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Introducción
El citomegalovirus (CMV) es la causa más frecuente de infección congénita en Estados Unidos de América y existen diferencias significativas en la prevalencia de esta infección, según la etnia y color de la piel: 9,5 ( 1000 NV de piel negra; 3 ( 100 NV de piel blanca, hispanos y 2,7 ( 1000 NV en piel blanca, no hispanos.1
La infección intrauterina puede ser consecuencia de una infección primaria o una infección recurrente materna y la incidencia de transmisión vertical es más alta en la infección primaria al compararla con la recurrente: 30 - 57 % vs. 0,1 - 3 % respectivamente.2 La infección congénita por CMV (CMVc) constituye un problema de salud significativo por su asociación frecuente con pérdida auditiva neurosensorial y daño del sistema nervioso central (SNC) en niños.3
Estudios previos5 realizados en Cuba han estimado que la seroprevalencia de IgG frente a CMV en gestantes cubanas es alrededor del 90 %.4 La incidencia de CMVc en este grupo es del 1,06 % y de transmisión vertical en mujeres con infección activa es del 46,2 %.
Una investigación realizada en el Hospital Materno Docente Ramón González Coro, de La Habana, en gestantes del tercer trimestre, detectó una seroprevalencia de IgG frente a CMV del 89,5 %, con una incidencia de CMVc del 4,1 % en ese grupo. En el 16,7 % de las madres se identificó infección activa y el 12,5 % de estas transmitieron la infección a sus hijos.6
Teniendo en consideración la alta prevalencia de infección por CMV en gestantes cubanas, el objetivo fue describir el comportamiento de la infección congénita por citomegalovirus en un servicio de neonatología.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el cual se consideró como universo de estudio a todos los neonatos con peso al nacer < 1500 gramos, que ingresaron en el servicio de neonatología del Hospital Materno Ramón González Coro, entre el 1.o de enero de 2015 y el 31 de agosto de 2016, cuyas madres dieron consentimiento informado por escrito para participar en la investigación.
Se incluyeron a 61 recién nacidos (RN) que cumplieron los criterios de inclusión anteriores y se excluyeron a dos nacidos vivos en ese período, cuyas madres no autorizaron la participación de sus hijos.
Muestras y determinaciones
A todos los RN se les tomó un mililitro (mL) de sangre de vena periférica y un mL de orina por colector en la primera semana de vida, para detectar CMVc.
Procesamiento de las muestras y detección de CMV
A todas las muestras colectadas se les realizó extracción automatizada de ácidos nucleicos (equipo QIAcube, QIAGEN, Alemania), utilizando el estuche comercial QIAmp DNA minikit, Hamburg, Alemania y siguiendo la metodología descrita por el fabricante.7 Para realizar la detección de CMV se utilizó una Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP) anidada múltiple, a punto final, que detecta la presencia del genoma de cinco herpesvirus (incluido el CMV). Se consideró un caso (o muestra) positiva a CMV cuando se detectó, en un gel de agarosa al 4 %, la presencia de una banda de 78 pares de bases del ADN amplificado. Esto es indicativo de una infección actual por CMV.
Valoración clínica y exámenes complementarios
Se identificaron en las historias clínicas algunas variables perinatales (peso, edad gestacional y valoración nutricional al nacer, sexo, Apgar y modo de nacimiento), los signos clínicos presentes en el momento del diagnóstico de la infección, los resultados de exámenes de laboratorio seleccionados en igual momento (hemograma completo, conteo de plaquetas, lactato plasmático y bilirrubina total) así como los hallazgos del ultrasonido transfontanelar (USC) y del fondo de ojo (FO) durante la estancia hospitalaria.
Análisis estadísticos
Se calculó la incidencia de infección CMVc en el período, por la fórmula casos nuevos con infección CMVc en menores 1500 gramos/total de menores de 1500 gramos ( 100.
Para el análisis de los datos se utilizaron medidas descriptivas de resumen. Se compararon las variables cuantitativas perinatales de los casos con CMVc y sin este tipo de infección mediante la prueba t y las variables cuantitativas por el test de Fisher. En todos los casos se utilizó un nivel de significación estadística del 95 % para una p< 0,05. El análisis se realizó con la ayuda del programa Epidat versión 3.1.
