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Introducción
La enseñanza de la cirugía se basó tradicionalmente en el modelo de Halsted1) y supuso un gran avance en la formación de los residentes al combinar las clases magistrales junto con la enseñanza a los pies de la cama del paciente y en la sala de operaciones. Los alumnos avanzaban observando los procedimientos en primer lugar y asistiendo como ayudantes en segunda instancia para finalmente realizarlos (see one, do one, teach one), asignándoles entonces una responsabilidad progresiva.1
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) se ha establecido en la actualidad como estándar en varios procedimientos quirúrgicos al avanzar en cada una de las especialidades quirúrgicas. Los avances en las cámaras de video, la instrumentación, la luz y las fibras ópticas permitió que fuera usada en procedimientos más complejos.2,3,4
Hoy en día los cirujanos en formación se ven enfrentados a un menor entrenamiento quirúrgico debido a limitaciones legales y restricciones horarias, sumadas a la exigencia actual de dominar técnicas más complejas como la laparoscopia. Por lo que su simulación surge como una herramienta complementaria de aprendizaje en cirugía laparoscópica mediante entrenamiento en un ambiente seguro, controlado, estandarizado y sin comprometer la seguridad del paciente.5 Cambiando el antiguo modelo de Halsted de "ver uno, a simular deliberadamente hacer uno".6
La pandemia de la COVID-19 redujo las actividades prácticas de los residentes de cirugía general y por tanto su entretenimiento en CMI, el cual ya era insuficiente.7 Motivo para que salieran a la luz varias iniciativas para incorporar habilidades a través de las nuevas tecnologías, incluso de la inteligencia artificial.8,9,10,11 Por lo que varios académicos internacionales demandan que la robótica sea parte del currículo del residente.12,13 También se ha demostrado que la combinación de recursos teóricos y entrenamiento simulado disminuye en los educandos el estrés al enfrentarse con tareas complejas.14) Estudios en países de alto desarrollo y que poseen recursos para enfrentar este desafío revelan desconexión entre los departamentos de cirugía y la academia, exponiendo que en mayoría estos utilizan la simulación en la enseñanza de procederes quirúrgicos, sin la existencia de una estandarización del proceso académico.15,16
El entrenamiento en CMI en Cuba está bien diseñado por el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, institución en la que se adquieren y certifican todas las habilidades que son necesarias para la realización de procederes mínimamente invasivos una vez culminada la residencia,17 la cual queda a merced de las disponibilidades de cada uno de los hospitales universitarios durante la residencia. Varios son los ejemplos individuales, de diseños de talleres y simuladores artesanales en Cuba, alguno publicado como es el caso de un simulador en Cienfuegos18 o no publicado con en el caso de los servicios de cirugía general del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras y del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez.
En una mirada internacional a este problema se pudo observar que cirujanos de otros países incluso desarrollados, también se enfrentan al problema que resulta adquirir un simulador para el entrenamiento laparoscópico debido a su costo cada día más elevado y los lleva a elaborar simuladores artesanales que les permitan entrenar a sus educandos de manera más rápida y efectiva.19,20,21,22
El Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez se está ejecutando una estrategia docente asistencial para el tratamiento mínimamente invasivo de casos pendientes con diagnóstico de litiasis vesicular y en la cual se inserta un modelo de entrenamiento para residentes e internos verticales con el objetivo de que estos adquieran habilidades en laparoscopia básica.
La práctica simulada se ha convertido en una herramienta de gran importancia para la enseñanza de la CMI, pero en la actualidad no existe un modelo de entrenamiento que permita a los residentes e internos verticales del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez, la adquisición de habilidades en laparoscopia básica y limita el desarrollo de sus competencias profesionales en el quirófano.
Por lo que la investigación tuvo como objetivo evaluar cómo influye el modelo de entrenamiento implementado en la adquisición de habilidades de los residentes e internos verticales en laparoscopia básica.
Métodos
Se realizó un estudio cuantitativo de diseño preexperimental de preprueba/posprueba y desarrollo tecnológico explicativo con un solo grupo de educandos entre diciembre de 2022 a julio de 2023 en el Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez en el que se utilizó un simulador laparoscópico diseñado por su claustro de profesores de cirugía, (fig.).
