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INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) representa un problema de salud pública en el mundo, que afecta aproximadamente a 40,1 millones de individuos.1,2,3 La infección por VIH no tratada produce una disminución progresiva en el recuento de linfocitos T CD4+ lo que conlleva a un estado de inmunosupresión, que predispone a complicaciones infecciosas y oncológicas.3 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS),1 se estima que para fines del año 2021, aproximadamente 38,4 millones de individuos estaban infectados. En Perú, de acuerdo con el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades, se reporta un total de 143 732 casos de pacientes con VIH, para septiembre del año 2021, de los cuales 46 641 se encontraban en el estadio de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Asimismo, se ha reportado una disminución en la incidencia entre los años 2020 y 2021; sin embargo, esta tendencia podría verse explicada por un subregistro debido al contexto de la pandemia por la COVID-19.4 Aunque no existe una cura definitiva para esta enfermedad, las estrategias de prevención, el acceso a programas enfocados al tratamiento y el cuidado de pacientes con VIH ha logrado un aumento en la sobrevida de los pacientes.1,2,5 En particular, la terapia antirretroviral (TAR) ha desempeñado un rol importante en la mejora del pronóstico y la calidad de vida.6
La adherencia a la terapia antirretroviral es necesaria para alcanzar un estado de supresión viral máxima y disminuir la tasa de infecciones oportunistas.6,7 Sin embargo, mantener una adherencia adecuada durante toda la vida del individuo es una tarea difícil. Muchos factores pueden influir en la adherencia al tratamiento en pacientes con VIH, dentro de estos, se destaca el conocimiento y actitud hacia la TAR, efectos secundarios de los fármacos, problemas económicos, factores relacionados con los sistemas de salud, discriminación, estigma, incapacidad para determinar el estado serológico respecto al VIH y factores socioculturales.7 La mala adherencia al tratamiento se ha relacionado con el desarrollo de resistencia al TAR, progresión de la enfermedad al estadio sida, aumento de la tasa de hospitalización, aumento de los costos en salud, rupturas familiares y de comunidades y aumento de la mortalidad, sobre todo en países de ingresos medianos y bajos.8,9,10)
El presente estudio tiene como objetivo identificar los factores de riesgo asociados a la mala adherencia a la terapia antirretroviral en pacientes que viven con VIH.
MÉTODOS
Diseño de estudio
El presente estudio empleó un diseño observacional, analítico, de tipo casos y controles.
Sujetos
Población: estuvo conformada por pacientes VIH positivo, de 18 a 60 años, en terapia antirretroviral, en el Hospital Nacional “Sergio Bernales”, del Perú, en el periodo desde enero del 2019 hasta diciembre del 2021.
Criterios de inclusión para los casos: pacientes mayores de 18 años sin enfermedad activa, que estuvieran recibiendo terapia antirretroviral en el Hospital “Sergio Bernales”, durante el periodo de estudio, con mala adherencia a la terapia antirretroviral.
Los criterios de inclusión para los controles fueron: pacientes mayores de 18 años, sin enfermedad activa, que estén recibiendo terapia antirretroviral en el Hospital Sergio Bernales, durante el periodo del estudio, con buena adherencia a la terapia antirretroviral.
Criterios de exclusión: pacientes en estadio sida, gestantes, con diagnóstico de tuberculosis, con historias clínicas incompletas o inaccesibles.
Muestra
Tipo de muestreo: se realizó un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple, sin reposición. Los sujetos fueron seleccionados de manera aleatoria a partir de los criterios de inclusión mencionados, tanto para casos como los controles.
Cálculo de tamaño muestral: se calculó un tamaño muestral a partir de una frecuencia de exposición de controles de 8 % con un odds ratio (OR) de 2,8 tomado del estudio de Matute Salazar11 con intervalo de confianza al 95 %, un poder estadístico del 80 % y un error del 5 %. La relación de controles por caso fue de 1 a 1. Se obtuvo un tamaño muestral de 138 para los casos y 138 para los controles.
