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Introducción
Al aumento de las cifras de glucemia por encima del valor normal en sangre es lo que se conoce como hiperglucemia. La asociación entre hiperglucemia y estrés agudo se describió desde el siglo xix, aunque su prevalencia actual es difícil de establecer por la diversidad de criterios utilizados.1
Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante periodos de estrés como es el caso de las cirugías. Esta hiperglucemia de estrés fue considerada una respuesta adaptativa y beneficiosa durante mucho tiempo; sin embargo, en los últimos años se considera una condición deletérea.2 Estudios observacionales indican que la hiperglucemia afecta al 80 % de los pacientes sometidos a cirugías cardiacas.3
Los mecanismos potenciales implicados en la hiperglucemia por estrés, producen efectos deletéreos múltiples, dentro de los más importantes puede citarse la disminución de la quimiotaxis y de la capacidad fagocítica; además puede desencadenarse desequilibrio de las sustancias pro coagulantes sobre las anticoagulantes a nivel endotelial y cardiovasculares. Esto disminuye la dilatación coronaria colateral, y condiciona efectos que van desde dificultades en la cicatrización, mayor incidencia de infecciones, hasta peor pronóstico y mayor mortalidad.1
Desde que en 1878 Claude Bernard describió la existencia de hiperglucemia durante el choque hipovolémico se ha establecido ampliamente la asociación entre el estrés fisiológico y la resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa que resulta en hiperglucemia de estrés.4
Un estudio de cohorte multicentrico realizado en el año 2014 por Bláha y otros mostró que el tratamiento intensivo con insulina en el perioperatorio reduce la morbilidad posoperatoria en pacientes no diabéticos.5,6
Lo que aún no está bien definido es qué hiperglucemia, si la de ayuno o posprandial, tiene mayor efecto deletéreo, ni cuál es el umbral glucémico ideal para evitar la aparición de complicaciones tras una cirugía cardiovascular. El objetivo de esta investigación fue estimar el umbral glucémico ideal de ayuno, con un mejor pronóstico en la evolución clínica de los pacientes.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, en el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” durante el periodo de enero a junio de 2017. La muestra quedó conformada por 191 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Criterios de inclusión: pacientes en su período preoperatorio de cirugía cardiaca, atendidos según protocolo de actuación institucional. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: pacientes que estuvieran tomando previamente medicamentos que influyen sobre el metabolismo de los carbohidratos: esteroides, por ejemplo, pacientes con infecciones agudas o crónicas en el momento de su admisión, pacientes oncológicos.
A todos los pacientes se les determinó: glucemia en sangre venosa en ayuno, la que se determinó por el método de la hexoquinasa. Los valores se dividieron en intervalos según cifras de glucemia (Cuadro 1).
Se empleó la prueba de independencia Ji-cuadrado (X2) para evaluar la asociación entre variables.
Se realizó un análisis de regresión logística para identificar el efecto independiente de los parámetros de glucemia de ayuno sobre el riesgo de presentar las complicaciones médicas.
Se construyó una curva ROC (Características Operacionales del Receptor (del inglés, Receiver Operating Characteristic Curve), en la que se graficaron especificidad 1 y sensibilidad para cada punto de corte definido para los valores glucémicos.
La evaluación de la capacidad de predicción de complicaciones se realizó por el examen visual de la curva y por el cálculo del área bajo la curva. Para todas las pruebas estadísticas se fijó un nivel de significación estadística de 5 %.
Resultados
Se encontró un mayor porcentaje de pacientes con edades entre 40 y 59 años (38,3 %). El sexo masculino representó el 60,7 % de los casos estudiados. El color de piel predominante fue la blanca, aunque no existió diferencia importante con respecto a la mestiza (tabla 1).
El mayor número de pacientes que no tuvo complicaciones fue el 44,9 % de la muestra, quienes presentaron rangos glucémicos en ayunas entre 3,5-5,5 mmol/L. El mayor porcentaje de pacientes complicados (59,4 %) tenía glucemias de ayuno entre 10-12 mmol/L (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes según complicaciones en interacción con la glucemia en ayuno (n= 191)
Fuente: Historias clínicas.
En nuestro estudio el riesgo de desarrollar complicaciones en el posoperatorio fue 5,3 veces superior en los pacientes con valores de glucemia entre 10-12 mmol/L, Riesgo estimado: 0,720; p= 0,351. Esto se presenta en la tabla 3 que muestra el riesgo estimado según análisis multivariado y en la curva ROC (Fig.).