Fuente: imagen del autor.Fig. Visión del simulador laparoscópico artesanal. A: Caja de entrenamiento; B: Cámara Web conectada a una computadora; C: Pinzas laparoscópicas y D: Fuente de luz LED y cable de corriente eléctrica.
El universo de estudio estuvo conformado por 54 educandos a participar en el modelo de entrenamiento de cumplir con:
Por lo que la muestra investigada quedó conformada por 21 educandos de diferentes especialidades quirúrgicas que se encontraban rotando en el servicio de cirugía general del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez durante el tiempo en que duró el estudio y que realizaron el entrenamiento.
Variables investigadas:
Variables cualitativas:
Nivel docente, variable cualitativa ordinal y se clasificó como:
Habilidades teóricas, variable cualitativa ordinal categorizada en:
Habilidades teóricas que se clasificaron según la calificación obtenida en la prueba diagnóstica inicial (antes) y en la prueba final (después) del entrenamiento. Para la evaluación de las pruebas se utilizaron tablas de decisión para exámenes de tres, cinco y siete preguntas conocidas por sus siglas como VADI (Instrucción 3/2015)(23) del Vice Ministerio de Atención a la Docencia y las Investigaciones, la cual es ampliamente conocida y aplicada por los docentes.
Habilidades en el quirófano, variable cualitativa nominal dicotómica según realizara o no en el salón las habilidades relacionadas con equipamiento e instrumental accesorio, limpieza, esterilización y conservación del instrumental, organización del instrumental y ayudantía y con la colocación de un trocar.
Percepción sobre el entrenamiento, variable cualitativa ordinal que evaluó el nivel de acuerdo con el entrenamiento, según una encuesta de cinco preguntas, con respuestas en escala de Likert con tres opciones de respuesta, una negativa (en desacuerdo), una neutra (sin opinión) y una positiva (de acuerdo).
Variables cuantitativas:
Participación en el quirófano: variable cuantitativa discreta expresada en el número de participaciones en el salón. Se categorizó en:
Habilidades prácticas (en transferencia, corte y ligadura en el simulador.
Variable cuantitativa continua que expresa el tiempo en segundos empleado para la realización de las mismas antes y después del entrenamiento.
En la investigación, las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas (porcentajes), y en el caso de las variables cuantitativas se empleó como medida de tendencia central la mediana y el rango intercuartílico como medida de dispersión.
Resultados
La distribución de los educandos para su participación en el entrenamiento se realizó según su especialidad y nivel docente, (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de educandos según su especialidad y nivel docente
| Nivel docente | Cirugía general | Cirugía pediátrica | Coloproctología | Total |
|---|---|---|---|---|
| Interno vertical | 1 | - | - | 1 |
| 1º año de residencia | 5 | - | - | 5 |
| 2º año de residencia | 3 | - | - | 3 |
| 3º año de residencia | 4 | 1 | - | 5 |
| 4º año de residencia | 5 | - | 2 | 7 |
| Total | 18 | 1 | 2 | 21 |
Fuente: Tarjeta de habilidades del educando.
Las habilidades prácticas logradas en un primer momento se evaluaron en el simulador antes y después del entrenamiento. En todas las habilidades exploradas el tiempo disminuyó de manera significativa y en las que mayores diferencias se encontraron fueron en el corte, seguido de la transferencia y por último la ligadura, (tabla 2).
Tabla 2 Tiempo de realización de habilidades prácticas en el simulador antes y después de la aplicación del modelo de entrenamiento
| Habilidades prácticas en el simulador | Mediana (RIC)* del tiempo (segundos) | Diferencia de medianas | |
|---|---|---|---|
| Antes | Después | ||
| Transferencia | 457 (219) | 281 (136) | 176 |
| Corte | 588 (127) | 379 (72) | 209 |
| Ligadura | 341 (162) | 233 (96) | 108 |
*RIC: Rango intercuartílico.
Fuente: Tarjeta de habilidades del educando.