Aspectos éticos
Se les entregó a las madres de los neonatos un documento con toda la información necesaria sobre la investigación y recibieron verbalmente todas las explicaciones que solicitaron sobre el tema; solo se incluyó en el estudio a su hijo si expresó por escrito su consentimiento de participar en el proyecto.
La información relacionada con la identificación de los pacientes fue tratada confidencialmente. El proyecto fue revisado y aprobado por el Comité de Ética y por el Consejo Científico del Hospital Ramón González Coro.
Resultados
Se realizaron 122 ensayos de RCP en muestras de suero y orina de 61 neonatos; resultaron positivas 6 (5 %). Ninguna muestra de orina resultó positiva al CMV y en el 10 % de las muestras de suero (6/61) se detectó el genoma del virus. La incidencia de CMVc fue de un 10 % (6/61).
En la tabla 1 se comparan las variables cuantitativas y cualitativas entre los RN con y sin CMVc.
Tabla 1 Variables perinatales en neonatos con y sin citomegalovirus congénito.
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|---|---|---|---|---|
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Peso al nacer en gramos Media (DE) |
1253,3 (164,9) | 1290,8 (175,6) | 0,620* | |
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Edad gestacional en semanas Media (DE) |
30,3 (3) | 30,6 (1,8) | 0,850* | |
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Sexo n (%) |
Femenino | 4 (67) | 35 (64) | 0,629** |
| Masculino | 2 (33) | 20 (37) | ||
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Modo de nacer n (%) |
Vaginal | 0 (0) | 13 (24) | 0,221** |
| Cesárea | 6 (100) | 42 (76) | ||
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n (%) |
Eutrófico (10 - 90 pb) | 2 (33) | 42 (76) | 0,046** |
| Hipotrófico (< 10 pb) | 4 (67) | 13 (23) | ||
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Apgar n (%) |
Normal (≥ 7 puntos al primer y quinto minuto de vida) | 6 (100) | 47 (85) | 0,414** |
| Bajo (< 7 puntos al primer y quinto minuto de vida) | 0 (0) | 8 (15) | ||
*Prueba t; **Fisher; DE: desviación estándar; n: tamaño del grupo; %: porcentaje; CMVc: citomegalovirus congénito; VN: valoración nutricional; pa: significación estadística; pb: percentil.
No se encontraron diferencias en la media del peso y la edad gestacional al nacer entre ambos grupos. Predominaron los RN del sexo femenino, los nacidos por cesáreas y con valoración de Apgar normal; no se encontraron diferencias en las proporciones de estas variables entre los neonatos con y sin CMVc.
Respecto a la valoración nutricional; el 67 % de los neonatos con CMVc fueron hipotróficos, todos ellos simétricos (talla y circunferencia cefálica < 10 percentil); mientras que en los no infectados la mayoría fue eutrófico (76 %). Se encontró asociación entre valoración nutricional al nacer y CMVc (p< 0,05).
La mayoría de los neonatos presentaron algún signo clínico al momento del diagnóstico (83 %) y el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) fue el más frecuente. El USC fue normal en todos los casos y en el 33 % de los infectados se detectó retinopatía de la prematuridad (ROP) en el FO (tabla 2).
Tabla 2 Signos clínicos y hallazgos en el ultrasonido craneal, y fondo de ojo en neonatos con citomegalovirus congénito.
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|---|---|---|
| Signos clínicos | Ninguno | 1 (17) |
| SDR | 4 (67) | |
| Apneas | 3 (50) | |
| Ictericia | 3 (50) | |
| USC | Normal | 6 (100) |
| FO | Normal | 4 (67) |
| Anormal | 2 (33) | |
CMVc: Citomegalovirus congénito; n: Tamaño del grupo; %: Porcentaje; USC: ultrasonido craneal; FO: fondo de ojo.
