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Introducción
La Organización Mundial de Salud (OMS) en 2018 abordó lo relativo al reporte diario de más o menos 830 muertes en mujeres de todo el mundo por complicaciones relacionadas con el embarazo y/o el parto; donde la hemorragia ocupaba la primera causa, y dentro de ella el embarazo ectópico (EE) como principal incidente.1
El EE es definido por Gutiérrez y otros,2) como la implantación del blastocito fuera de la cavidad uterina. Esta anidación y desarrollo fuera de su lugar normal determina siempre trastornos a corto, mediano, o largo plazo por constituir una urgencia obstétrica con riesgo para la vida o incluso con un desenlace fatal.
En la opinión de Matos y otros,3 durante los últimos 20 años su incidencia se ha duplicado o triplicado, sobre todo en los países desarrollados. Este incremento se comporta de forma diferente en países, regiones o áreas poblacionales, con variación según los distintos grupos etarios.
Espinoza y otros,4 conforme a la frecuencia a nivel mundial plantean una oscilación de entre el 1 2 % del total de embarazos, con algunos reportes de hasta el 10 % de pacientes admitidas en los hospitales en el Reino Unido; mientras en los Estados Unidos se confirma en el 2 % de todas las gestaciones.
En Cuba los últimos reportes datan de los años 1985-1995, cuando representó el 11,9 % de las muertes maternas directas, en 1997 el 22,1 %, entretanto en el 2011 la tasa de mortalidad por esta causa fue de 3 por cada 100 mil nacidos vivos.5
No obstante, Hu y otros,6) apuntan, con respecto a su creciente incidencia, que el EE ha disminuido de manera ostensible como causa de mortalidad en vista del perfeccionamiento de los profesionales facultados para hacer el diagnóstico certero y oportuno de la enfermedad; sin embargo, no se deja de reconocer como responsable del 10 - 15 % del total de las muertes maternas.
Neth y otros7 comentan sobre la existencia de suficientes estudios asociativos entre los factores de riesgo y el evento embarazo ectópico. Estos descubrimientos hacen mención a las principales causales, como el retardo en la migración del óvulo fertilizado al útero. Por lo tanto, se ha determinado que el daño a la trompa de Falopio por una agresión inflamatoria aumenta la exposición. También se ha planteado que cuanto mayor es el daño a las trompas de Falopio, mayor puede ser el riesgo.
Dentro de las circunstancias que aumentan la probabilidad se encuentran la edad, EE y cirugía pélvica previos, uso de dispositivo intrauterino (DIU), esterilización femenina, uso de tecnología de reproducción asistida, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y el tabaquismo.2,6)
A decir de Capmas y otros,8 la clínica por lo general no es suficiente para su identificación, por esto es necesario realizar una serie de exámenes complementarios que faciliten el diagnóstico y ubicación. Los sitios de implantación son diversos, desde el nivel tubárico (ubicación más frecuente en el 90 % de los casos) al extratubárico (cérvix, ovario, cavidad abdominal, intersticial o en la cicatriz de la cirugía previa).
Esta dolencia puede presentarse de forma peligrosa y terminar en la ruptura, con desarrollo de hemoperitoneo o una hemorragia masiva con shock hipovolémico. De allí la importancia del tratamiento médico adecuado para disminuir la mortalidad en pacientes con esta entidad.4
En Cuba el embarazo ectópico no figura entre los principales problemas de salud, en consideración a su baja mortalidad; no obstante, al tratarse de una urgencia obstétrica constituye un peligro potencial para la vida de la madre. En tal sentido, se hace obligatorio estar alerta para pensarlo y diagnosticarlo de manera oportuna.
La provincia Camagüey durante el año 2020 presentó un ligero aumento de embarazos extrauterinos, lo cual devino como justificante para realizar la actual investigación, en aras de determinar las características clínico-epidemiológicas de pacientes operadas de embarazo ectópico.