Una vez evaluadas las habilidades prácticas se evaluaron los conocimientos teóricos. En cuya prueba inicial los educandos en mayoría (19 educandos) obtuvieron resultados de regular (3). En la prueba teórica final, ningún educando suspendió al predominar entre ellos las calificaciones de bien (4 puntos) y de excelente (5 puntos), (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de educandos según resultados de la prueba inicial y prueba final
| Resultados de la prueba | Final | Total | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Regular | Bien | Excelente | |||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | ||
| Inicial | Mal | 3 | 14,3 | 8 | 38,1 | 3 | 14,3 | 14 | 66.7 |
| Regular | 0 | 0,0 | 1 | 4,8 | 4 | 19,0 | 5 | 23.8 | |
| Bien | 0 | 0,0 | 1 | 4,8 | 1 | 4,8 | 2 | 9,5 | |
| Total | 3 | 14.3 | 10 | 47,6 | 8 | 38,1 | 21 | 100,0 | |
Fuente: Prueba diagnóstica inicial y prueba final.
Los resultados de los educandos según su participación en el quirófano mostraron que todos tuvieron acceso a más de 10 veces al salón de laparoscopia a fin de poder identificar los equipos e instrumental quirúrgico. Mientras que los educandos de mayor nivel pudieron realizar al menos 5 veces la limpieza, esterilización, conservación del instrumental y ayudantía. La colocación del trocar lo lograron 5 educandos, (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de educandos según su participación en el quirófano
| Habilidades | > |
6-10 veces | 11 veces o más | Total | |
|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | ||||
| Equipamientos e instrumental accesorio | - | - | 21 | 21 | 00,0 |
| Limpieza, esterilización y conservación del instrumental | 7 | 5 | 2 | 14 | 66,7 |
| Organización del instrumental y ayudantía | 5 | 2 | 1 | 8 | 38,1 |
| Colocación de 1 trocar | 3 | 1 | 1 | 5 | 23,8 |
Fuente: Tarjeta de habilidades del educando.
Una vez terminando el entrenamiento se realizó una encuesta, cuyos resultados mostraron que la gran mayoría de los educandos estuvo de acuerdo con todas las preguntas realizadas, (tabla 5).
Tabla 5 Distribución de educandos según la encuesta
| Preguntas | En desacuerdo | Sin opinión | De acuerdo | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| El entrenamiento debe ser un recurso educacional permanente en el servicio de cirugía general. | 0 | 0,0 | 1 | 4,8 | 20 | 95,2 |
| Recibí retroalimentación educacional por parte de los profesores en el entrenamiento. | 1 | 4,8 | 1 | 4,8 | 19 | 90,5 |
| El modelo simulado usado en el ejercicio ayuda en la adquisición de habilidades prácticas. | 1 | 4,8 | 3 | 14,3 | 17 | 81,0 |
| El entrenamiento con simuladores de cirugía mínimamente invasiva me permite cometer errores frecuentes en la práctica clínica en un ambiente seguro y controlado. | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 21 | 100,0 |
| El entrenamiento simulado de cirugía mínimamente invasiva debería ser un componente obligatorio en la enseñanza de cirugía. | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 21 | 100,0 |
Fuente: Encuesta del entrenamiento.
Discusión
La novedad del modelo de entrenamiento diseñado, evaluado e implementado por el claustro de profesores de cirugía del Hospital Universitario Dr. Miguel Enríquez radicó en la incorporación de internos verticales y residentes de todos los años de la residencia. Algunos estudios24,25,26,27 consultados en los que se incluye a estudiantes de medicina en entrenamientos laparoscópicos con simuladores demuestran la ganancia progresiva de habilidades teorías y prácticas y proponen la incorporación de esta enseñanza en el pregrado. Los estudios que a continuación se exponen basan sus análisis en las habilidades prácticas y teóricas obtenidas por los educandos antes y después de la utilización de diferentes tipos de simuladores de alta o baja definición. En el caso del estudio realizado fue un simulador de baja definición o bajo costo y sus resultados resultaron similares a los antes mencionados.
En un estudio realizado por Toledo28 y otros con especialistas y residentes, estos confirman que un entrenamiento intensivo en simulación laparoscópica conlleva una mejoría significativa en términos de habilidad técnica, desarrollo procedimental y tiempo en todos los participantes independientemente de su nivel formativo o experiencia previa.
