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INTRODUCCIÓN
La hipercalciuria idiopática (HCI) fue descrita por primera vez en 1953 por Albright y colaboradores en adultos que tenían como característica principal aumento de la excreción urinaria de calcio sin otro defecto tubular conocido.1) Moore y otros en 1978 estudiaron 278 niños para detectar hipercalciuria mediante determinación del índice calcio/creatinina (Ca+/Cr) en orina y encontraron 17 con calciuria elevada,2) lo que demuestra su aparición en la edad pediátrica.
Roy,3Kalia4 y colaboradores, fueron los primeros en describir la asociación de hipercalciuria y hematuria en el niño y sus publicaciones aparecen en el mismo número de una revista científica en 1981.
La HCI se describe como una anormalidad metabólica hereditaria caracterizada por una excesiva excreción urinaria de calcio con concentraciones normales de calcio en sangre,5 y es el trastorno metabólico más frecuentemente encontrado en pacientes con urolitiasis cálcica.5,6
La calciuria se debe precisar dosificando las concentraciones de calcio en orina de 24 h o determinando la relación calcio/creatinina en orina de la primera micción del dia.7 En el niño pequeño tenemos que recurrir al índice Ca+/Cr en orina por la dificultad para obtener una muestra de orina de 24 h confiable y este índice varía con la edad, pero por encima de los 2 años se considera normal hasta 0,20. En la edad pediátrica se considera normal la excreción urinaria de calcio hasta 4 mg (0,1 mmol) por dia.8
La hipercalciuria idiopática se ha venido considerando un factor de riesgo de infección del tracto urinario (ITU) aguda y recurrente. Los microcristales de oxalato de calcio producen daño en la mucosa del tracto urinario bajo que predispone a la disfunción urinaria e ITU recurrente.9
Algunos autores han llamado la atención sobre la asociación de HCI e ITU recurrente,10 y otros han demostrado esta asociación,11,12,13,14 mientras algunos señalan que existe evidencia creciente de que la HCI es un factor asociado y predisponente para el desarrollo de ITU en la población pediátrica.15
En nuestro medio no hemos encontrado ningún trabajo que precise la asociación entre HCI e ITU por lo que nos propusimos precisar si existe asociación entre la infección urinaria e hipercalciuria idiopática para determinar si esta alteración metabólica constituye un factor de riesgo de infección urinaria.
MÉTODOS
Estudio descriptivo longitudinal prospectivo en pacientes con diagnóstico de infección urinaria atendidos en el Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Universitario “William Soler” entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre de 2017. Todos los pacientes fueron citados por consulta dos semanas después de controlada la infección para realizar índice calcio/creatinina en orina en una muestra de la primera micción del día para estimar la excreción de calcio en 24 h por medio del método Sofware Nefrocal. Se consideró positiva la calciuria cuando el calcio de 24 h fue > 4 mg/kg/día. Cuando se obtuvo una primera muestra fue positiva, se programó una segunda muestra entre dos y cuatro semanas posteriores. Si las dos muestras mostraban cifras elevadas de calcio en orina se clasificó como hipercalciuria.
La muestra de orina para urocultivo en los niños con control urinario fue tomada del chorro medio de orina, y en los que no tenían control miccional se utilizó bolsa colectora de orina.
Para el diagnóstico de infección urinaria alta (pielonefritis) se utilizaron los siguientes criterios:
Fiebre de 38 ℃ o más.
Cituria alterada.
Urocultivo con más de 100 000 unidades formadores de colonias por mL.
Eritrosedimentación acelerada (> 35 mm).
Proteina C-reactiva elevada (> 6,0 mg).
Leucocitosis (> 10 9/ L).
Para el diagnóstico de infección urinaria baja (cistouretretis) se utilizaron los siguientes criterios:
Fiebre < 38 ℃.
Síntomas disúricos.
Cituria alterada.
Urocultivo con más de 100 000 unidades formadoras de colonias por mL.
Eritrosedimentación dentro de límites normales (< 35 mm).
Proteina C-reactiva normal o ligeramente elevada.
Criterios de inclusión: Todo paciente entre 29 días y 18 años, con diagnóstico de infección urinaria, alta o baja, primaria o recurrente, atendidos en el servicio.
Criterios de exclusión: Todo paciente que después de dos semanas de controlada la infección no concurrió a consulta para realizar índice calcio/creatinina en una muestra matutina de orina y aquellos con una primera muestra compatible con hipercalciuria que no concurrieron para la toma de una segunda muestra entre dos y cuatro semanas posteriores a la primera.
Para la clasificación de la infección se utilizaron los siguientes criterios:
Primaria: cuando no se recogió antecedente de infección urinaria.
Con antecedentes: cuando se registró infección un año antes del episodio en estudio.
Recurrente: cuando se repitió dos o más episodios de infección urinaria antes del año.
