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Introducción
La recesión gingival (RG) se ha definido como una deformidad mucogingival en la cual la encía marginal se encuentra apical a la unión amelocementaria.1) Se considera un proceso que afecta al 94,3 % entre los 25 y 75 años. En la actualidad se ha observado un incremento desde edades tempranas de la vida y se informan cifras de un 48,98 % entre los 15 y 60 años y de un 63,9% en las edades promedio de 22,9 años.2 En Cuba el comportamiento es similar y se reporta una afectación del 90,9 % en el grupo de 35-59 y un 40,98 % en el rango de 15-60 años.3
El compromiso estético causado por la RG constituye el motivo principal por el cual acuden los pacientes a las consultas de Periodoncia en busca de soluciones. El tratamiento encaminado a corregir estas lesiones se denomina cirugía plástica periodontal y consiste básicamente en el logro de la cobertura de la raíz denudada por la enfermedad con el incremento de la encía insertada.4) Dentro de las propuestas para este fin se encuentran los injertos libres y pediculados, los cuales han demostrado que con el decursar del tiempo se pierde cierto grado del recubrimiento logrado, por lo que se han tratado de encontrar nuevas opciones de tratamiento, las cuales se sustentan en la medicina regenerativa. Dentro de las modalidades propuestas se destaca la asociación de técnicas plásticas convencionales con biomateriales resultantes de la ingeniería de tejidos, a través de la cual se obtiene la membrana de fibrina rica en plaquetas (FRP). En la actualidad se ha denominado a esta vertiente ingeniería tisular activa.5
La FRP constituye un concentrado plaquetario de segunda generación con excelentes propiedades biológicas que promueven diferentes procesos como: proliferación fibroblástica, mitosis celulares, división y diferenciación celular, síntesis de colágeno, neoangiogésis, osteogénesis, etc.6 Se suman a estas características las propiedades físicas del bioproducto, como su estructura tridimensional firme en fibrina que le garantiza ser recortada, suturada y adaptada a los sitios como una verdadera membrana de regeneración tisular que configura un espacio para la migración de células mesenquimales indiferenciadas y aísla el crecimiento del epitelio durante el proceso de cicatrización periodontal.5
Una vez probada la efectividad de esta membrana de FRP asociada al colgajo de avance coronal (CAF) en la cobertura radicular,7) se considera esta modalidad terapéutica como una opción de avanzada en el abordaje de las RG y se requiere de un protocolo que establezca las pautas de actuación para su realización, desde la selección de los pacientes hasta la evolución y mantenimiento.
El protocolo de atención es la herramienta que garantiza la unificación de los modos de actuación de los diferentes profesionales para homogeneizar la técnica quirúrgica propuesta.8
El presente artículo tuvo como objetivo diseñar un protocolo para el tratamiento de la RG mediante la utilización de la membrana de FRP asociada al CAF.
Métodos
Teniendo como punto de partida la realización de dos estudios donde se probó la eficacia y efectividad de la membrana de FRP asociada al CAF en el tratamiento de la RG, se llevó a cabo una investigación con el empleo de métodos cualitativos con la finalidad de diseñar un protocolo de actuación de julio del 2020 a diciembre del 2021 en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara en coordinación con la Unidad de Investigaciones Biomédicas de la misma institución.
El protocolo se diseñó a partir de las siguientes fases:
Tipo de protocolo: Protocolo para el tratamiento de la RG con la utilización de la membrana de FRP asociada al CAF.
Niveles de actuación: Atención secundaria en Periodoncia.
Actividades a protocolizar: Selección de los pacientes, proceder terapéutico y posoperatorio.
Profesionales implicados: Especialistas en Periodontología, Cirugía Maxilofacial, Hematología y licenciados en laboratorio clínico.
Momento 1: revisión sistemática de la literatura
Se realizó con el objetivo de determinar, a través de la literatura científica, la estructura metodológica que se propone para los protocolos de atención en salud, así como los principales aspectos a recoger.