El gran problema de los centros educacionales es la adquisición de simuladores debido a su costo lo que no supera sus deseos de entrenar a los educandos. Por lo que se han diseñados varios tipos de simuladores artesanales o de bajo costo, que han demostrado que pueden ser útiles en la adquisición de las habilidades básicas.29,30,31,32
Tanto en el tiempo de realización del proceder como de su calidad, los simuladores de bajo costo o artesanales tienen como ventaja mayor, el poder ser utilizados en los tiempos libres por el educando, o sea, el entrenamiento puede seguir en casa y por tanto su tiempo de entrenamiento puede ser mayor.33,34,35
Las habilidades obtenidas después del entrenamiento disminuyen con el paso del tiempo, si no se practican sistemáticamente. Pero nunca llegan a cero, o sea, al estado preentrenamiento y un estudio36 internacional así lo ratifica. Los educandos de menor grado de formación terminan el entrenamiento con mayor margen de mejora.
La formación del residente dentro del salón sin previo entrenamiento simulado aumenta los costos y los errores médicos, siendo estos últimos un arma letal para los pacientes37,38 y pone de manifiesto que el antiguo modelo de Halsted1) no es bueno para el entrenamiento de la cirugía laparoscópica.
La trasferencia de las habilidades adquiridas en el entrenamiento hacia el salón de operaciones generalmente no está bien documentada en el modelo presentado y en el cual se reflejó cada habilidad obtenida. Sin embargo, en una revisión sistemática específica para la laparoscopia en el 2020 afirma que, la simulación previa a la entrada del educando al quirófano le proporciona de manera eficaz y ética las habilidades quirúrgicas mínimas necesarias para un buen desempeño.39
Otra revisión40) sistemática expone que el entrenamiento fuera de la sala de operaciones mejora la habilidad quirúrgica, disminuye los tiempos de la cirugía y reduce los errores médicos. Pero surgiere aumentar el número de investigaciones sobre el tema para aumentar la evidencia científica.
La cirugía mínimamente invasiva es una modalidad quirúrgica adoptada en las mayorías de los procederes quirúrgicos, y a pesar de su relevancia, el contacto práctico de los educandos con ella es casi cero, lo que dificulta su familiarización con el equipo, el instrumental y su manejo. Los resultados de la encuesta aplicada a los educandos en este estudio muestra coincidencia con la mayoría de las investigaciones consultadas41,42,43) en las que se aplicó una encuesta de satisfacción al educando acerca de sus criterios relativos al entrenamiento simulado, al simulador utilizado y a que la simulación debe ser parte de la enseñanza de la cirugía mínimamente invasiva.
Un modelo44 de entrenamiento en CMI con estudiantes de medicina en Brasil con el uso de un simulador de bajo costo permitió que al cuestionar a los estudiantes sobre sus resultados, estos expresaron haber adquirido confianza en relación con la cirugía laparoscópica y que todos estuvieran de acuerdo en que la simulación debía ser utilizada por ellos antes de ir al salón de operaciones.
Martín45 y otros en España desarrollaron y validaron una caja de simulación laparoscópica, junto con seis juegos de entrenamiento intercambiables, el que fue utilizado por un grupo de 19 expertos (médicos con experiencia de al menos 100 cirugías laparoscópicas) y 20 estudiantes de medicina (no expertos). Ambos grupos validaron el producto.
El Lap-Pack es un simulador diseñado en Reino Unido y probado por profesionales de la India en el propio Reino Unido. El estudio dio como resultado que el Lap-Pack es un simulador de baja fidelidad adecuado para el entrenamiento laparoscópico en un entorno de bajos recursos.46
Se tiene que aclarar que a pesar de que los autores44-46 declaran que sus prototipos son de bajos recursos, estos superan en tecnología y componentes al presentado por los autores en este estudio.
En la muestra investigada predominaron los educandos residentes de primer año de la especialidad en cirugía general. Las habilidades teóricas y prácticas de los educandos mejoraron tras la aplicación del modelo de entrenamiento implementado al lograr transferir al quirófano las habilidades alcanzadas por los educandos durante el entrenamiento. Por lo que la mayor parte de los educandos estuvo de acuerdo con la aplicación del modelo de entrenamiento para la adquisición de habilidades en laparoscopia básica.
Lo que permite concluir que el modelo de entrenamiento es válido para la adquisición de habilidades en laparoscopia básica, al permitir a los educandos mejorar sus habilidades teóricas y prácticas con una percepción adecuada acerca del modelo utilizado en su entrenamiento.