Variables
La variable dependiente fue la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR), mientras que las variables de exposición fueron: depresión, orientación sexual, esquema de TAR, efectos adversos y recibir tratamiento durante el estado de emergencia sanitaria.
La variable adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) fue evaluada como una variable cualitativa dicotómica con base a una buena o mala adherencia. La adherencia se constató en la historia clínica del paciente, por medio del porcentaje de registro de dispensación de farmacia. Se consideró como buena adherencia si el valor era de 95 % y mayor y mala adherencia si el valor fuese inferior a 95 %. Dicho punto de corte ha sido establecido en diversos estudios, además de formar parte de las normativas del área de llenado de historias clínicas para pacientes con esquema TAR.12)
Los datos de las demás variables fueron recolectados a través de una ficha de recolección de datos que contenía las variables sexo, estado civil, depresión, orientación sexual, esquema TAR, efectos adversos y estado de emergencia sanitaria.
La variable estado civil fue evaluada como una variable cualitativa dicotómica (soltero y casado), la variable depresión fue evaluada como una variable cualitativa dicotómica de acuerdo con si presentaba o no el diagnóstico de depresión en la historia clínica (Sí/No). La variable orientación sexual fue evaluada como una variable cualitativa dicotómica (heterosexual y homosexual). Los esquemas TAR se clasificaron conforme a si los pacientes recibían el esquema principal (tenofovir 300 mg, emtricitabina 200 mg, efavirenz 600 mg) o un esquema alternativo.
Los efectos secundarios fueron evaluados según si se reportaban o no estos efectos en las historias clínicas (Sí y No). Finalmente, la variable estado de emergencia sanitaria fue evaluada de teniendo en cuenta si el paciente presentó o no algún cambio en la adherencia al TAR durante el estado de emergencia.
Procedimientos
Se empleó una ficha de recolección de datos que contenían las variables para recolectar los datos a partir de las historias clínicas de los pacientes que cumplían con los criterios de selección. Los datos fueron ingresados a un archivo en el formato *.sav del paquete estadístico SPSS versión 26.
Procesamiento
Los datos recolectados fueron analizados con métodos de estadística descriptiva (medidas de tendencia central y frecuencias) y estadística inferencial (prueba de ji cuadrado). Se empleó el software estadístico SPSS versión 26.
Se realizó una tabla de frecuencias para las variables sociodemográficas y se reportaron las frecuencias absolutas y relativas. Para el análisis estadístico de tipo inferencial se empleó la prueba de ji cuadrado, para evaluar si existía una relación entre las variables depresión, orientación sexual, esquema TAR, efectos secundarios y estado de emergencia y la variable adherencia al tratamiento. Se consideró a las variables que mostraban valores inferiores al alfa crítico de 0,5 como estadísticamente significativas, en relación con la variable dependiente. Posteriormente se empleó un modelo de regresión logística simple, para calcular el OR crudo (ORc) y ajustado (ORa) con el correspondiente intervalo de confianza (95 %) para las variables independientes.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas se encuentran resumidas en la tabla 1. La mayoría de los participantes eran de sexo masculino (82,2 %). Con respecto al estado civil, el 91,5 % de la muestra estudiada reportó ser soltero. Un 35,5 % de los pacientes tenía el diagnóstico de depresión. Con respecto a la orientación sexual, el 81,2 % de los pacientes eran heterosexuales, mientras que el 18,8 % eran homosexuales. El esquema TAR más utilizado por los pacientes de la muestra seleccionada fue el TAR principal (76,4 %). Solo un 11,2 % reportó haber tenido efectos secundarios del TAR. Asimismo, un 72,1 % de los pacientes reportó no haber tenido algún cambio en la adherencia al tratamiento durante el estado de emergencia sanitaria.
