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Introducción
Entre las enfermedades crónicas más comunes se encuentra la diabetes mellitus (DM), la que se podría considerar un problema de salud mundial. La DM es un trastorno metabólico causante de una hiperglicemia, resultante de un defecto en la captación o secreción de la insulina. Este trastorno, se podría asociar a obesidad, sedentarismo, edad, dislipidemias, hipertensión arterial y niveles de hemoglobina glicosilada mayor a 7 % (HbA1c> 7 %).1,2,3 Se producen alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbonos, proteínas y lípidos. Su cuadro clínico es variable, se puede presentar de manera asintomática por muchos años o hasta presentar descompensaciones agudas graves, como la cetoacidosis. Las categorías clínicas de DM se clasifican en: DM tipo I, DM tipo II, DM gestacional, intolerancia a la glucosa.3
La naturaleza crónica de la DM aumenta el riesgo de múltiples condiciones bucales , una de ellas son las calcificaciones pulpares, las cuales se producen por la activación de la osteopontina (OPN).4 Dado que la pulpa dental está compuesta de vasos y nervios, si recibe algún estímulo nocivo se verá muy propensa a generar cambios irreversibles. Las células de la pulpa dental tienen la capacidad, ante estímulos locales y sistémicos de activar a la OPN, formando calcificaciones pulpares, bloqueando los conductos radiculares y modificando la anatomía interna, lo que se intensifica en personas con DM.4
Las calcificaciones en la pulpa se presentan en forma de piedra. Las piedras pueden existir libremente dentro del tejido pulpar o adherirse o incrustarse en la dentina.5 Se han descrito dos tipos de formas de calcificaciones en la pulpa: dentículos que poseen una cavidad central llena de restos epiteliales rodeados periféricamente por odontoblastos, y los cálculos pulpares son masas degenerativas compactas de tejidos calcificados las cuales normalmente son hallazgos imagenológicos.6Goga en una revisión publicada mencionó hasta una prevalencia de 22 % de los casos en estudios citados retrospectivamente.6 Sin embargo, no existe en la literatura evidencia de datos que asocien una mayor presencia de calcificaciones en pacientes con DM.
Por lo anterior, el objetivo de nuestro estudio fue determinar si existe mayor presencia de calcificaciones a nivel de cámara pulpar de pacientes con DM versus pacientes sin DM.
Métodos
Se realizó una investigación de casos y controles, analítico, transversal y restrospectivo. Este estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico de Universidad Nacional “Andrés Bello” (UNAB) - Chile (8-2016).
Se tomó como fuente de investigación los registros clínicos y sus radiografías digitales periapicales totales de pacientes de la Clínica Odontológica de la UNAB, sede Santiago de Chile, incluyendo las clínicas de pregrado: Prótesis, Restauradora, Integral, Periodoncia y clínica de postgrado de Periodoncia e Implantología quirúrgica, entre los años 2017 y 2018.
La selección de cada registro clínico se basó en el cumplimiento de los siguientes requisitos: consentimiento informado, radiografías periapicales de todos los dientes, la proyección de registro periodontal, más conocido en inglés por Periodontal Screening and Recording (PSR),7 periodontograma inicial, ausencia de enfermedad periodontal. Se incluyeron fichas de pacientes entre 29 a 81 años de ambos sexos y se excluyeron las fichas de pacientes con presencia de bruxismo, dientes con caries dentinarias, dientes restaurados, dientes con coronas protésicas, dientes con tratamiento endodóntico o con necesidad de terapia periodontal. Todos los aspectos éticos fueron tomados en consideración al realizar el estudio y con el manejo de la información personal de cada paciente referido en las fichas.
Una muestra de 617 dientes en 45 pacientes (22 GD y 23 GS) luego de ser aplicados los criterios de exclusión e inclusión en la base de datos clínica, 228 (36,95 %) dientes fueron de pacientes diabéticos y 389 (63,04 %) dientes fueron de pacientes no diabéticos.
La muestra fue de tipo no probabilístico por conveniencia debido a la dificultad de conseguir pacientes. Fueron estudiados dos grupos denominados:
Grupo D (grupo de casos, pacientes con DM): con un total de 228 dientes (22 pacientes).
Grupo S (grupo control, pacientes sin DM): con un total de 389 dientes (23 pacientes).
Estos dientes también se dividieron por grupos: molar, premolar y anterior (incisivos y caninos).
