencia estimada entre el uno y el 2% de los embarazos, asociados a una alta morbilidad y mortalidad y responsable del 10% de la mortalidad materna.6
Cuba no está exenta de esta pandemia de la Ginecobstetricia en que se ha convertido el embarazo ectópico: entre los años 2000 a 2020, en cada uno, se ha producido al menos una muerte por esta causa, para un total de 95 muertes maternas por esta causa en esta etapa.7 Muertes estas que, a criterio del autor, en su mayoría, son evitables, y que están precedidas por:
Mala conducta sexual y reproductiva
Retraso de la paciente en acudir a la atención médica
Errores diagnósticos y retraso en el mismo
Violación de protocolos establecidos
Errores técnicos.
El embarazo ectópico es considerado una enfermedad de origen multifactorial.1,3,4 A la luz de los conocimientos actuales, en la etiología del embarazo ectópico, persisten muchos puntos oscuros, pero existen factores de riesgo relacionados con su mayor incidencia y cuando concomita más de uno, se incrementa su riesgo. A pesar de esto, en una tercera parte o hasta en la mitad de los embarazos ectópicos, no se identifican factores de riesgo predisponentes. En teoría, cualquier proceso que dificulte la migración del embrión hacia la cavidad endometrial podría predisponer a las mujeres a la gestación ectópica.
El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. Mondor señalaba que el primer requisito es pensar en él.1
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica narrativa que incluyó diversos textos, artículos y materiales impresos y digitales relacionados con la hemorragia obstétrica, el embarazo ectópico y la hemorragia posparto. Se consultaron las bases de datos y los directorios SciELO, LILACS, Latindex, Medline y Scopus, mediante las palabras clave en español y operadores boléanos, para ampliar los resultados: “hemorragias” AND “embarazo ectópico”. Fueron seleccionados 22 artículos originales y de revisión, en el contexto nacional e internacional, publicados entre 2000 y 2022, los tipos de documentos seleccionados fueron artículos originales y revisiones bibliográficas. Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron: artículos disponibles en los portales de datos seleccionados que se relacionan con el tema, y se excluyeron las cartas al editor y los artículos repetidos.
El resultado de la búsqueda mostró un total de 46 artículos distribuidos por base de datos así: Medline, ScIELO, LILACS y Latindex. Después de una lectura de los títulos fueron excluidos 24 artículos que no eran pertinentes con los objetivos de la investigación, para un total de 22 artículos referenciados en este estudio.
La información fue procesada por medio de una lectura detallada de los artículos incluidos y el análisis de documentos. Se tuvo en cuenta, además, la experiencia personal del autor.
DESARROLLO
En toda enfermedad nosológica un buen interrogatorio y un buen examen físico favorecen, en gran medida, el diagnóstico, por muy difícil que este sea. Seguir los pasos del método clínico ayuda a obtener un diagnóstico certero y oportuno. Es de trascendental importancia que el médico conozca la fisiopatología y los elementos clínicos en el embarazo ectópico, lo que puede ir a buscar en un interrogatorio exquisito y un examen físico detallado.
La presentación clínica del embarazo ectópico no brinda datos específicos. El profesor Botella Llusiá señala: “describir la clínica del embarazo ectópico con una sintomatología única es un empeño inútil”.8
Hoy día sería utópico hablar solamente de diagnóstico clínico del embarazo ectópico sin reconocer la utilidad de los medios auxiliares de diagnóstico, pero el médico tiene que hacer gala de todo el saber clínico para diagnosticar un embarazo ectópico precoz o antes de que este se complique.
