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INTRODUCCIÓN
Los efectos de la pandemia que se extendió sobre casi todo el mundo en los primeros meses del año 2020, provocaron un importante número de muertes en numerosos países. Producida por un virus de familia de los coronavirus, el SARS-CoV-2 (coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave) nombrado por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) y la neumonía causada por la infección, fue llamada nueva neumonía por coronavirus (COVID-19) por la Organización Mundial de la Salud.1,2
La autopsia, considerada el mejor método del estudio del enfermo y la enfermedad, es una fortaleza del sistema de salud cubano.3,4 Existen limitadas publicaciones sobre autopsias relacionadas con este evento.5,6,7,8,9 Con la experiencia alcanzada en la autopsia y en el enfrentamiento a la COVID-19, Cuba puede contribuir a complementar los estudios realizados en esta esfera.3,10
Con el empleo de la metodología implementada para realizar las autopsias de fallecidos sospechosos o confirmados a la COVID-19 en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, se realizó este proceder en la institución.11 Este trabajo se propone identificar las características demográficas, enfermedades concomitantes y alteraciones morfológicas encontradas en las autopsias de fallecidos confirmados a la COVID-19.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de las autopsias parciales realizadas en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” a fallecidos confirmados de la COVID-19, entre el mes de marzo a junio del 2020, de acuerdo a la metodología aprobada para en la realización de estas autopsias por el Minsap,12 sustentadas en la experiencia de la institución. Los fallecidos procedían del propio hospital y del Hospital “Frank País García”.
Fueron estudiados 10 fallecidos confirmados a la COVID-19, a quienes se realizó autopsia.
Para este proceder se garantizó:
Preparación del personal médico y técnico.
Cumplir con las medidas de bioseguridad establecidas.
La revisión macroscópica del hábito externo e interno del cadáver.
La obtención de muestras para estudio histopatológico de pulmón, riñón, hígado, bazo y corazón.
La obtención de muestra para el PCR nasal y endotraqueal del fallecido.
El procesamiento y estudio histopatológico de los fragmentos de los órganos.
Se analizaron las variables siguientes:
Edad y sexo.
Enfermedades crónicas (comorbilidades): hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM), asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tumor maligno, enfermedad renal crónica, enfermedad cerebrovascular (corroborada por tomografía axial computarizada, pues no se realizó apertura del cráneo, por bioseguridad) y anemia falciforme.
Hábitos tóxicos (fumador y alcoholismo) y estilos de vida (obesidad y caquexia).
Presencia de infección.
Daño múltiple de órganos (DMO).
Causas de muerte.
Evaluación clínico patológica.
Las causas de muertes y la evaluación de los diagnósticos ante mortem, se valoraron según los criterios del Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP).3)
Causa directa de la muerte (CDM): enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente. Debido a… o como consecuencia de…
Causa intermedia de la muerte (CIM): causas, antecedentes o estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada. Debido a… o como consecuencia de la… (Pueden ser hasta dos).
Causa básica de muerte (CBM): enfermedad o estado patológico que inició la cadena de acontecimientos que conduce a la muerte del paciente.
Causa contribuyente (CC): enfermedad o proceso, que contribuye al proceso de la muerte, pero no está entre la cadena de acontecimientos que conduce a la muerte.
Coincidencia diagnóstica entre los diagnósticos clínicos y los anatomopatológicos:
Total (T): cuando coinciden los diagnósticos clínicos con los de anatomía patológica.
Parcial (P): cuando el diagnóstico coincide en lo general y discrepa en lo particular, o se plantean varios diagnósticos y se acierta en uno.
No coincidentes (N): cuando no existe coincidencia diagnóstica.
Insuficiente (I): cuando no se ha precisado ni clínico ni morfológicamente.
En el análisis se excluyeron las causas insuficientes que se restaron al total de casos presentes en cada grupo. Se realizó un ajuste al sistema de puntuación del DMO,3,13 expresión morfológica del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) de forma que permita su análisis, aún en las condiciones del estudio realizado (tabla 1):
Los resultados se insertaron en el sistema automatizado de la especialidad SARCAP.14 La información obtenida de la interacción de los datos por el SARCAP, permitió analizar las variables cuantitativas de frecuencia absoluta y el porcentaje.
Los datos obtenidos se trataron con la debida confidencialidad para las investigaciones con pacientes fallecidos, se expresa solamente el análisis grupal de los resultados. Las autopsias fueron autorizadas por los familiares, en las condiciones y contexto de la pandemia.
RESULTADOS
La tabla 2 refleja la relación entre sexo y grupos de edades. En los casos estudiados en ambos sexos corresponde al grupo de edades de 70 - 79 años correspondió el 60 %. Se destaca la media de edad en los casos estudiados, con una edad de 81 años en el sexo femenino, superior al masculino en casi 10 %.
