Deterioro cognitivo. Avances y controversias

El incremento de la expectativa de vida en la población ha ocasionado un aumento de las enfermedades que aparecen en edades avanzadas y resulta de gran importancia investigar aquellas que causan incapacidad física y se asocian con deterioro intelectual, por afectar directamente la calidad de vida del paciente.

La reciente apertura de las neurociencias cognitivas ha generado un creciente interés por comprender las funciones y los sustratos neurales de las denominadas funciones cognitivas de alto nivel. En las 2 últimas décadas, la neurología conductual y la neuropsicología han evolucionado a pasos agigantados bajo el influjo de los modelos teóricos provenientes de la psicología cognitiva, pero también por el avance de nuevos y sofisticados métodos que permiten estudiar la actividad cerebral durante los procesos cognitivos. Las técnicas de neuroimagen y los modelos computacionales de las funciones cognitivas de alto nivel han arrojado nuevos datos y modelos sobre el intrincado mundo del funcionamiento cerebral.

Existen múltiples definiciones con respecto al concepto deterioro cognitivo. En un sentido amplio puede definirse como toda alteración de las capacidades mentales superiores, ya sea focal o múltiple. Algunos investigadores lo definen como un síndrome: conjunto de disminuciones de diferentes actitudes intelectuales que pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a distintas causas patogénicas que incluyen, además de las de naturaleza orgánica, otras de tipo social.

En los últimos años, con los aportes de la neuropsicología contemporánea surge el término deterioro cognitivo ligero (DCL), entidad heterogénea en su etiología que define un estado de transición entre el envejecimiento normal y la demencia. Este concepto hace referencia a uno de los momentos del continuum cognitivo que se inicia en la mente sana con un cerebro sano, se sigue a un estado de mente sana sobre un cerebro en riesgo, y a otro de mente sana sobre un cerebro ya enfermo. En el momento siguiente, la mente comienza a deteriorarse (DCL) y el proceso culmina en los estados convencionalmente definidos de demencia ligera, moderada y severa. Visto en este contexto, la demencia y el deterioro cognitivo constituyen diferentes fases o momentos de un mismo proceso.

Si bien el concepto de DCL pudo surgir inicialmente como un intento de definir una situación clínica de riesgo aumentado de progresión a demencia, hoy día se ha producido una identificación prácticamente completa entre DCL y enfermedad de Alzheimer (EA), aunque se pretende utilizar en la demencia vascular. Los propios criterios de definición del DCL se centran en el trastorno de memoria sobre la hipótesis de que esta función será la primera en verse afectada por la EA. Aún más, los factores que se investigan como posibles marcadores predictores de la progresión de un DCL (atrofia hipocámpica, polimorfismo Apo E, hipometabolismo entorrinal), son los propios de la EA.

La aceptación generalizada del DCL como entidad clínica entraña, entre otros, 2 riesgos fundamentales con analogías históricas contrapuestas. Ante una población envejecida que se queja de fallos en su memoria con elevada frecuencia, identificar DCL y enfermedad cerebral degenerativa puede ser aventurado. En segundo lugar, sería precipitado igualar DCL y EA. La EA es, sin duda, el sustrato más frecuente del mencionado continuum cognitivo, pero no el único, y el resto de los procesos que pueden desencadenarlo, incluidos los vasculares, han de pasar también por un momento de DCL.

En 1993 aparece en la bibliografía el término deterioro cognitivo vascular (DCV), en una carta enviada al editor de Neurology en la que se discute la propuesta de los criterios diagnósticos de demencia vascular publicada por el comité de expertos del Instituto Nacional para el estudio del ictus y los trastornos de la comunicación y la Asociación Internacional de Investigación en Neurología (NINDS-AIREN). Hachinski y Bowler, sugirieron el término DCV sobre la idea de que no existe la demencia vascular, existen causas vasculares de daño cerebral y deterioro cognitivo cuyas manifestaciones clínicas variarán en función de la localización, extensión, tipo y momento de aparición de las lesiones cerebrales. No pretendían definir una nueva entidad ni proponer una definición de las fases iniciales de la demencia vascular. El término DCV debía englobar también, según ellos, el deterioro cognitivo ocasionado por lesiones vasculares en pacientes con EA. Posteriormente, hacen referencia a que unas áreas cognitivas pueden estar más alteradas que otras y la memoria puede estar preservada.

En 1996, López Pousa y otros en su libro de texto "Manual de Demencias", expresan: el reto que tiene Hachinski ahora es cómo definir el deterioro cognitivo vascular y cómo fijar los criterios diagnósticos del mismo.

Recientemente, Rockwood ha definido la afectación cognitiva vascular como un término amplio que intenta detectar la pérdida cognitiva antes de que la demencia avance más allá de un tratamiento efectivo. Este investigador reconoce que los criterios para afectación cognitiva vascular están en los estadios iniciales de su desarrollo y la carencia de datos sobre el comienzo de la pérdida cognitiva ha inhibido su formalización.

Consideramos que es necesario realizar nuevas investigaciones cuyos resultados permitan sustentar el uso del término deterioro cognitivo leve para los estadios iniciales de la enfermedad de Alzheimer y definir los criterios de deterioro cognitivo vascular que sean aceptados internacionalmente.

Recibido: 21 de octubre de 2003. Aprobado: 20 de noviembre de 2003.

Dr. Nelson Gómez Viera
Especialista de II Grado en Neurología
Vicedirector de Medios Diagnósticos
Profesor Auxiliar