El análisis bivariado mostró una asociación estadísticamente significativa entre la variable adherencia al TAR y las variables depresión (44,9 % casos vs. 26,1 % controles; p= 0,001), esquema TAR (31,2 % casos vs. 15,2 % controles; p= 0,002), efectos secundarios (17,4 % casos vs. 5,1 % controles; p= 0,001) y cambio en la adherencia durante el estado de emergencia (44,2 % casos vs. 11,6 % controles; p= 0,000) (tabla 2).
Tabla 1 - Factores sociodemográficos y clínicos en los pacientes con mala adherencia a la terapia antirretroviral
| Casos | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | |||||||
| Femenino | 30 | 61,2 % | 19 | 38,8 % | 49 | 17,8 | |
| Masculino | 108 | 47,6% | 119 | 52,4% | 227 | 82,2 | |
| Estado civil | |||||||
| Soltero | 128 | 49,6% | 130 | 50,4 % | 258 | 91,5 | |
| Casado | 10 | 55,6% | 8 | 44,4 % | 18 | 6,5 | |
| Depresión | |||||||
| Sí | 36 | 36,7 % | 62 | 63,3 % | 98 | 35,5 | |
| No | 102 | 57,3 % | 76 | 42,7 % | 178 | 64,5 | |
| Orientación sexual | |||||||
| Homosexual | 25 | 48,1 % | 27 | 51,9 % | 52 | 18,8 | |
| Heterosexual | 113 | 50,4 % | 111 | 49,6 % | 224 | 81,2 | |
| Esquema TAR | |||||||
| Alternativo | 21 | 32,8 % | 43 | 67,2 % | 64 | 23,2 | |
| Principal | 116 | 55,0 % | 95 | 45% | 211 | 76,4 | |
| Efectos secundarios | |||||||
| Sí | 7 | 22,6 % | 24 | 77,4 % | 31 | 11,2 | |
| No | 131 | 53,5 % | 114 | 46,5 % | 245 | 88,8 | |
| Estado de emergencia sanitaria | |||||||
| Sí | 16 | 20,8 % | 61 | 79,2 % | 77 | 27,9 | |
| No | 122 | 61,3 % | 77 | 38,7 % | 199 | 72,1 | |
Tabla 2 - Análisis bivariado de factores de riesgo asociados a la mala adherencia a la terapia antirretroviral
| P | ||||
|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |||
| Depresión | ||||
| Sí | 62 (44,9) | 36 (26,1) | 0,001 | |
| No | 76 (55,1) | 102 (73,9) | ||
| Orientación sexual | ||||
| Homosexual | 27 (19,6) | 25 (18,1) | 0,758 | |
| Heterosexual | 111 (80,4) | 111 (81,9) | ||
| Esquema de terapia antirretroviral | ||||
| Alternativo | 43 (31,2) | 21 (15,2) | 0,002 | |
| Principal | 95 (68,8) | 116 (84,1) | ||
| Efectos secundarios | ||||
| Sí | 24 (17,4) | 7 (5,1) | 0,001 | |
| No | 114 (82,6) | 131 (94,9) | ||
| Estado de emergencia sanitaria | ||||
| SÍ | 61 (44,2) | 16 (11,6) | 0,000 | |
| No | 77 (55,8) | 122 (88,4) | ||
En el análisis multivariado se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la variable adherencia al TAR y las variables depresión (ORa= 2,15; IC 95 %: 1,22 - 3,78; p= 0,008), esquema TAR alternativo (ORa= 2,40; IC 95 % de 1,25 - 4,61; p= 0,008), efectos secundarios (ORa= 4,24; IC 95 %: 1,66 - 10,83; p= 0,002) y cambio en la adherencia durante el estado de emergencia (ORa= 5,67; IC 95 %: 2,98 -10,81; p= 0,000), independientemente de las otras variables intervinientes (tabla 3).