La revisión incluyó:
Consultas en bases de datos nacionales e internacionales (sciELO, EBSCO, MEDLINE, COCHRANE, Pubmed). Se utilizaron las siguientes categorías de búsqueda: protocolos en salud, protocolos en Odontología, protocolos en Periodoncia, colgajo de avance coronal; membrana de fibrina rica en plaquetas; combinación de colgajos de avance coronal con técnicas regenerativas.
Artículos científicos de revistas nacionales e internacionales con valores de impacto en la Web of Science (WOS), incluidas aquellas como: revistas de Periodoncia y Osteointegración; Journal of Periodontology, etc.
Colección de artículos científicos y académicos de la Biblioteca Virtual de Salud.
Criterios de inclusión para la selección de las investigaciones publicadas:
Trabajos publicados en castellano, portugués e inglés de los últimos 10 años relacionados con investigaciones en el área de la protocolización de la atención médica y estomatológica.
Protocolos terapéuticos para diferentes situaciones de salud, general, bucal y periodontal.
Estudios longitudinales sobre la evaluación de resultados de la cobertura radicular con las diferentes técnicas de cirugía plástica periodontal
Estudios sobre la utilización de la membrana de FRP en RG.
Se emplearon los operadores booleanos lógicos (AND, OR).
Momento 2: Aplicación de técnicas grupales (grupo focal y grupo nominal)
Se realizaron técnicas grupales secuenciales que garantizaron la identificación y aprobación de los aspectos a tener en cuenta en las diferentes etapas del procedimiento clínico-quirúrgico propuesto, contentivos en el protocolo.
Para esto se utilizó, primeramente, la técnica de generación de ideas a través del grupo focal para estimar criterios que permitieron listar aspectos, acciones y procederes que debieran conformar el protocolo.
Criterios para la selección del grupo focal:
Estomatólogos especialistas de Primer Grado en Periodontología con más de cinco años de experiencia, con categoría docente de instructor o asistente.
Licenciados en laboratorio clínico que participan en la elaboración de la membrana de FRP.
El grupo focal se conformó con nueve personas.
Los autores analizaron los datos de la propuesta del grupo focal que, unido a los referentes documentales de la bibliografía revisada y la experiencia asistencial e investigativa acumulada, permitieron realizar la reducción de listado y, posteriormente, diseñar el esquema de protocolo que en un segundo momento grupal se presentó al grupo nominal para la búsqueda de consenso, el cual estuvo conformado por nueve profesionales:
Especialistas de Segundo Grado en Periodoncia.
Especialistas de Primer Grado en Periodoncia con más de 10 años de experiencia con categoría docente superior y categoría de investigador.
Especialistas en Cirugía Maxilofacial con más de 10 años de experiencia que emplean la membrana de FRP en otras afecciones bucales.
Especialistas en Hematología que participan en la elaboración de la membrana de FRP.
Este grupo nominal recibió por la vía electrónica un documento que contenía el esbozo del protocolo diseñado, a partir del cual realizó sugerencias sobre su diseño hasta lograr consenso en una segunda ronda.
El espacio online para la realización de ambas técnicas se diseñó a partir de dos grupos de la red social de WhatsApp, los cuales recibieron la guía de entrevista con anterioridad y previa coordinación, se conectaron al unísono durante dos horas; fueron conducidos por un moderador y las conversaciones se grabaron para facilitar el resumen de la información.
Momento 3: conclusión del documento
Una vez llegado a consenso a través del grupo nominal se conformó el protocolo y se expuso al grupo de especialistas externos, que emitió su valoración y sugerencias, lo que permitió lograr la versión definitiva del documento.
Para realizar esta valoración los especialistas recibieron por la vía electrónica un documento que contenía la propuesta de protocolo y una tabla que recogió los aspectos: pertinencia, utilidad, actualidad y factibilidad de aplicación.