Se realizó una calibración, en la que un experto (profesor de Endodoncia con amplia experiencia) instruyó a los evaluadores en la identificación de calcificaciones pulpares y análisis radiográfico de estas; para lo cual, se realizó una prueba de concordancia (n= 3 Kappa interexaminador> 0,7) acerca de la presencia previa de calcificaciones pulpares y análisis radiográfico de estas.
De cada paciente se evaluó el registro clínico, se examinaron las radiografías periapicales y se analizó uno a uno cada diente para determinar la presencia o ausencia de calcificaciones en la cámara pulpar.
Las variables a tener en cuenta fueron: género, edad, paciente diabético (sí o no); y por cada diente se evaluó: indemne/no indemne, tipo de calcificación (parietal o central) presente en cámara pulpar y grupo dentario (molar, premolar y anterior).
Los datos fueron registrados en una base de datos de Excel para su posterior análisis y estudio. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 23.0, los datos fueron tabulados en grupos para comparaciones simples. Se realizaron inferencias estadísticas de chi cuadrado para establecer significación de los resultados obtenidos; se consideró una significancia estadística para las comparaciones de p= 0,05). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y estuvieron de acuerdo con el análisis de sus datos en forma anónima y confidencial.
Resultados
El promedio de edad de ambos grupos fue de 54 años, cuyo el rango estaba entre 29 y 81 años, para 14 hombres y 31 mujeres de la muestra total.
En la distribución por edad según condición del paciente, se observa que la media de edad en pacientes no diabéticos fue de 51,22 ± 11,11, con un mínimo de 32 y un máximo de 81. Mientras que en el grupo de pacientes con DM la media de edad fue de 57,82 ± 12,105, con un mínimo de 29 y un máximo de 78.
Al comparar los dientes sanos con los dientes que presentaron calcificaciones en la cámara pulpar (Fig. 1), se observa que los pacientes diabéticos presentaron más dientes con calcificaciones camerales que los pacientes no diabéticos, con 50 % de dientes calcificados en pacientes diabéticos (n= 114) y 26 % en pacientes no diabéticos (n= 101), lo que es estadísticamente significativo (p valor< 0,001), según chi cuadrado.
Prueba chi cuadrado sig: <0,001.Fig. 1 Calcificaciones intracamerales entre pacientes diabéticos y no diabéticos.
Tipos de calcificaciones camerales
Se observó que entre los dientes de los pacientes estudiados (diabéticos y no diabéticos), se encontró mayor predisposición de generar calcificación central (n= 116; 39,7 %) que calcificación parietal (n= 99; 36,3 %).
Con respecto a los tipos de calcificaciones, se observó en los dientes de pacientes no diabéticos la parietal (n= 39; 10 %) y la central (n= 62; 16 %) y en los dientes de pacientes diabéticos la parietal (n= 60; 26,3 %) y La central (n= 54; 23,7 %) (Fig 2). En los dientes de pacientes diabéticos hay diferencia en la distribución de calcificaciones, con predominio de la calcificación parietal (p= 0,574), según la prueba de homogeneidad marginal.
Calcificaciones camerales según grupo dentario
Grupo molar
Las pruebas de chi cuadrado para la presencia de calcificaciones en dientes de pacientes diabéticos y no diabéticos del grupo molar, probaron que no es estadísticamente significativo (p-valor= 0,821). Se observa que el porcentaje de dientes con calcificaciones en pacientes diabéticos (n= 14) fue de 53,80 % y 48,7 % en los pacientes no diabéticos (n= 38) (Fig. 3).
Grupo premolar
En la figura 4 se observa que hay un mayor porcentaje de calcificaciones en los premolares del grupo de pacientes diabéticos (n= 20; 44,4 %) que en los no diabéticos (n= 16; 17,0 %); lo que es estadísticamente significativo según chi cuadrado (p valor< 0,001).
Grupo anterior (incisivos y caninos)
Se observa que en la figura 5 hay un mayor porcentaje de calcificaciones camerales en el grupo de dientes anteriores en pacientes diabéticos (n= 80; 51,0 %) que en los no diabéticos (n= 47; 21,7 %), lo que es estadísticamente significativo según chi cuadrado (p valor< 0,001).
Discusión
Este estudio muestra que la presencia de calcificaciones camerales fue más prevalente en pacientes con DM. Este hallazgo es relevante debido a que no existen estudios similares en la literatura.