En la tabla 3 se valora la relación de las causas de muerte en los fallecidos estudiados. Se observan en las CDM el predominio de la bronconeumonía bacteriana, no solo como complicación del proceso producido por la COVID-19, sino en relación con otras CBM, expresión de las comorbilidades de estos pacientes. En el estudio de la autopsia se evidenció en un fallecido, la presencia de cambios hemáticos que se correspondían con hematíes falciformes, que obstruían el flujo vascular.
Tabla 3 Relación de las causas de muerte en las autopsias de casos positivos a la COVID-19
* autopsias de casos positivos a la COVID-19 procedentes del Hospital “Frank País García”.
** HEPC: Hígado de estasis pasivo crónico
En la tabla 4 se analiza en particular la presencia de la relación en cada caso con la COVID-19. De los 10 casos realizados, en 4 se encontró relación de CBM y en igual porcentaje, se encontró como causa contribuyente. En 2, este evento no tuvo relación con la muerte del paciente, ni contribuyó a ella.
En 6 casos se presentó el DMO asociado a la evolución. Los casos 2, 3 y 8 fueron trasladados del Hospital “Frank País García”, para realizar la autopsia. Los casos 1 y 4 fueron encontrados positivos a través de la muestra endotraqueal obtenida durante la autopsia, antes en la categoría de sospechosos. Los casos 7 y 8, procedentes de los cuidados intensivos, con evolución de 3 y 4 días, no presentaron manifestaciones morfológicas de DMO. En la relación clínico patológica se destaca el 30 % de discrepancia en la CDM y el 70 % en la CBM, sobre todo esta última, muy elevada en los pacientes estudiados.
Tabla 4 Ubicación de la COVID-19 en el estudio de las autopsias de casos positivos, el DMO y la relación clínico patológica
La tabla 5 reporta la presencia de comorbilidades. Se observa que la DM y la HTA afectaron a la mayoría de los casos, 4 presentaron ambas enfermedades. En general, los pacientes fallecidos tenían entre 3 a 6 comorbilidades.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista clínico, los coronavirus se pueden clasificar en los adquiridos a nivel comunitario y los coronavirus emergentes. Mientras que los coronavirus comunitarios provocan predominantemente sintomatología respiratoria alta y circulan habitualmente en Cuba, los coronavirus emergentes causan infecciones respiratorias bajas y tienen el potencial de generar epidemias.15,16,17
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan, provincia de Hubei, China, informó sobre 27 casos de neumonía de etiología desconocida, procedente de un mercado mayorista. El 7 de enero del 2020, las autoridades de salud de China habían identificado como agente causante del brote, a un nuevo tipo de virus de la familia de los Coronaviridae, cuya secuencia genética fue compartida para el mundo científico desde el 12 de enero. Estos virus tienen una velocidad de mutación muy rápida, por lo que se debe tener estrecha vigilancia por la posibilidad de un nuevo brote en un futuro cercano.18
Los resultados en estas autopsias, coinciden en los aspectos generales en las causas de muerte de otros estudios realizados.3 La bronconeumonía, es decir la consolidación focal del pulmón que compromete varios lóbulos de uno o ambos pulmones, se reafirma como la CDM más frecuente. Es la complicación más frecuente de la enfermedad respiratoria aguda, además de ser complicación de otros procesos, como los que conducen a encamamiento prolongado.
En relación con las causas básicas, se observa la presencia de la COVID-19, que provoca la evolución hacia la muerte, en algunos casos, relacionado con la acción sobre otras enfermedades que por su propia evolución, conducen a ella.19
La HTA y sus complicaciones, es expresión de estos resultados. Existen varias enfermedades concomitantes que, tienen repercusión en la evolución final de estos pacientes. La inflamación puede acelerar la apoptosis de los linfocitos y estimular la síntesis de neutrófilos. Esta respuesta irregular puede condicionar la evolución de los pacientes. Para la COVID-19, la producción de citocinas proinflamatorias y las dificultades de la respuesta inmune innata adaptativa, influyen en la falta del control de la replicación viral. El incremento excesivo de las citocinas inflamatorias, como la interleucina (IL)-6, es responsable de la llamada “tormenta de citocinas” (más adecuado sería “de mediadores”), que desencadena el edema pulmonar de permeabilidad y el daño progresivo en varios órganos y sistemas, que progresa al SDMO y sus fatales consecuencias.19,20,21,22
La evolución de la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2 se ha caracterizado por la complicación de un número importante de pacientes, en quienes se ha descrito este estado de hiperinflamación, caracterizada por un aumento de IL-2, IL-17, TNF(, IL6 entre otras. Este estado conduce con frecuencia a la muerte.23 Un estudio en Wuhan demuestra no solo el incremento de la IL-6, sino también de la ferritina, con niveles muy superiores, en los fallecidos, en relación con los que sobrevivieron.24
Un péptido desarrollado por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), el CIGB-258, a partir de la proteína de estrés celular HSP60, insertado en un proyecto de autoinmunidad, por su capacidad inmunomoduladora, fue empleado como terapéutica ante la COVID-19, con resultados alentadores.25 El incremento de las concentraciones de HSP60 durante las infecciones virales, le han adjudicado un papel en la regulación de la respuesta inmunitaria.26
Desde 1985, un grupo de investigadores cubanos, procedentes del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, sustentados en los resultados de estudio de grandes volúmenes de autopsias de trauma, sepsis, choque, entre otros, identificó las alteraciones morfológicas de la respuesta inflamatoria sistémica como la presencia del DMO. Múltiples investigaciones sobre el tema, sustentan la necesidad de emplear medicamentos o productos que accionen mediante la modulación de la respuesta inflamatoria sistémica, producto de la descrita tormenta de citocinas. La oxigenación suplementaria, como la ozonoterapia, que contribuye a evitar el edema pulmonar de permeabilidad, que ocasiona la hipoxia tisular.4,22,27
En casos estudiados, se empleó el mencionado regulador de este evento, fue llamativo cómo se conservaba el grosor de los tabiques alveolares y la poca repercusión de otros órganos. Los resultados esperados por el empleo de estos productos, aunque aprobados por el protocolo cubano para la COVID-19, se materializan en dos pacientes fallecidos, procedentes de la terapia de la institución, tratados con el CIGB-258, carentes de DMO en sus resultados de autopsias. El uso compasional de este medicamento, aprobado en el protocolo cubano a la COVID-19 fue favorable en la morfología del DMO en los fallecidos.12
Los diagnósticos realizados en las autopsias a los pacientes fallecidos por la COVID-19 se pueden agrupar en alteraciones provocadas por la acción del propio virus, las infecciones asociadas, las comorbilidades y la respuesta inflamatoria sistémica (DMO/SDMO).
Una vez precisados todos los diagnósticos, corresponde organizarlos según causas de muerte (CDM, CIM, CBM y CC) y otros diagnósticos. La COVID-19 puede ser la CBM siempre que se demuestre la cadena de acontecimientos que se originan con la infección y culminan con la muerte del paciente. En ocasiones, la enfermedad no es la CBM, solo contribuye a ella y así debe quedar recogido. Incluso a veces es un trastorno asociado.
Las alteraciones provocadas por el propio virus, que serían las alteraciones citopáticas que se observan en la microscopía óptica, forman parte de los cambios citológicos que provocan los virus en las células. Desde la famosa “neumonía de Wuhan” hasta las trombosis. De acuerdo a lo publicado las manifestaciones neurológicas (anosmia) pudiera ser una de ellas. Otras pudieran ser las afectaciones cardiacas.7,8,9 Las microtrombosis y la coagulación intravascular diseminada, son un componente importante del DMO y el tromboembolismo pulmonar es una de las causas de muerte más frecuentes y más cuando se asocia a las comorbilidades, frecuentes en estos fallecidos.3,20,27 Por lo tanto, no pueden considerarse provocadas por el propio virus.
Los órganos más afectados por la respuesta inflamatoria sistémica, son el pulmón (edema pulmonar de permeabilidad o daño alveolar difuso) y el riñón (nefrosis osmótica/ necrosis tubular aguda). En estos fallecidos el daño pulmonar, al parecer, mejoró por el efecto de los medicamentos utilizados.
La relación clínica patológica en estudios previos de autopsia, en Cuba, han identificado 1 de cada 4 autopsias, con discrepancias en los diagnósticos clínico patológicos en las CDM y CBM.3 La presente investigación muestra cifras de discrepancias muy elevadas, sobre todo en la CBM. El contexto de la pandemia mundial, puede ser la responsable de estas consideraciones. El análisis y discusión adecuada de estos resultados, en un colectivo de trabajo, permite llegar a conclusiones, que discrepan del pensamiento empleado al cierre de los diagnósticos clínicos.28 Estas experiencias, deben enriquecer la preparación del personal ante situaciones similares en el futuro.
Las limitaciones de la investigación se evidencian en la imposibilidad de realizar el estudio del encéfalo, por ausencia de sierra eléctrica con los requisitos de bioseguridad establecidos. La necesidad de ajustar la autopsia parcial, imposibilitó el estudio adecuado de órganos del tubo digestivo, ginecológicos internos, las glándulas suprarrenales, entre otros. Otra limitación fue no disponer de reactivos para estudios de inmunohistoquímica u otros más avanzados.
Con los resultados anteriores se puede afirmar que en los casos estudiados los grupos de edades más afectados estuvieron entre 70 y 79 años con equivalencia en ambos sexos. Las comorbilidades contribuyen a empeorar el pronóstico de estos fallecidos, con predominio de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Las manifestaciones de la respuesta inflamatoria sistémica se presentan como complicaciones en ellos. La mortalidad por la COVID-19 como causa de muerte afectó a menos de la mitad de los casos estudiados, con expresión respiratoria y cardiaca por la acción del virus.