A cuatro de los seis niños infectados se les realizaron análisis de laboratorio clínico. Tres de ellos (75 %) tuvieron incremento de la bilirrubina total y uno (25 %) disminución del conteo de plaquetas; no se encontró en ninguno de estos, alteraciones del leucograma y del lactato plasmático.
Discusión
La incidencia de CMVc en esta casuística es alta (10 %). Un estudio8) realizado en China encontró una prevalencia general de esta afección del 0,7 %; y más alta en neonatos pretérminos que en a términos (1,3 % vs. 0,6 %, p= 0,04) y en neonatos con crecimiento intrauterino restringido (CIUR) al compararlos con los que no tenían esta condición (1,8 % vs. 0,7 %, p= 0,03).
Un estudio de Indonesia9 y otro de Taiwan10 reportaron una prevalencia de CMVc algo superior al 5 % en población general neonatal, con 5,8 % y 5,3 % respectivamente.
Una investigación en Chile11 mostró una incidencia de CMVc, en menores de 1500 gramos de 1,7 % y en California12) se constató una incidencia de infección por CMV en neonatos de ese grupo de peso de 0,27 % (incluyendo infección congénita y postnatal).
En esta investigación no se encontraron diferencias en cuanto a peso y edad gestacional al nacer, Apgar, modo de nacimiento y sexo en neonatos con o sin CMVc; resultados similares a lo reportado en Jakarta, Indonesia9 en población neonatal general.
El estudio conducido en China8 referido anteriormente, mostró coincidencias con el estudio que se presenta en cuanto a la semejanzas en el sexo y el Apgar al nacer en neonatos con o sin CMVc y en la diferencia significativa en el porcentaje de neonatos evaluados con CIUR en el grupo con CMVc, al compararlos con los que no presentaban esa condición.
Respecto a los signos clínicos encontrados en los pacientes con CMVc, los autores consideran que el SDR, la apnea y la ictericia son consecuencias de la prematuridad y no de la infección por el virus. El SDR y la apnea se resolvió en todos los casos con el tratamiento habitual de la enfermedad de membrana hialina por déficit de surfactante pulmonar y el empleo de cafeína respectivamente. De igual manera, la ictericia se comportó en todos los pacientes como agravada por la prematuridad con incrementos discretos de la cifra de bilirrubina total y resolución con tratamiento con fototerapia.
Sin embargo, al considerar los criterios actuales para identificar síntomas al nacer relacionados con CMVc que se define por la presencia de alguna de las siguientes alteraciones: pequeño para la edad gestacional, petequias, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, hepatitis (ictericia, transaminasas alteradas), alteraciones del SNC, tales como microcefalia y otras anomalías cerebrales, alteraciones citoquímicas del líquido cefalorraquídeo y coriorretinitis.13 En cuatro de los pacientes identificados (67 %) la enfermedad fue sintomática porque fueron pequeños para la edad gestacional (todos hipotróficos simétricos); y en uno de estos se detectó además, la presencia de trombocitopenia.
Una investigación realizada en Japón14 y otra conducida en Suiza15 encontraron porcentajes similares de infección sintomática usando esa definición (68 % y 77 %, respectivamente).
Ningún neonato tuvo alteraciones en el USC y el hallazgo de ROP en dos casos se considera relacionado con la prematuridad. Estos resultados contrastan con el reporte de Nijman16 y otros que encontró calcificaciones intracraneales en el 46 % de los neonatos con CMVc estudiados y el de Álvarez Domínguez y otros17 que detectó alteraciones en el USC en el 62,4 % de los neonatos analizados.
La presencia de alteraciones en el fondo de ojo, específicamente coriorretinitis, fue reportada en el 6,7 % de los neonatos con CMVc de la casuística de Lin y otros14 y Turner y otros18 encontraron ROP en menor porcentaje (8 %) en recién nacidos muy bajo peso con CMVc.
Se concluye que la incidencia de CMVc es alta en este grupo de riesgo. Los signos clínicos encontrados y los resultados del FO en neonatos con CMVc se relacionaron con la prematuridad; la valoración nutricional de hipotrófico se asoció con esta infección.