La incidencia de embarazos ectópicos es difícil que se detenga, por el contrario, va en ascenso a nivel mundial, según criterios de la Sociedad Española de Fertilidad, 2019; existen una serie de factores que intervienen en el incremento de la incidencia de embarazos ectópicos: hay una mayor proporción de embarazos ectópicos que se diagnostican, aumento del número de pacientes que se someten a técnicas de reproducción asistida (TRA), el empleo de métodos anticonceptivos como el dispositivo intrauterino, el aumento de la enfermedad inflamatoria pélvica, pacientes con embarazos ectópicos previos, pacientes con cirugía abdominal previa, especialmente tubárica, esterilidad, endometriosis y tabaquismo, entre otros.9
El interrogatorio o anamnesis (del griego ana, nuevo; mnesis, memoria) consiste en interrogar a la paciente o a sus allegados acerca de los padecimientos actuales y pasados, así como otros datos que puedan ser de utilidad para el diagnóstico (edad, relaciones sexuales, enfermedades como la endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazos ectópicos previos, esterilidad tubárica, operaciones abdominales o pélvicas, uso de dispositivos intrauterinos, uso de inductores de la ovulación, síndrome de Asherman, malformaciones genitales, tabaquismo, oligoastenospermia en la pareja masculina, etc.). Respecto al interrogatorio de la historia de la enfermedad actual el Profesor Jiménez Díaz, gloria de la clínica española, señalaba: “antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación (lo que constituye el examen físico), el médico debe saber efectuar la escuchación”.1
Es importante recordar que, en esta enfermedad, aproximadamente la mitad de las mujeres en las que se manifiesta no presentan factores de riesgo conocidos para la misma.
El médico, una vez que se encuentra con su paciente, tiene que lograr obtener su confianza y su colaboración y que se percate de la importancia del procedimiento de exploración. Este es uno de los procedimientos exploratorios más difíciles e igualmente uno de los más eficaces para reconocer cualquier enfermedad y requiere la mayor capacidad y preparación del médico; su pericia y su habilidad en el interrogatorio influyen de manera positiva en lograr un buen resultado en el interrogatorio, es el criterio del autor.
En la etapa inicial del embarazo ectópico la paciente puede estar totalmente asintomática o presentar los mismos síntomas de un embarazo normal.
Los síntomas principales son:
Amenorrea de pocos días o semanas, generalmente de seis a ocho semanas
Pérdidas sanguíneas, parduscas, de poca intensidad (“borra de café”)
Dolor intenso en la fosa ilíaca que se irradia a la pelvis, la región lumbar o el epigastrio, incluso al hombro (omalgia), por irritación del nervio frénico
Disquecia
Disuria
Lipotimias.1
Un buen examen físico es de vital importancia en cualquier enfermedad nosológica, el embarazo ectópico no es ninguna excepción al respecto. Algunos elementos en el examen físico del embarazo ectópico:
La presentación clínica del embarazo ectópico no brinda datos específicos. Puede ser desde anodina hasta encontrar los signos siguientes:
Los hallazgos al examen físico también están relacionados con la forma de presentación y se pueden presentar los hallazgos siguientes:
Embarazo ectópico asintomático: al inicio del embarazo, cuando no se han producido complicaciones
Embarazo ectópico sintomático, sin rotura tubárica: la paciente presenta molestias abdominales vagas o dolor abdominal que se acompaña de pequeñas pérdidas sanguíneas
Accidente hemorrágico agudo: se puede dividir en dos grupos, según la magnitud de los síntomas y signos:
Con estabilidad hemodinámica
Con signos de descompensación hemodinámica o choque.1
La paciente presenta síntomas y signos de abdomen agudo, como defensa abdominal, y signos de choque hipovolémico, como palidez de la piel y las mucosas, taquicardia, hipotensión, mareos, lipotimia, sudación, frialdad, sed, etc.; el choque se puede presentar hasta en el 50 % de los casos.1,13,14