Se estudiaron las variables sexo, edad, localización de la infección (pielonefritis o cistouretritis), hipercalciuria o normocalciuria y microorganismo identificado en el urocultivo.
Se explicó a los padres el motivo de repetición del estudio del índice calcio/creatinina en orina para identificar el trastorno metabólico y los que aceptaron fueron incluídos en el estudio.Se utilizó la prueba de hipótesis chi cuadrada de independencia corregida (tabla de contingencia 2 × 2), donde se tomó como nivel de significación 0,05 (significativo p <0.05). El análisis se realizó en el programa Epidat 3.0.
RESULTADOS
Se estudiaron 130 pacientes con infección urinaria primaria o recurrente, atendidos en el servicio de Nefrología del Hospital. Las principales características clínico-analíticas de los pacientes son mostradas en la tabla 1.
Entre las principales características se destaca que el 49,3 presentó hematuria (hematuria 30,8 % y hematuria más dolor abdominal recurrente 18,5 %), seguido por fiebre aislada con 36,9 %. Se estudiaron en su primer episodio de ITU 52,3 % de los pacientes y el 86,2 % tenían infección urinaria alta (pielonefritis).
Tabla 1- Características fundamentales de los pacientes con infección del tracto urinario (n= 130)
| Síntomas clínicos y analíticos | n | % |
|---|---|---|
| Fiebre aislada (38 0C o más) | 48 | 36,9 |
| Hematuria | 64 | 49,3 |
| Hematuria | 40 | 30,8 |
| Hematuria y dolor abdominal recurrente | 24 | 18,5 |
| Dolor abdominal recurrente | 18 | 13,8 |
| ITU alta (piel nefritis) | 112 | 86,2 |
| ITU baja (cistouretritis) | 18 | 13,8 |
| ITU primaria | 68 | 52,3 |
| ITU recurrente | 62 | 47,7 |
En la tabla 2 se observa que la media de edad de los pacientes con HCI fue 5,6 años, dispersa en 5,2, contenida la media entre 4,24 y 6,96 años con 95 % de confianza. En cuanto al sexo, hubo 76,9 % con ITU y 33,1 % con HCI en el sexo femenino, cifra muy superior respecto al sexo masculino (10%); sin embargo, no se evidenció relación de dependencia de HCI al sexo, dado por p= 0,8891.
En general, el 43,8 % de los pacientes con ITU tenían HCI.
Tabla 2- Infección urinaria con hipercalciuria y normocalciuria según edad y sexo (n= 130)
| Variables demográficas | Con HCI > 4 mg/kg/día | Sin HCI < 4mg/kg/día | Total con ITU |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 5,6* +/- 5,2 | 5,7 +/- 5,3 | 5,8 +/- 5,3 |
| Sexo femenino n (%) | 43 (33,1) | 57 (43,8) | 10,00 (76,9) |
| Sexo masculino n (%) | 14 (10,8) | 16 (12,3) | 30,0 (23,1) |
| Total (%) | 57 (43,8) | 73 (56,2) | 130,0 (100,0) |
*Intervalo de confianza (95%) = 4,24- 6,96 años; chi-cuadrada de independencia = 0,321,
p= 0,8891 (HCI y sexo).
En la tabla 3 exponemos los síntomas en la infección urinaria que pudieran sugerir hipercalciuria y se observa que 31,6 % de los pacientes con HCI presentaron hematuria y dolor abdominal de forma conjunta, que se asocian significativamente (p=0,072). La fiebre aislada, la hematuria y el dolor abdominal recurrente se encontraron en 26,3, 26,3 y 15,8 %, respectivamente, pero sin diferencia significativa con los pacientes con normocalciuria.
En la tabla 4 se expone lo encontrado en el análisis de la hipercalciuria vs normocalciuria, de acuerdo a la localización de la infección (pielonefritis y cistouretritis) y el número de episodios infecciosos (infección primaria vs recurrente).
En el análisis de la tabla se observa que predominaron las pielonefritis (112 en total) y las cistouretritis solo fueron 18. De las 112 pielonefritis, 50 se presentaron en pacientes con hipercalciuria (44,6 %), mientras que 7 de las 18 cistouretritis tenían hipercalciuria (38,8 %). Se estudiaron 67 pacientes con infección primaria y en 25 (37,5 %) se encontró hipercalciuria y 63 fueron recurrentes, 32 (50,7 %) con hipercalciuria.
En el grupo total de pacientes (130) se aisló Escherichia coli en más de 79 % de los pacientes.