Una dificultad de este estudio se presentó en la recopilación de fichas clínicas que cumplieran con los criterios de inclusión de la muestra dentaria, cuya principal limitante fuela presencia de enfermedad periodontal, que redujo la muestra de pacientes con DM, pues estas afecciones (DM y enfermedad periodontal) son enfermedades crónicas de alta prevalencia que se consideran un problema de salud pública mundial. La DM aumenta el riesgo de progresión y desarrollo de enfermedades periodontales.8
El rango de edad de este grupo de estudio conformado por pacientes con DM con diagnóstico previo fue de 57,50 años, en cambio el promedio de edad de los pacientes sin DM fue de 50,73 años. En cuanto al sexo, en este estudio, se encontró un mayor porcentaje del sexo femenino (51,6 %), que en el sexo masculino (42,9 %). No existen trabajos similares que comparen prevalencia de calcificaciones camerales, por lo que queda abierta la posibilidad de una nueva línea de investigación.
La pulpa dental tiene la capacidad de activar a la OPN, ante estímulos locales y sistémicos. Dentro de los estímulos locales que podrían explicar la formación de calcificaciones pulpares en los pacientes no diabéticos (26 %) pueden ser: degeneración de la pulpa, edad, abrasión dental, movimientos ortodónticos, lesión traumática (bruxismo), factores idiopáticos y predisposición genética,9 lo que descarta los criterios de exclusión de este estudio.10
Nuestros resultados muestran una mayor prevalencia de calcificaciones en pacientes diabéticos. Existe una relación entre las variables DM y calcificación pulpar, que es estadísticamente significativo y se corresponde con la explicación de Huang y Chen.9
Dentro de los estímulos sistémicos, la DM activa a la OPN, que es una molécula clave implicada en el aumento de las calcificaciones. La OPN tiene una carga negativa, además de que es una proteína intrínsecamente desordenada que permite secuestrar nanoclusters de fosfato de calcio para formar una estructura nuclear-cubierta, promoviendo estructuras cristalinas como las de fosfato de calcio, base de los pulpolitos.11 En pacientes diabéticos al tener mayor concentración de glucosa va a aumentar la producción de OPN, lo que influye en un mayor número de calcificaciones en el tejido pulpar, así lo indicó el estudio de Yuji Inagaki y otros, en el año 2010, quienes cultivaron células RPC-C2A, las cuales son células cultivadas de la pulpa dental de ratas, de las que se obtuvieron 60 000 células cultivadas en un medio controlado, incubadas con glucosa y sin esta. Este medio era cambiado cada dos días y las células se cultivaron hasta 28 días; se descubrió que la glucosa estimuló significativamente a la producción de la OPN, lo que indicó que el incremento de los niveles de glucosa aumentó la formación de tejido duro en las células de la pulpa dental, Aunque no se pudo determinar si existe una dependencia en cuanto a la dosis requerida para la estimulación de la OPN.4
En el año 2013, el estudio de Satheeshkumar y otros., determinó que el tipo más común de calcificación pulpar de ambos maxilares fue la calcificación central compuesta por un pulpolito intracameral (tipo I).12 Esto coincide con nuestro estudio, en el que se observó que hay una mayor tendencia de calcificación central (39,7 %) que calcificación parietal (36,3 %) entre los pacientes estudiados (Fig. 4). Dentro de las calcificaciones intracamerales encontradas en pacientes con DM, fue mayor la calcificación parietal (26,3 %).
El estudio se distribuyó en tres grupos dentarios: grupo molar, grupo premolar y grupo anterior, para determinar la presencia de calcificaciones intracamerales. En estudios anteriores se ha observado que la mayor proporción de calcificaciones pulpares son en molares, en cambio los premolares e incisivos tienen una menor proporción. 9,12) Huang y Chen demostraron que existe una mayor prevalencia de calcificaciones pulpares en el grupo molar (56 %) en comparación con el grupo premolar (20 %) y anterior (24 %); esto se debe a que los molares presentan un mayor tamaño de cámara pulpar, llevan más tiempo en boca y tienen más posibilidades de producir lesiones en la masticación después de la erupción.9
El referido estudio registra que el grupo molar también presenta un mayor porcentaje de calcificaciones pulpares en el grupo de pacientes diabéticos que en los no diabéticos; sin embargo en las pruebas de chi cuadrado se demostró que no es estadísticamente significativo (p= 0,821). En el grupo premolar y anterior se observó que las calcificaciones pulpares son estadísticamente significativas en cuanto a la mayor presencia de calcificaciones pulpares en pacientes diabéticos, comparados con los pacientes no diabéticos. También se determinó que en el grupo dentario anterior de pacientes con DM se observó un mayor porcentaje de calcificaciones pulpares que en el grupo premolar, esto se puede deber a que un gran número de pacientes diabéticos estudiados tenían ausencia de grupo molar, lo que aumenta la fuerza masticatoria en el grupo anterior.