Métodos
Se diseñó y llevó a efecto un estudio descriptivo, de corte transversal, tipo serie de casos, en el Hospital Ginecobstétrico Docente Provincial “Ana Betancourt de Mora” de Camagüey, durante el período comprendido de enero a diciembre de 2020. El universo y muestra quedaron conformados por 130 pacientes operadas de embarazo ectópico, que cumplieron con los criterios de selección de la investigación.
Criterios de inclusión:
Paciente operada de embarazo ectópico, en la mencionada institución de salud, durante el período objeto de estudio, con encuesta epidemiológica confeccionada y registro en base de datos.
Criterios de exclusión:
Paciente con dirección particular que no corresponde a la provincia Camagüey, y sin disposición a participar en la investigación.
Las variables estudiadas incluyeron: grupos de edades, para los que quedaron definidos los conjuntos < 19 años, 19-24, 25-29, 30-34 y ≥ 35 años; color de la piel blanca o negra y procedencia según los 13 municipios de la división político-administrativa. Los factores de riesgo fueron identificados al interrogatorio; signos y síntomas aportados al ingreso y recogidos en la historia clínica; mientras la localización se obtuvo del informe operatorio; y el estado hemodinámico incluyó las categorías accidentado y no accidentado.
Las historias clínicas constituyeron el registro primario de información, mientras para el secundario se utilizó la encuesta epidemiológica. El procesamiento estadístico se llevó a cabo a través del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 24.0 en computadora Pentium V, y se obtuvieron números y porcentajes como medidas de resumen. Los resultados se presentaron en forma de textos, tres tablas y dos gráficos. En las tablas uno y tres se entrecruzaron variables, en la dos se calculó la tasa de incidencia de embarazos ectópicos por cada 100 embarazos, entretanto en el gráfico uno se relacionaron los factores de riesgo en números y porcentajes, mientras en el dos el tratamiento estadístico fue mediante porcentajes.
El estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital. La confidencialidad de los datos se mantuvo mediante la codificación de las variables, accesibles únicamente para los investigadores. La información obtenida no se empleó para otros fines ajenos a la investigación, y se tuvieron en cuenta los principios de la Declaración de Helsinki.9
Resultados
En la tabla 1 se observa predominio de los grupos de edades de 30-34 años (32,3 %) y de 25-29 años (28,5 %), mientras la media se ubicó en 28,1 %. El color de piel blanco fue el más representativo (76,9 %).
Tabla 1 . Distribución según grupos de edades y color de la piel
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|---|---|---|---|---|---|---|---|
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% | n.o | % | n.o | % | ||
| < 19 | 3 | 2,3 | 1 | 0,8 | 4 | 3,1 | 17,0 |
| 19-24 | 13 | 10,0 | 5 | 3,8 | 18 | 13,8 | 22,6 |
| 25-29 | 30 | 23,1 | 7 | 5,4 | 37 | 28,5 | 28,3 |
| 30-34 | 32 | 24,6 | 10 | 7,7 | 42 | 32,3 | 33,5 |
| ≥35 | 22 | 16,9 | 7 | 5,4 | 29 | 22,3 | 38,9 |
| Total | 100 | 76,9 | 30 | 23,1 | 130 | 100,0 | 28,1 |
Nota: MTC: Medida de tendencia central.
Fuente: Historia clínica.
De las 130 pacientes (tabla 2) el mayor número correspondió a las procedentes del municipio Camagüey (68,5 %), seguido por Vertientes (5,4 %), Florida (4,7 %), y Jimaguayú (4,7 %). La tasa de incidencia provincial por cada 100 embarazos se ubicó en 2,2 %, superada por los municipios Camagüey (3,5 %) y Jimaguayú (3,0 %).