DISCUSIÓN
En nuestra casuística, la ITU fue más frecuente en el sexo femenino y de igual modo se comportó la HCI, pero no se demostró relación de dependencia con el sexo, pero se encontró hipercalciuria en las ITU, lo que es citado por otros autores en diferentes lugares del mundo.13,16
Los estudios sobre ITU e HCI son escasos, y en Cuba no hemos encontrado ninguno en la población pediátrica, pero desde la década de los ochenta del pasado siglo se ha señalado la ITU como un signo de presentación de la HCI.17
Balestracci y otros en Argentina,18) señalan que la información de hipercalciuria relacionada con la ITU es exigua en su país. Estudiaron 136 menores de 18 años (87, 64 %) del sexo femenino y notificaron esta asociación en 20 % de los casos. En su estudio separaron los pacientes con reflujo vesicoureteral (54) y los que no presentaban anormalidades del tracto urinario (82) e informaron asociación en 26 % y 16 %, respectivamente, cuestión que no constituyó objetivo de nuestra investigación.
Liern, Bohorquez y Vallejo, también en Argentina,19 estudiaron 46 pacientes (18 de sexo femenino) con edad media de 8 años (entre 4 y 15) y en 26 % el motivo de consulta fue ITU, solamente superada por hematuria (43 %).
Battaglia y otros,9) en una revisión del tema, señalan que existe evidencia creciente de que la HCI es un factor de riesgo asociado y predisponente para el desarrollo de ITU en la población pediátrica, por lo que su conocimiento y tratamiento oportuno es de importancia para disminuir el riesgo de daño renal permanente que se puede producir.
Nacaroglu y colaboradores en Turquía,20 estudiaron 224 niños entre 1 mes y 16 años y registran asociación en 16,7 %. Concluyen que la HCI puede considerarse entre los factores de riesgo de ITU y debe investigarse, particularmente en pacientes con antecedente familiar de litiasis.
Biyikli y colaboradores, también en Turquía,13) estudian 75 niños mayores de 5 años con ITU recurrente y encontraron hipercalciuria en 32 (43 %). Señalan que como no hay diferencia en los síntomas de presentación de la infección, debe descartarse la hipercalciuria en todo niño con ITU recurrente.
En nuestro estudio se encontró que la hematuria más dolor abdominal recurrente es un síntoma que sugiere la HCI que ayudaría a diferenciar los pacientes con hipercalciuria de los que no la tienen, cuando presentan ITU.
Esteghamati y colaboradores en Irán,16) buscan la hipercalciuria en pacientes con síntomas relacionados con ITU en 321 niños entre 2 meses y 14 años; la prevalencia de HCI fue 48,3 % en los niños con ITU. Concluyen que la hipercalciuria idiopática puede presentar síntomas urinarios, incluyendo ITU, sobre todo recurrente. Sin embargo, otros estudios iraníes han publicado porcentaje más bajos de esta asociación,21 pero sí se ha demostrado en algunos estudios que en niñas con HCI la ITU recurrente se presenta en una alta proporción de casos.22
Sadeghi-Bojd y Hashemi en Irán, estudiaron 70 niños con episodios de ITU y 70 controles sanos. El 30 % de los pacientes con ITU tenían hipercalciuria, mientras esta solo se encontró en 11,4 % de los niños del grupo control. En este estudio la HCI fue más frecuente en el sexo femenino con certeza de independencia en cuanto al sexo.23 Aunque los tres estudios iraníes tienen diseños distintos, se encontraron porcentajes de asociaciones entre ITU e HCI de manera importante.
En un estudio de la Universidad de Tennessi, Estados Unidos, que incluyó 124 pacientes con HCI, 50 (40 %) habían tenido ITU, 39 (78 %) de los cuales lo hicieron en forma recurrente.12
Kaminska y Jung en Polonia,11 estudian 202 pacientes con ITU recurrente y en 32 (16,8 %) demostraron hipercalciuria.
Stojanovic y colaboradores en Serbia,14 estudian 75 pacientes con ITU recurrente y un grupo control de 30 niños sanos para determinar la importancia de la asociación ITU e HCI y detectan que 16/75 (21 %) de los pacientes con ITU tenían HCI, pero solamente 7 % (2/30) del grupo control tenía la alteración, por lo que consideran que la HCI es un factor predisponente de ITU.
Los pacientes con HCI presentan distintos síntomas urinarios,16 y en un estudio de 523 pacientes con sintomatología urinaria: micciones frecuentes, dolor abdominal o en flanco, incontinencia diurna, enuresis, hematuria microscópica, urolitiasis e ITU, en 166 (31,3 %) se encontró hipercalciuria.24.
Mostramos a continuación, en el recuadro, los resultados de investigaciones que por su diseño pudieran compararse con la nuestra:
En estudio realizado en el Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” de La Habana,25 demuestra alta asociación entre HCI y hematuria más litiasis, hematuria sin litiasis, y litiasis sin hematuria. Estos resultados y lo publicado en la literatura por diferentes autores en distintos sitios del mundo, nos permite agregar la ITU como presentación en los niños con HCI.
Se concluye que la hipercalciuria idiopática constituye un factor predisponente de infección del tracto urinario.
Recomendarnos la pesquisa de este trastorno en los niños con ITU, donde no se encuentre probable factor predisponente.