DISCUSIÓN
Se encontró que la depresión, el uso del esquema de TAR alternativo, la presencia de efectos secundarios a TAR y el cambio en la adherencia durante el estado de emergencia, aumentaron el riesgo de mala adherencia a la TAR. Estos hallazgos reflejan que existen tanto factores propios del individuo, como asociados a la pandemia de la COVID-19.13,14
Los hallazgos del presente estudio difieren del realizado por Barrera y otros14 quienes utilizaron el cuestionario de Evaluación de la Adhesión al TAR (CEAT-VIH) y determinan que el sexo masculino (OR= 16,175; p= 0,023) y las comorbilidades relacionadas al VIH/sida (OR= 9,556; p= 0,003), se asocian a la no adherencia al TAR.15 Las diferencias pueden atribuirse a que el estudio se realizó un año previo al inicio de la pandemia de la COVID-19, así como el tamaño muestral y las características demográficas de los individuos en ese momento.
En Sudamérica, estudios realizados en Cuba16 y Paraguay17 encontraron que una baja escolaridad (OR= 12,8; p= 0,001), vínculo de pareja no estable (OR= 77,5; p= 0,001), disfunción familiar (OR= 6; p= 0,001), olvido de la toma de medicamentos (OR= 28,82; p= 0,003), bajo tiempo de tratamiento (OR= 2,9; p= 0,025) y la presencia de reacciones adversas (OR= 4,2; p= 0,001), fueron los factores de mala adherencia al TAR, con asociación estadísticamente significativa.16,17 En la presente investigación se encontró que la presencia de reacciones adversas se asocia a la mala adherencia al TAR; este hallazgo es consistente con el estudio de Urizar y otros.17
Aunque se tomaron en cuenta diversas características psicosociales, no se evaluaron variables, tales como la presencia de comorbilidades o depresión. Aunado a esto, un estudio18 realizado en Chile pone en evidencia que los pacientes con síntomas depresivos graves tienen 3,08 veces más riesgo (IC 95 %: 1,08-8,80) de tener problemas de adherencia, en comparación con pacientes con síntomas depresivos leves o sin ellos.17 Por otro lado, estudios realizados en otros países determinan otros factores, que contribuyen a una inadecuada adherencia farmacológica: en Haiti19 y Etiopía20 encontraron, a través de análisis multivariados, que la residencia rural [OR ajustado= 3,6; CI 95 % (1,11 - 7,36)], estadio clínico III/IV [OR ajustado= 2,7; CI 95 % (1,21 - 5,08)], conteo basal de CD4 menor a 200 [OR ajustado= 8,11; CI 95 % (2,46 - 19,54], infecciones oportunistas [OR ajustado= 4,6; CI 95 % (1,33 - 12,12)], una edad menor a 40 años (OR= 6,32; p< 0,01) y la incapacidad de satisfacer sus necesidades básicas (OR= 2,70; p= 0,03), como factores asociados a una mala adherencia terapéutica.19,20 Se debe tomar en cuenta que tanto Haití como Etiopía son países pobres de América y África, respectivamente. Esto pone en evidencia que los sistemas sanitarios y la calidad de vida en estas zonas demográficas, pueden influir mucho más en la génesis de variables asociadas con el régimen terapéutico. Además, una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Lailulo y otros,21 encontraron que el recuento de CD4 bajo y una mala adherencia al tratamiento se asocian con una falla del esquema de TAR.21
El presente estudio cuenta con limitaciones de diseño; no se tomaron en cuenta variables como el recuento de CD4, grado de instrucción y área urbana-rural, debido a que no todas las historias clínicas se encontraban completas, así como la frecuencia de las dosis o presencia de infecciones concomitantes. Dentro de las fortalezas se menciona que son pocos los estudios realizados en Perú sobre el tema. Los resultados permiten a profesionales del área de salud, crear estrategias o programas enfocados a reducir las variables implicadas en la adherencia farmacológica. Se recomienda realizar futuros estudios de tipo multicéntrico, que permitan abarcar la situación epidemiológica de otros centros hospitalarios e incluir las variables mencionadas.
La depresión, el uso del esquema de terapia antirretroviral alternativo, la presencia de efectos secundarios a terapia antirretroviral y el cambio en la adherencia durante el estado de emergencia aumentan el riesgo de una mala adherencia a la terapia antirretroviral.