Tabla 2 . Total de pacientes según municipio de procedencia
| n.o | % | |||
|---|---|---|---|---|
| Camagüey | 89 | 68,5 | 2565 | 3,5 |
| Céspedes | 2 | 1,5 | 194 | 1,0 |
| Esmeralda | 2 | 1,5 | 251 | 0,8 |
| Florida | 6 | 4,7 | 544 | 1,1 |
| Guáimaro | 2 | 1,5 | 280 | 0,7 |
| Jimaguayú | 6 | 4,7 | 201 | 3,0 |
| Minas | 5 | 3,8 | 275 | 1,8 |
| Najasa | 2 | 1,5 | 137 | 1,5 |
| Nuevitas | 2 | 1,5 | 479 | 0,4 |
| Santa Cruz del Sur | 3 | 2,3 | 327 | 0,9 |
| Sibanicú | 3 | 2,3 | 237 | 1,3 |
| Sierra de Cubitas | 1 | 0,8 | 128 | 0,8 |
| Vertientes | 7 | 5,4 | 400 | 1,8 |
| Total | 130 | 100,0 | 6018 | 2,2 |
Fuente: Historia clínica.
En la figura 1 se relacionan los factores de riesgo detectados con franco predominio del tabaquismo (66,2 %) y los antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (41,5 %) y de enfermedades de transmisión sexual (22,3 %).
Al analizar los principales signos y síntomas según grupo de edades (fig. 2), el dolor abdominal estuvo presente en el 100 % de las pacientes de todos los conjuntos, entre tanto el dolor en fosa ilíaca fue experimentado por el 100 % de los grupos de 19-24 años, 25-29, y 30-34 años; así como en el 75,0 % de las menores de 19 años y el 24,0 % de las mayores de 35 años.
En la tabla 3 se distribuye la muestra según localización del embarazo ectópico y estado hemodinámico. En el primero existió preponderancia de los tubáricos (91,0 %) y en el segundo los no accidentados (59,1 %).
Tabla 3 . Distribución según localización y estado hemodinámico
|
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% |
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% | n.o | % | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tubárico | 51 | 39,3 | 67 | 51,7 | 118 | 91,0 |
| Fímbrico | 1 | 0,8 | 3 | 2,5 | 4 | 3,3 |
| Intersticial | 0 | 0,0 | 2 | 1,7 | 2 | 1,7 |
| Ístmico | 1 | 0,8 | 1 | 0,8 | 2 | 1,6 |
| Ovárico | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 | 1 | 0,8 |
| Cervical | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 | 1 | 0,8 |
| Abdominal | 0 | 0,0 | 1 | 0,8 | 1 | 0,8 |
| Total | 53 | 40,9 | 76 | 59,1 | 130 | 100,0 |
Fuente: Historia clínica.
Discusión
El EE constituye en la actualidad una preocupante, debido a la magnitud de sus complicaciones, con graves consecuencias y el desenlace fatal en algunas ocasiones.
En relación con la edad se obtuvieron cifras similares a las reportadas por Ccorisoncco,10 quien encontró predominio (81,7 %) de pacientes que no superaban los 35 años, con una media de 27,6 años.
El estudio de Matos y otros3 señala mayor incidencia en las edades de entre 15 y 25 años (47,0 %), mientras la investigación de Quispe11 (2019) arrojó prevalencia en el rango de 21 a 30 años (95 %). En correspondencia al color de la piel, la mayoría de los estudios encuentran predominio de tez blanca.3,10) Los autores consideran que la edad está ligada al período de edad fértil de la mujer.
Al analizar la distribución de las pacientes conforme al municipio de procedencia se encontró la mayor representación en el municipio Camagüey, sin poder establecer comparación con otros autores, en vista de no encontrar antecedentes de estudios similares en la provincia. A criterio de los autores esta importante representatividad en la cabecera provincial está en concordancia con la densidad poblacional.
La mitad de las mujeres con diagnóstico de EE no tiene factores de riesgo reconocidos, y cuando se estudian se encuentran en primer lugar antecedentes de embarazo ectópico previo con elevada posibilidad de recurrencia, historial de enfermedad pélvica aguda (EIP) y de tratamiento por infertilidad.12
En la presente investigación se observó el tabaquismo como principal factor de riesgo, de modo que contrasta con el estudio de Escobar y otros,13 los que precisaron las causales en el orden de consumo de tabaco, tener dos o más parejas sexuales, ser multigesta, antecedente de EE, usar DIU antes de la concepción y haber sido sometida a cirugías abdominales.