Para considerar válida la propuesta presentada el especialista debió otorgar las categorías 4 o 5, en todos los aspectos, lo que expresa positividad. Si el 100 % de los consultados confirió estas categorías, se consideró positiva la valoración.
Criterios para la selección de los especialistas:
Especialistas en Periodoncia, Doctores en Ciencia.
Doctores en Ciencias Estomatológicas y Profesores Consultantes.
Especialistas de Segundo Grado en Periodoncia con más de 20 años de experiencia y categoría docente superior.
Después de tabulados los resultados de la valoración por especialistas externos y atendidas sus sugerencias se concluyó el proceso de diseño del protocolo.
Aspectos éticos
Se tuvieron en cuenta los principios éticos de justicia y respeto por las personas. Cada participante, previo a su incorporación, fue informado y consultado sobre su participación en el estudio de forma voluntaria. Su aceptación fue expresada mediante la firma del modelo de consentimiento informado. La investigación se aprobó por el Comité de Ética de la Facultad de Estomatología de Villa Clara.
Resultados
Resultados de la revisión bibliográfica de la literatura
Se encontraron más de 200 artículos relacionados con la temática; de estos se realizó una selección de acuerdo con los intereses de la investigación y quedó conformada de la siguiente manera:
Luego de una lectura crítica de estos artículos se asumió por los autores como elementos fundamentales que debían conformar la estructura del protocolo:
Resultado de la aplicación de técnicas grupales
El grupo focal, integrado por nueve profesionales, aportaron sus ideas, experiencias y criterios que permitieron listar aspectos, acciones y procederes que debían conformar el protocolo. Posteriormente, se realizó la reducción de listados (fig. 1 y 2):
A continuación, se diseñó el esquema de protocolo que se presentó al grupo nominal para la búsqueda de consenso. Este grupo estuvo integrado por nueve miembros, quienes realizaron sus sugerencias sobre el diseño. Una vez obtenida la información consensuada se procedió a la elaboración del protocolo.
Caracterización del protocolo diseñado
El documento definitivo aparece estructurado con una portada, donde se recoge un diagrama de presentación que incluye el título, la fecha de elaboración y revisión del protocolo, seguido de una contraportada que muestra los autores, así como, la existencia o no de conflictos de intereses. Después aparece el índice de contenidos.
A continuación, se presenta la introducción, donde se define el problema de salud a tratar, su epidemiología, el abordaje quirúrgico de la enfermedad y se exponen los argumentos que justifican la propuesta elaborada. Se enuncian los objetivos e incluye como ámbito de aplicación a qué profesionales va dirigido, además de a quién y en qué condiciones van a recibir la técnica que se protocolizó (población diana). Puntualiza de forma resumida los elementos relacionados con la metodología de su elaboración.
Los procedimientos describen de forma lógica y sistémica las actividades a realizar desde la selección del paciente hasta la conclusión del proceder y su seguimiento a corto, mediano y largo plazo. Se presentan de forma resumida los principales recursos humanos y materiales a emplear desde la etapa diagnóstica hasta la intervención quirúrgica. Las medidas de bioseguridad se toman en cuenta como elemento vital en la actividad clínico-quirúrgica. Se enuncian las herramientas fundamentales para el establecimiento del diagnóstico que permiten la inclusión o exclusión de los pacientes. El consentimiento informado, como una variante de la preestablecida información al paciente, se inserta con obligatoriedad antes de llevar a cabo cualquier acción relacionada con el proceder. De forma coherente y lógica se detallan las acciones para la obtención del biomaterial regenerativo, así como la técnica quirúrgica para su colocación. En este acápite se realiza una descripción detallada del posoperatorio y la conducta a seguir ante posibles complicaciones.
Aparece plasmado el algoritmo, que de forma esquematizada recoge la secuencia de actuación (fig. 3).