En la literatura médica se describen múltiples signos clínicos de embarazo ectópico complicado y abdomen agudo hemorrágico. Como curiosidad histórica, en las épocas preultrasónica y pregonadotrópica, se describieron cerca de 30 signos, y cada uno se denominó con el epónimo de quien lo refirió; muchos son una pequeña variante de alguno acuñado con anterioridad. Uno de verdadera curiosidad es la descripción de anisocoria, al presentarse midriasis unilateral por irritación del simpático tubárico, que a través del centro cilioespinal estimula la dilatación pupilar. Algunos de los múltiples signos clínicos de embarazo ectópico complicado y abdomen agudo hemorrágico que denotan choque hipovolémico:
Signo de Laffont o de Puig-Stajanov: el dolor en bajo vientre se irradia a la región subescapular y al hombro derecho (omalgia) por irritación del nervio frénico
Signo de Proust: dolor concreto del fondo de saco de Douglas (grito del Douglas), en el que se produce un abombamiento blandujo, prominente y progresivo
Signo de Oddy: dolor intenso, provocado por la micción y el cateterismo vesical
Signo de Santomanso y Salmon: anisocoria (desaparece cuando cesa la hemorragia y en la mayoría de los casos falta)
Signo de Cullen-Hofstätter-Hellendal: coloración azulada del ombligo, debida a la delgadez extrema de la pared abdominal a ese nivel; también se conoce como signo del botón azul ventral
Signo de Grey-Turner: es igual al de Cullen, pero se describe en los flancos
Signo de Banki: dolor intenso que se provoca al rechazar el cuello uterino contra la sínfisis del pubis
Signo de Kustallov: coloración azafranada de las palmas de las manos y las plantas de los pies, presente siempre en las grandes hemorragias
Signo de Adler: hipersensibilidad abdominal fija al voltear a la paciente; puede ser útil, pero es muy inconsistente
Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en la fosa ilíaca derecha (es muy evidente también en los cuadros apendiculares)
Signo de Granville-Chapman: la paciente presenta dificultad al incorporarse, sin la ayuda de los brazos
Signo de Fraenkel: dolor por la movilización del cuello uterino lateralmente (es muy evidente también en las salpingitis agudas)
Signo de Eisenstädter: dolor al elevar el útero, que está rechazado al lado contrario de la tumoración dolorosa
Signo de Gläsmer: tumoración sésil yuxtauterina.
Se debe señalar que casi todos estos signos se presentan tardíamente, pero hay que tenerlos en cuenta, a pesar de que la presentación clínica del embarazo ectópico ha cambiado en los últimos años gracias a la mayor exactitud en los métodos y los medios de diagnóstico, unido a una evolución del pensamiento médico, lo que ha permitido detectarlo en fases asintomáticas y precoces.1
¿Qué es el estado de choque hipovolémico?
Se entiende por choque aquel estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia celular que se caracteriza por el aporte insuficiente de oxígeno y otros sustratos metabólicos, esenciales para la integridad celular y el adecuado funcionamiento de órganos vitales. En el choque hemorrágico la hipoxia celular se desencadena por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, con caída del retorno venoso y el gasto cardíaco. La mantención de este estado provocará un fallo orgánico múltiple y un choque irreversible de no mediar una oportuna y adecuada reanimación.
El clínico obstetra debe conocer la fisiopatología del choque por hipovolemia para poder interpretar adecuadamente las manifestaciones clínicas iniciales y emprender un tratamiento correcto en cada momento evolutivo del choque.15
En el estado de choque pueden presentarse manifestaciones clínicas diversas, aunque es muy común que la paciente se encuentre intranquila o con depresión física y mental. Todos los signos clínicos que se presentan son imputables a la hipoperfusión.
