Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán"

Ictericia mecánica por páncreas anular. Presentación de un caso

Dr. Saúl Armenteros Terán,¹ Dr. Celestino Estrada Estrada,² Dr. Raúl Mederos Salgado,³ Dra. Ana F. González ^Fábregas4 y Dr. Juan J. Pisonero Socias⁵

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
² Especialista de I Grado en Cirugía General.
³ Especialista de I Grado en Gastroenterología.
⁴ Especialista de I Grado en Imagenología.
⁵ Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente.

RESUMEN

Se presenta un caso, de un paciente masculino de 34 años, con ictericia obstructiva y epigastralgia de 3 meses de evolución. El examen baritado gastroduodenal demuestra dilatación del bulbo duodenal y estenosis de la segunda porción (que impidió colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). En la colecistocolangiografía translaparoscópica se comprueba dilatación del árbol biliar extrahepático y estenosis del colédoco distal. Durante el acto operatorio se confirma hallazgo de páncreas anular y úlceras pépticas pilóricas; se realiza tratamiento mediante: vaguectomía, coledocoyeyunostomía, y gastroyeyunostomía. La evolución ulterior fue satisfactoria. Se revisan aspectos clínicos y quirúrgicos de interés práctico para el diagnóstico y el tratamiento de esta embriopatía infrecuente en el adulto.

Descriptores DeCS: COLESTASIS/diagnóstico; RAZA CAUCASOIDE; LAPAROTOMIA/COLESTASIS/cirugía.

El páncreas anular es una malformación congénita de tipo extrínseco, rara, atribuible a fallo en la rotación del brote ventral del páncreas, durante su desarrollo embriológico, por lo que queda el duodeno circunvalado por un anillo intramural de tejido pancreático, que puede obstruirlo parcial o completamente.^1,2 A pesar de su disposición anómala es histológica y funcionalmente normal, y ha sido transplantado con éxito a seres humanos vivos,³ proveniente de donantes fallecidos que sufrían la anomalía.

Su rareza e inicio como íctero obstructivo en un adulto joven nos motiva a elaborar el presente trabajo, para transmitir esta experiencia y revisar los aspectos clínicos y quirúrgicos necesarios para su diagnóstico y tratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 34 años de edad, masculino, blanco y de ocupación operario; en sus antecedentes de salud cuenta que padecía de úlcera péptica duodenal desde hacía 5 años. Ingresa por presentar malestar general, epigastralgia, anorexia, pérdida ponderal de 12 kg, vómitos alimentarios y aparición progresiva de íctero, coluria y acolia, que comenzaron 3 meses antes.

EXAMEN FÍSICO

Se constata íctero verdínico, malnutrición por defecto (talla 1,72 m, peso 51,5 kg). Tumoración redondeada, firme, no sensible en el hipocondrio derecho.

INVESTIGACIONES REALIZADAS

Biometría hemática normal. Coagulograma normal. Aminotransferasas (ALT 32 u/L, AST 18 u/L). Fosfatasa alcalina 287 u/L. Bilirrubina (total 96 mmol/L, directa 57 mmol/L, indirecta 39 mmol/L).

Glicemia normal. Estudios imagenológicos: ultrasonido (US) de hemiabdomen superior: vesícula distendida, paredes gruesas y bilis de estasis; radiografía baritada gastroduodenal: dilatación del bulbo duodenal y defecto anular estenótico de la segunda porción del duodeno. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: imposible técnicamente por estrechez duodenal. Colecistocolangiografía translaparoscópica: marcada distensión del hepatocolédoco y vesícula biliar con estenosis apretada del colédoco distal (figura). Laparoscopia: hígado colestático de origen extrahepático, vesícula aumentada de tamaño, no tensa, blanco verdosa.

FIGURA. Colecistocolangiografía translaparoscópica con imagen que demuestra compresión del colédoco distal y distensión del árbol biliar extrahepático y de la vesícula biliar.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se realiza laparotomía exploratoria y se confirma el hallazgo de páncreas anular y úlceras pépticas pilóricas. Tratamiento realizado: vaguectomía, coledocoyeyunostomía y gastroyeyunostomía. Evolución ulterior satisfactoria. Egresa a los 60 días de operado asintomático y con ganancia ponderal de 8 kg.

COMENTARIOS

El caso que presentamos, padecía anomalía embriológica infrecuente en adultos.^1,4,5 Por su evolución corresponde al segundo grupo de la clasificación de Shippen,⁴ quien plantea existen 3 grupos clínicos evolutivos: 1) obstrucción duodenal completa con operación necesaria al nacimiento;^4,5 2) obstrucción duodenal de aparición tardía y síntomas de progresión lenta;^2,4 y 3) obstrucción duodenal mínima o inocurrente. Casos asintomáticos. El páncreas anular es hallazgo necrópsico.^4,5

En nuestro paciente, el síntoma predominante fue la ictericia de tipo mecánico que se atribuye a efecto compresivo sobre el árbol biliar extrahepático y/o secundario a pancreatitis.^2-5 y según diversos autores es la manifestación menos común de la entidad.^1,2,4,5 La presencia concomitante de úlceras pépticas pilóricas coincide con lo reportado por la literatura médica^1,2,4-6 y es la manifestación clínica más frecuente (36 %) y debe su aparición al estasis alimentario antrobulbar, a la distensión estructural y a la subsecuente hiperproducción de gastrina. La pancreatitis aguda y crónica del anillo constrictor, que se extiende al resto de la glándula, es también frecuente.^2,4,5 Se ha reportado asociación con cáncer gástrico.⁶

El examen radiológico duodenal muestra 2 signos típicos de la afección: dilatación gastroduodenal proximal simétrica y defecto anular pequeño en la segunda porción.^4,7 Pueden añadirse imágenes de nicho y/o de deformidad ulcerosa cerca de la estrechez.⁷ La afectación del tracto biliar en esta entidad, requiere para su diagnóstico de técnicas radiográficas contrastadas;^7-9 se considera la CPRE el proceder imagenológico de elección. La dificultad para su realización en este caso fue superada mediante la colecistocolangiografía translaparoscópica (figura) la que evidencia la compresión del colédoco distal y la dilatación del tracto biliar.

En el diagnóstico diferencial se consideró: estenosis por úlcus péptico, carcinoma duodenal, Crohn duodenal y causas de ictericia obstruciva.^2,4,10

El tratamiento mediante técnicas de derivación gastroenteroanastomosis y coledocoyeyunostomía y vaguectomía para el úlcus acompañante, tuvo éxito y coincide con otros autores;^4,5,9 el ataque al anillo ofrece malos resultados^1,5 (fistulación duodenal y deshicencia duodenal).

SUMMARY

A case of a 34-year-old male with obstructive icterus and epigastralgia of 3 months of evolution was presented. The gastroduodenal examination with barium shows dilatation of the duodenal bulb and stenosis of the second portion (that prevented the endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Dilatation of the biliary extrahepatic tree and stenosis of the distal choledocus were confirmed by translaparoscopic cholecystocholangiography. Annular pancreas and pyloric peptic ulcers were found during the operation. The treatment consisted in vagectomy, choledochojejunostomy, and gastrojejunostomy. Clinical and surgical aspects of practical interest for the diagnosis and treatment of this uncommon embryopathia in the adult are reviewed.

Subject heading: CHOLESTASIS/diagnosis; CANACSOID RACE; LAPAROTOMY; CHOLESTASIS/ /surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 17 de febrero de 1997. Aprobado: 20 de mayo de 1997.

Dr. Saúl Armenteros Terán. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". Avenida 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba.