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INTRODUCCIÓN
La resección quirúrgica de un tumor de cabeza y cuello puede implicar afección de muchas esferas funcionales del paciente como la respiración, alimentación, comunicación oral y la estética; limita de forma simultánea su desenvolvimiento en la sociedad. El objetivo principal de un proceso de reconstrucción quirúrgica debe estar orientado a solventar, tanto la esfera estructural o anatómica, como la funcional global del paciente.1
La cirugía reconstructiva de cabeza y cuello es un elemento crucial en el tratamiento de los pacientes con diagnósticos oncológicos en estos sitios anatómicos. Su evolución progresiva, en las últimas décadas, ha dado pie a técnicas quirúrgicas complejas, costosas, con necesidad de atención multidisciplinaria, que a su vez conllevan un enorme potencial de cambiar la vida del paciente, que sufre no solo de un diagnóstico oncológico en sí, sino también de las consecuencias de su tratamiento ablativo.1
Las complicaciones quirúrgi cas aumentan significativamente el costo de la atención y gravan los recursos del sistema de salud. Se estima que cada año se realizan más de 300 millones de cirugías en todo el mundo. Se desconoce la cantidad de complicaciones que ocurren después de cada operación, pero puede ser de 10 % en tipos específicos de cirugía.2
La aparición de complicaciones es inherente al acto quirúrgico y en último término, un hecho estadístico. Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, tratados con cirugía, a menudo experimentan significativas complicaciones postoperatorias. La administración de la intervención nutricional preoperatoria, puede aumentar los resultados quirúrgicos favorables, pero son escasos los datos de las investigaciones sobre la asociación entre el estado nutricional preoperatorio y los resultados postoperatorios.3,4
La posible asociación entre la albúmina y el cáncer, se describió por primera vez en 1954. Se ha demostrado que los tumores actúan como una trampa; utilizan los productos y degradación de esta proteína plasmática para el crecimiento tumoral. Se ha podido constatar que la albúmina sérica se acumula hasta un 25 % en los tumores sólidos; por tanto, la albúmina constituye una posible fuente nutricional para el crecimiento tumoral, y en contraposición, también se conoce que posee un efecto anticanceroso fisiológico, a través de sus propiedades antioxidantes y su papel demostrado en la estabilización de la replicación del ADN. Estas características destacan las complejas interconexiones entre la albúmina y el cáncer.5
La albúmina sérica humana (HSA) es la proteína más abundante del plasma sanguíneo. Constituye aproximadamente el 50 % de las proteínas plasmáticas totales y aporta entre el 80 % y el 85 % de la presión oncótica plasmática normal, lo cual permite evitar la salida de líquido plasmático del torrente sanguíneo hacia el espacio intersticial.6
Las intervenciones quirúrgicas medias y grandes, provocan una reducción aguda de la albúmina, que resulta más intensa en los hombres. De ahí que los niveles de albúmina pretratamiento han demostrado tener valor pronóstico en pacientes oncológicos.7,8
No se encontraron investigaciones cubanas que aporten datos sobre la relación de la albúmina en las complicaciones postoperatorias en pacientes de cabeza y cuello.
La presente investigación se realiza con el objetivo de evaluar la relación entre las complicaciones postoperatorias y la hipoalbuminemia, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con los datos de las historias clínicas de pacientes ingresados, operados con cirugía mayor electiva, en el Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), en el período comprendido entre julio de 2020 a junio de 2021.
Se seleccionaron las historias clínicas de pacientes con cualquier edad o sexo, ingresados, quienes recibieron tratamiento quirúrgico mayor electivo y que dentro del chequeo preoperatorio, tenían los resultados de un examen de albúmina sérica, con menos de 3 meses de realizado.
Se excluyeron las historias clínicas de los pacientes que egresaron en un período menor o igual a 48 horas de postoperatorio; con tratamiento quirúrgico por tumores intracraneales o que no estaban disponibles en los archivos, por cualquier razón, en el momento de la investigación. De 283 historias clínicas, se seleccionaron 133.
Se recogieron las variables:
Hipoalbuminemia. Si: cuando la concentración de albúmina fue igual o menor que 35 g/L, No: cuando la concentración de albúmina fue mayor que 35 g/L.
Edad. Se agrupó en: hasta 30 años; 31 - 59 años; 60 y más años (conformados por los grupos correspondientes a jóvenes, adultos y adultos mayores).
Sexo.
Presencia y tipo de complicaciones. Si: hemorragia, hematoma, infección del sitio quirúrgico (ISQ), dehiscencia, necrosis, gravedad, muerte, más de una complicación y ausencia de complicaciones.
Para evaluar la relación entre la hipoalbuminemia con los grupos de edad y el sexo, se utilizó el Test Exacto de Fisher (F) y su significación exacta (p), con un nivel de confianza del 95 %. Para el análisis pronóstico de la relación entre las complicaciones y la hipoalbuminemia, se calculó el riesgo absoluto con la utilización de odds ratio (OR). Todos los datos fueron calculados con la aplicación IBM SPSS v. 22.
El estudio se realizó bajo las normas de buenas prácticas clínicas; los datos personales de los pacientes no fueron expuestos en ningún documento. Se trabajó con todos los datos de forma anónima para proteger la privacidad de los pacientes.
RESULTADOS
La tabla 1 expone la distribución de la serie según grupo de edad e hipoalbuminemia. Se evidenció un predominio de pacientes mayores de 60 años en más de la mitad de los casos (54,8 %), seguido de los de 30-60 con el 41,4 %; los menores de 30 años no presentaron hipoalbuminemia.
La media de edad fue 61,4 años, lo cual coincide con el grupo más representado. De la misma forma se observa que la media para la concentración de albúmina de fue de 38,8 g/L, pues predominan los casos sin hipoalbuminemia.
Solo el 20,3 % de los casos presentaron hipoalbuminemia y dentro de ellos, el grupo de 30-60 constituyó el 59,3 %. Entre las variables grupo de edad e hipoalbuminemia no hubo asociación (F= 5,19; p= 0,066).
La tabla 2muestra que el sexo masculino predominó con el 75,9 %, lo que representa las 3 cuartas partes de los casos, con una razón de 3:1. Estos resultados son similares, tanto en el grupo con hipoalbuminemia, como en quienes no la presentaron. La prueba exacta de Fisher fue F= 0,429 y p= 0,616.
La tabla 3 muestra la distribución de la hipoalbuminemia según los tipos de complicaciones. Solo se presentó de forma aislada la ISQ; las demás fueron recogidas en la historia clínica, acompañadas con otras complicaciones, por lo que entran en la categoría de más de una (85,2 % de las complicaciones recogidas en este estudio). Las complicaciones se observaron en el 18,8 % de los casos, mientras, el 99,1 % de los pacientes sin hipoalbuminemia no tuvieron complicaciones. La prueba exacta de Fisher no arrojó relación entre el tipo de complicación y la hipoalbuminemia, resultados muy significativos, p= 0,000. Los pacientes con más de una complicación, solo aparecen en el grupo con hipoalbuminemia, por lo que en este grupo existe una tendencia lineal ascendente a la aparición de complicaciones.
Tabla 3 Distribución de la serie según tipo de complicaciones e hipoalbuminemia
F= 105,762; p= 0,000
Para determinar si la hipoalbuminemia era por sí mismo un factor pronóstico de complicaciones, se realizó una prueba de productos cruzados OR (tabla 4) y fue OR= 1312,50 con un nivel de confianza del 95 %. Un paciente con hipoalbuminemia puede tener probabilidad para complicarse, más de mil veces superior al que no tiene el nivel de albúmina bajo, con el resto de las variables sin modificaciones.
DISCUSIÓN
Con respecto a la edad, los resultados de la presente investigación coinciden con los expuestos por Robles Santos y otros9 quienes ubican la mayor afectación en el grupo de 60 - 69 años (42,4 %), con una media de 63 años, rango de 30 a 85 años. Carís y otros10 reportan resultados similares con un rango de edad entre 22 y 77 años.
Entre otros estudios que abordan esta variable en cabeza y cuello, se encuentran John y otros11 que exponen un rango de edad entre 25 y 84 años, con un pico de incidencia del 38 % en la sexta década de vida; Kono y otros12 reportan una edad media de 67,6 ± 11,4 años, con un rango entre 36 y 97 años. Omar Robert y otros13 determinan un rango de edad entre los 13 y los 83 años, con una media de 58,4 años y una desviación estándar de 10,77 años, mientras Bruixola y otros,14 plantean mayor frecuencia en la quinta década de vida.
Al analizar el sexo, Bruixola y otros14 plantean mayor frecuencia en hombres; Robles Santos y otros9 concuerdan con un predomino del sexo masculino, con 85,7 % y una proporción de 5,9:1 en relación con el sexo femenino. Kono y otros12 presentan resultados muy similares, con predominio masculino del 85,1 %. Carís y otros (10 reportan predominio del sexo masculino, pero en este caso, de 52,7 %, diferencia más discreta. Estos resultados coinciden con los expuestos en el presente estudio.
Sobre la hipoalbuminemia, es importante recordar lo referido por Álvarez y otros15 al enunciar que si la inflamación se hace subaguda o crónica, como en el caso de los pacientes con cáncer, hay una tendencia al descenso de la albúmina. Esta reacción biológica se presenta en múltiples situaciones: inflamación aguda y respuesta hormonal secundaria a situaciones de estrés (cirugía, exploraciones cruentas). Aun así, los datos expuestos no coinciden con Magnano y otros16 que reportan, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, resultados significativos en los cuales el valor medio de la albúmina fue 31,9 g/L con predominio del 62 % en los pacientes con valores menores a 35 g/L. Los resultados de Anu y otros,11 con valores medios de la concentración de la albúmina sérica de 32,3 ± 0,61 g/dL. A consideración de los autores, estas diferencias pueden estar justificadas con el enfoque hacia el perfil nutricional en estos estudios, lo cual no coincide con el perfil quirúrgico del presente estudio y sí coincide con la investigación publicada por Yaicurima Ramírez17 la cual reporta que el 72 % de los pacientes prequirúrgicos con neoplasia de cabeza y cuello, tuvieron resultados de concentración de albúmina sérica mayor a 35 g/L.
Suing-Ortega y otros18 comentan que el nivel de albúmina sérica disminuyó en los pacientes adultos mayores después de la quimioterapia, de la misma manera que las concentraciones bajas de albúmina fueron inversamente proporcionales al incremento del tamaño del tumor. Al ser la cirugía un arma terapéutica fundamental, tanto ante la primera línea de tratamiento como en el rescate sobre persistencias y recaídas, estas consideraciones pueden tenerse en cuenta, pues la serie no discriminó en una u otra alternativa para la inclusión.
Para Márquez Reséndiz19 los pacientes sometidos a cirugía tienen una incidencia del 20 - 50 % de complicaciones postoperatorias. La cirugía aumenta la necesidad del cuerpo de nutrientes y energía, a su vez, la cirugía en la cabeza y el cuello, afecta la nutrición. Valdés Collazo y otros20 hacen referencia a que la infección del sitio quirúrgico, resulta entre un 14 a 16 %, con una prevalencia total de infección en la herida quirúrgica de 5 a 10 % de los pacientes, dato que se modifica en dependencia del tipo de operación: de 1 % en la operación limpia, al 15 % en una operación “sucia”. No obstante, su reporte de un 24,2 % de complicaciones, se encuentra dentro del rango expuesto con anterioridad.
Los resultados expuestos resultan intermedios entre los estudios citados. Cabe señalar que son cifras bastante cercanas a las frecuencias límites entre los rangos de dichas investigaciones. Se puede afirmar que los resultados globales de la presente investigación se corresponden con las de los autores mencionados.
Al indagar las alternativas o posibles complicaciones resultantes de la cirugía de cabeza y cuello, Gallegos Fernández y otros21 comentan que ningún paciente, en su estudio, tuvo complicaciones mayores (hematoma, sangrado, dificultad ventilatoria, necrosis de colgajos, abscesos cervicales ni dehiscencia de la herida), ni tuvo que ser reoperado. Un solo paciente (2,5 %) presentó infección de la herida. Por otra parte Caburet y otros22 exponen cómo las complicaciones más frecuentes, son la infección y los trastornos de la cicatrización. Estos resultados no coinciden con los del presente estudio, en el cual predominaron los pacientes con más de una complicación.
Con respecto a la relación entre el nivel de albúmina y las complicaciones, Carís y otros10 no encuentran co rrelación significativa entre la albúmina sérica y las complicaciones durante el tratamiento oncológico. En contraste, Sanz Sánchez y otros23 observan que en varias series se ha concluido que niveles séricos de albúmina disminuidos, se encuentran significativamente asociados con el desarrollo de una fístula faringocutánea. Asimismo, Quijano Gutiérrez1 afirma que niveles disminuidos de albúmina y prealbúmina se asocian con una mayor tasa de dehiscencia y necrosis en colgajos, tanto pediculados como libres. La presencia de fístulas posoperatorias aumenta de acuerdo a la relación proteína C reactiva/prealbúmina. En la presente investigación, a pesar de que la variable tipo de complicaciones tuvo múltiples alternativas, nunca se presentaron aisladas, sino asociadas entre sí, y a la ISQ se reportó como más de una complicación.
Según Leung y otros,24 el elevado nivel preoperatorio de la albúmina se asocia a una baja incidencia de complicaciones posoperatorias y mejor cicatrización de la herida. Como los altos niveles de albúmina están asociados a mejores resultados quirúrgicos en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, las estrategias de intervención preoperatoria que aumenten los niveles de esta proteína, deben ser considerados.
Gonzáles Aguilera y otros25 destacan que las cifras de albúmina sérica se encuentran dentro de los parámetros que, de forma aislada, tienen valor para predecir el riesgo de complicaciones en pacientes sépticos y quirúrgicos. Chalaco Chuncho26 refuerza que la albuminemia es una de las variables con mayor evidencia en estudios previos, pues constituye un determinante de la morbimortalidad en el posoperatorio. La hipoalbuminemia se asocia a procesos de cicatrización deficientes, disminución en la síntesis de colágeno en heridas quirúrgicas o anastomosis intestinales y disminución de la respuesta inmune.
Serna Vázquez27 argumenta que durante muchos años se ha documentado una asociación entre la hipoalbuminemia y un resultado postquirúrgico adverso. A pesar de que la aparición de fístula es multifactorial, la hipoalbuminemia se relaciona como factor de riesgo a la fístula faringocutánea temprana, así como la duración de la cirugía. La duración es proporcional al riesgo de la fístula, a mayor duración, mayor riesgo.
La hipoalbuminemia es un factor de mal pronóstico para la aparición de complicaciones postoperatorias en pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