Síntomas y signos por orden de aparición:
Un elemento a tener en cuenta en el examen físico ante la sospecha de embarazo ectópico lo constituye la localización topográfica del embarazo. La implantación del embarazo ectópico puede tener lugar en la trompa, en el ovario, en la cavidad abdominal, en el cuello o en el cuerno uterino, de ahí que este embarazo no pueda ser sinónimo de extrauterino.1
Existen variedades que dependen del número de embarazos:
Es muy importante recordar que el embarazo ectópico molar es una verdadera rareza, pero hay que tomarlo en consideración cuando se investiga a una paciente con embarazo ectópico. El primer caso de embarazo ectópico molar lo informó Otto, en 1871, y fue a nivel tubárico. Las estadísticas mundiales plantean una incidencia aproximada de 1,5 casos por millón de habitantes y en la literatura científica se han comprobado entre 40 a 43 casos.1
La existencia de localizaciones no habituales o atípicas del embarazo ectópico ponen a prueba la pericia del Especialista en Ginecobstetricia, se señalan:
En un muñón de trompa residual (posterior a salpingectomía parcial)
Embarazo cervical (es el 0,1% de los embarazos ectópicos, generalmente es posible solo en los estadios tempranos de la gestación. El cérvix es un sitio anómalo y peligroso de implantación placentaria porque el trofoblasto puede penetrar a través de la pared cervical o hacia la irrigación uterina. Con frecuencia la gestación cervical se confunde con un proceso neoplásico debido a la marcada vascularidad y el aspecto friable del cérvix)
Embarazo cornual
Embarazo intersticial
Embarazo abdominal (se presentan entre un 1,4% de estos, con una incidencia de uno por cada 10 000 partos. Se produce la implantación en distintos sitios del abdomen, incluidos el epiplón, el hígado, el bazo, el intestino, los grandes vasos, el fondo de saco pélvico, el ligamento ancho, las paredes pélvicas laterales y retroperitoneal)
Embarazo ectópico poshisterectomía: en la literatura médica se informan alrededor de 30 casos a nivel mundial, principalmente secundarios a histerectomía vaginal y con menor frecuencia a histerectomía abdominal, sobre todo cuando no se cierra la cúpula o se cierra incompletamente. La hipótesis respecto a la patogenia es la formación de trayectos fistulosos entre la vagina y la cavidad pelviana
Embarazo ovárico (ocurre en uno de cada 2 100 a 7 000 embarazos)
Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea anterior (ocurre en menos del 1% de los embarazos ectópicos, con una incidencia de uno por cada 1 800 a 2 216 embarazos. Se estima que, en pacientes con más de una cicatriz de cesárea anterior, existirá un 6% de probabilidad de que los siguientes embarazos ocurran dentro de esta. Este tipo de embarazo puede extenderse desde el exterior de la cicatriz, invadir estructuras adyacentes o crecer hacia el interior de la cavidad uterina. Esto último se asocia a un aumento del riesgo de placenta acreta de tres a cinco veces)
Embarazo ectópico intramural
Embarazo heterotópico (es muy infrecuente en la población normal, con una incidencia de uno por 30 000 cuando ocurre de forma espontánea. Aproximadamente casi un 1% de los embarazos secundarios a reproducción asistida resultan en un embarazo heterotópico).1,11,19,20,21,22
Los embarazos ectópicos no tubarios son una condición poco frecuente y están asociados a una alta morbimortalidad materna. Son difíciles de diagnosticar debido a que la mayoría de las veces las pacientes presentan una clínica poco específica, similar a la de otras enfermedades obstétricas más frecuentes, por lo que muchas veces se diagnostican de forma tardía. No dejan de tener razón los clásicos de la Ginecobstetricia cuando lo señalan como “el gran simulador de la Ginecología”. En relación con esta variedad de localización diferentes investigadores han planteado criterios clínicos, sonográficos e histológicos.