El riesgo de desarrollar complicaciones en el posoperatorio de cirugía cardíaca fue 0,250 veces superior en los pacientes con valores de glucemia entre 10-12 mmol/L (tabla 4).
Discusión
En el estudio de Bláha y otros7 se realizó el seguimiento de 2 383 pacientes sometidos a cirugía cardíaca y bajo tratamiento estricto para mantener la glucemia entre 4,4-6,1 mmol/L, informándose una reducción de las complicaciones posoperatorias solo en los pacientes no diabéticos (21 vs. 33 %; OR: 0,63; IC 95 %: 0,54-0,74). Estos resultados indicaron que, en su institución, para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, los valores de control estricto de glucemia se deben mantener entre 7,7-9,9 mmol/L-1. En este estudio no se realizó un análisis por separado de los pacientes diabéticos respecto a los no diabéticos; sin embargo, sí demostramos que las complicaciones eran más frecuentes cuando los valores de glucemia se encontraban por encima de 10 mmol/L.
Greco y otros8 en un estudio cohorte multicéntrico en 4 316 pacientes con cirugía cardiaca obtuvieron que en los no diabéticos el aumento de los niveles de glucosa se asoció con un empeoramiento gradual de los resultados. En estos pacientes, la hiperglucemia (≥ 9,9 mmol/L) se asoció con una estadía hospitalaria adicional de 0,8 días (IC 95 %: 0,4 a 1,3), un aumento de infecciones del 1,6 % (IC 95 %: 0,5 a 2,8), y un aumento en las complicaciones respiratorias del 2,6 % (IC 95 %: 0,0 a 5,3). Sin embargo, entre los pacientes con diabetes tratada con insulina, los resultados óptimos se asociaron con niveles de glucosa considerados hiperglucémicos (9,9-13,2 mmol/L). Este nivel de hiperglucemia se asoció con reducciones de estadía hospitalaria adicional de 1,6 días (IC 95 %: -3,7-0,4), reducciones de infección del 4,1 % (IC 95 %: -9,1-0,0) y reducciones de complicaciones respiratorias de 12,5 % (IC 95 %: (-22,4)-(-3,0) ). En pacientes con diabetes no tratada con insulina, los resultados no difirieron significativamente cuando la hiperglucemia estaba presente.
Umpierrez y otros9 realizaron un seguimiento en 152 pacientes con diabetes y 150 sin diabetes con hiperglucemia, aleatorizados a control intensivo de glucemia (5,5-7,7 mmol/L) o conservador (7,8-9,9 mmol/L) y midieron las concentraciones de varios parámetros de inflamación y estrés oxidativo antes y a los días 3, 5 y 30 después de la cirugía. El control glucémico intensivo dio como resultado una glucemia media más baja (7,26 ± 0,70 mmol/L-1 frente a 8,47 ± 0,93 mmol/L-1, p< 0,001). El cortisol plasmático y los marcadores inflamatorios aumentaron significativamente desde el inicio después del tercer y quinto día de la cirugía (p< 0,001) y volvieron a los niveles basales al mes de seguimiento.
Los pacientes con complicaciones perioperatorias tenían niveles más altos de cortisol, proteína C-reactiva, IL-6 y marcadores de estrés oxidativo en comparación con aquellos sin complicaciones. No hubo diferencias significativas en los marcadores de estrés inflamatorio y oxidativo entre los pacientes, con o sin diabetes o complicaciones, tratados con objetivos de glucosa intensivos o convencionales. Si bien en nuestro estudio no se determinaron marcadores de inflamación o estrés oxidativo, sí se encontró relación entre las complicaciones con los niveles más elevados de glucemia.
Galindo y otros10 plantean que es necesario mejorar el control glucémico en pacientes con hiperglucemia de estrés, sean diabéticos o no, para lograr un impacto positivo en la morbilidad y mortalidad.
El estrés quirúrgico provoca hiperglucemia debido al aumento de hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagón y catecolaminas) y la existencia de algún grado de insulino-resistencia. Esta hiperglucemia altera la función inmunitaria y aumenta los niveles de interleuquinas proinflamatorias, lo cual puede explicar el aumento del riesgo de infección y retardo en la cicatrización.11
El umbral glucémico en ayuno que se asoció a menor riesgo de complicaciones fueron aquellos que tenían menor de 10 mmol/L. Se encontró asociación entre la hiperglucemia de ayuno con las complicaciones médicas en el post operatorio de cirugía cardíaca.