Se encuentra semejanza con Del Ángel,14 en lo referente al tabaquismo (33,2 %); en tanto Escobar y otros,13 también plantean dentro de los factores de riesgo asociados el consumo de cigarrillos, antecedente de EE y uso de DIU.
Quispe y otros,11 encuentran como factores de riesgo la edad entre 21 y 30 años, grado de instrucción superior, estado civil soltera y conviviente, la multiparidad, inicio precoz de relaciones sexuales y el uso de Levonorgestrel, resultados con los que no existe correspondencia.
A todas las mujeres en edad fértil que acudan al servicio de urgencias con dolor abdominal y/o sangrado vaginal, se le debe realizar una prueba de embarazo. Los síntomas de un EE dependen de la localización del mismo o si se ha producido la rotura de trompas o no. Los síntomas clásicos incluyen dolor abdominal y sangrado vaginal entre las 6 y las 10 semanas de gestación. En las pacientes que tienen rotura de alguna trompa de Falopio, ya el dolor se trona persistente y severo, a menudo unilateral y con aumento progresivo de la intensidad.14
Conforme a las manifestaciones clínicas se concuerda con Neth y otros,7) y el propio Logroño y otros,12 que refieren el dolor abdominal como principal síntoma. En cambio Hermoza,15 encuentra la metrorragia, dolor pélvico (49,7%), y masa anexial (24,3%) como características clínicas más frecuentes.
Espinosa y otros,4 por su parte, recogen como datos clínicos más frecuentes el sangrado vaginal, el dolor abdominal y la amenorrea.
En la opinión del propio Del Ángel,14 en cuanto a los hallazgos frecuentes durante la exploración física, especialmente cuando el embarazo ectópico está roto, podemos encontrar dolor a la movilización del cuello uterino y, eventualmente, una masa anexial palpable, así como hipersensibilidad abdominal significativa y datos sugestivos de hipotensión arterial.
Al analizar la distribución, según localización y estado hemodinámico, se comprobaron números superiores de embarazo tubárico sin repercusión hemodinámica, para encontrar coincidencia con otros estudios como el de Escobar y otros,13 con una frecuencia del 86,7 % y en su mayoría no roto. Virelles y otros,16 también se suman al criterio de la localización tubárica como la más frecuente, conclusión con la que existe similitud.
Las mujeres presentan un embarazo ectópico tubárico con rotura de la trompa y hemorragia intraperitoneal, dolor y sensibilidad abdominal importante, junto con varios grados de inestabilidad hemodinámica. El shock hipovolémico y el dolor referido al hombro, el cual es secundario a la irritación diafragmática, son signos indirectos de un embarazo ectópico roto.14
Con la realización de este artículo se pretende dar a conocer algunas particularidades de pacientes operadas de embarazo ectópico en la provincia de Camagüey, para que sirva de alerta; así como de material de consulta para prevenir o tratar esta entidad clínica. Durante la realización del estudio investigativo se dispuso de poca bibliografía nacional con datos actualizados.
Conclusiones
Se determinaron ciertas características en la serie estudiada, de acuerdo con la preponderancia variable de los signos y síntomas y según los grupos de edades, como elemento a tener en cuenta; al mismo tiempo la presencia mayoritaria de factores de riesgo modificables sobre los cuales se debe intervenir desde la atención primaria de salud.
Se recomienda a toda mujer en edad fértil con síntomas subjetivos de embarazo (ausencia de la menstruación o sangrado vaginal que no corresponde con el ciclo, dolor abdominal, náuseas, vómitos, entre otros) acudir a la institución de salud más cercana, donde el personal de salud debe estar capacitado para pensar en esta dolencia y así poder realizar el diagnóstico con éxito.