A continuación, se detallan los elementos a tener en cuenta para la implantación del protocolo, su implementación y evaluación. El establecimiento de indicadores evaluativos garantiza la vigencia y eficacia del protocolo, lo cual permite su continua valoración, con la finalidad de realizar modificaciones en casos necesarios para mantener la vitalidad de este. La parte final del protocolo recoge el glosario de términos y abreviaturas, las referencias bibliográficas que sustentan el documento normativo y los anexos concernientes a las especificidades de los instrumentos teóricos desarrollados.
Valoración por criterio de los especialistas
Este grupo estuvo constituido por cinco profesionales. Todas las calificaciones otorgadas fueron de cinco para los tres primeros acápites; se emitieron comentarios muy favorables de su diseño y fácil comprensión, solo un criterio fue de cuatro en cuanto a la factibilidad de aplicación del protocolo, relacionado con la disponibilidad de laboratorios para la elaboración de la membrana de FRP. Por lo antes expuesto se consideró positiva la valoración por los especialistas externos y la pertinencia del protocolo diseñado.
Discusión
El protocolo de atención diseñado constituye un documento que aporta las pautas de actuación a seguir por el profesional. Según Arias y otros28 es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos técnicos-médicos necesarios para la atención de una situación específica de salud. Alcaide y otros12 lo consideran un conjunto de actividades relacionadas con un proceso asistencial, consensuado entre profesionales, un acuerdo a cumplir, adaptado al entorno y a los medios disponibles. Por tales motivos se seleccionó esta herramienta para proveer a la comunidad de periodontólogos de un documento que permita guiarles en el proceder terapéutico de esta modalidad de la medicina regenerativa.
La revisión en la literatura científica de 20 artículos permitió establecer a priori los elementos fundamentales que debía contener el protocolo, debido a la inexistencia de estos en cirugía plástica periodontal, específicamente del proceder que se propone. Según Arias y otros28 la metodología para la elaboración de protocolos abarca la revisión de investigaciones publicadas en diferentes bases de datos afines al tema que se aborda hasta la implementación de la versión final.
Las técnicas grupales secuenciales, junto a la experiencia del equipo de investigación en la temática, permitieron la integración y definición de la estructura metodológica y los contenidos que debían incluirse en el documento. El empleo de estas técnicas es congruente con lo expresado por Tenny y otros,29) quienes plantean que el grupo focal basa su utilidad en la generación de ideas y el nominal en la obtención de consenso.
Según Sánchez y otros9 un grupo de revisores debe dar su aprobación para que el protocolo pueda ser empleado. El grupo de especialistas que valoró el protocolo emitió criterios favorables que permitieron evaluar la propuesta como positiva.
Se puede apreciar que el protocolo establece los elementos para la toma de decisiones y se encuentra atemperado a la enfermedad en cuestión, pues, aunque entra en la categoría de protocolo de atención detalla los aspectos terapéutico-quirúrgicos a desarrollar con todas sus implicaciones.
En la literatura consultada los protocolos de Estomatología18,19,22 presentan escasa estructura dentro de la normalización establecida por los autores mencionados; el resto de los documentos revisados siguen una guía lógica y ordenada que se ajusta en bastante medida a la estructura que establecen los autores ya consultados.
Se coincide con Rojas y otros 30 en que en el mundo de hoy la protocolización y creación de algoritmos de actuación diagnósticos y terapéuticos en diferentes especialidades ha ido en aumento, lo cual ayuda a la de toma de decisiones en el proceso asistencial, expone una serie de pasos estructurados y vinculados que permiten su revisión como un todo.
Los estudios previos realizados hasta la determinación de la efectividad de la membrana de FRP, asociada al CAF, para el tratamiento de la RG permitieron sugerir determinadas acciones y conductas que se deben considerar en la realización del proceder terapéutico propuesto.
Conclusiones
Se diseñó un protocolo que cumple con las normativas internacionales para la elaboración de esta herramienta. El instrumento elaborado recoge las pautas de actuación para la realización del proceder clínico-quirúrgico desde la selección del paciente hasta su evolución posquirúrgica. La valoración del documento por especialistas externos fue positiva.