El desarrollo tecnológico de los medios auxiliares de diagnóstico es innegable, pero no se puede apartar la clínica ginecobstétrica para realizar un diagnóstico oportuno y exitoso de esta enfermedad tan controversial. Por todo, el autor propone una serie de criterios clínicos para el diagnóstico exitoso y precoz del embarazo ectópico:
Los síntomas dependen de la edad gestacional, la localización topográfica y el momento evolutivo
En las etapas iniciales puede ser totalmente asintomático o presentarse con síntomas similares a los de un embarazo eutópico
Ante toda mujer en edad reproductiva que presente síntomas relacionados con esta afección (dolor abdominopélvico) no se descartará la posibilidad de un embarazo ectópico, incluso en pacientes jóvenes que nieguen tener relaciones sexuales
Una gran proporción de pacientes en las que se diagnostica un embarazo ectópico no presenta factores de riesgo para desarrollarlo
Ante toda paciente con antecedente de embarazo ectópico y síntomas y signos (o ambos) de la enfermedad buscar la posibilidad de un nuevo embarazo ectópico
El uso de métodos anticonceptivos no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico
La confirmación de un embarazo eutópico por ultrasonografía no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico (se debe recordar la existencia de embarazos heterotópicos)
Luego de una interrupción de embarazo intraútero, si persisten los síntomas y los signos de gestación, se debe pensar en la posibilidad de un embarazo heterotópico, lo que adquiere mayor valor si persisten pruebas de embarazo positivas o se tacta una masa anexial
En toda laparoscopia o laparotomía exploratoria en la que se detecte un embarazo ectópico tubárico revisar el anejo contralateral por la posibilidad de un embarazo ectópico bilateral
Las pacientes histerectomizadas, sobre todo por vía vaginal, no están exentas de presentar un embarazo ectópico
Ante una paciente con sangrado genital anormal, sobre todo que rememore la “borra de café”, y en la que persista el sangrado luego de un legrado diagnóstico hemostático, habrá que pensar en la posibilidad de un embarazo ectópico
Las pacientes con esterilización quirúrgica (independientemente del método empleado), cuando acuden con dolor abdominopélvico, pueden tener un embarazo ectópico (embarazo ectópico de muñón de trompa residual)
La amenorrea es algo difícil de precisar en el diagnóstico de un embarazo ectópico porque el sangrado genital -aunque escaso- se puede confundir con la menstruación
En toda gestación ectópica, en sus etapas iniciales, al examen físico se puede comprobar que el útero está discretamente aumentado, generalmente por debajo del tamaño que le corresponde para el tiempo de amenorrea
La no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico
Ante la duda o sospecha clínica de embarazo ectópico se deben agotar todos los medios diagnósticos disponibles para llegar a él.
También considera el autor que existen elementos clínicos a tener en cuenta que están relacionados con los medios auxiliares de diagnóstico:
Ante una prueba de embarazo positiva, con ausencia de saco gestacional intraútero por ultrasonido ginecológico o ultrasonido transvaginal, pensar, en primer lugar, en un embarazo ectópico; luego, en un embarazo eutópico de menos de cinco semanas, cáncer de mama u ovario hormonodependiente, etcétera
Una prueba de embarazo negativa no excluye el diagnóstico de embarazo ectópico (el producto de la concepción puede estar diferido y aportar una prueba de embarazo negativa)
Recordar la posibilidad de un seudosaco gestacional intraútero (visible en el ultrasonido ginecológico) que se aprecia, en ocasiones, en los embarazos ectópicos (lo que requiere de toda la experiencia y la habilidad de los Especialistas en Ginecología y en Imagenología para definirlo)
Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico se deben realizar ultrasonidos transvaginal y abdominal completos explorando todo el abdomen, por los diversos sitios de localización de un embarazo ectópico, que pueden ser los más insospechados.
Una laparoscopía negativa de embarazo ectópico con poco tiempo de amenorrea tampoco excluye la posibilidad de un embarazo ectópico porque un embarazo ectópico muy pequeño en el momento de realizar ese procedimiento puede pasar desapercibido, a lo que se añade la habilidad y la experiencia del endoscopista.1
En la duda es un error más grave, ignorar un embarazo ectópico, que diagnosticarlo sin que exista.8
CONCLUSIONES
El embarazo ectópico es una enfermedad de difícil diagnóstico en su etapa no complicada fundamentalmente. El diagnóstico clínico precoz es primordial en esta enfermedad en cualquier etapa de su evolución para disminuir la morbilidad y la mortalidad por esta causa y mejorar las posibilidades reproductivas de las pacientes que lo padecen, para lo que deben estar preparados tanto los médicos de la atención primaria como los de la atención secundaria de salud.
