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Introducción
La pitiriasis versicolor (PV) es una micosis superficial, asintomática, localizada fundamentalmente en tronco, extremidades, cuello y hombros; se manifiesta como manchas hipo- e hiper- pigmentadas, que pueden coalescer y constituir tonalidades. En ocasiones, las manchas son puntiformes y perifoliculares, y dan el aspecto de pápulas¨. Afecta a ambos sexos, con una mayor frecuencia de aparición entre la segunda y tercera décadas de la vida.1,2
Los factores predisponentes como la humedad ambiental excesiva, el calor, la exposición al sol, la predisposición genética y la piel seborreica, juegan un papel importante en el padecimiento de esta micosis.1 Se reporta una prevalencia de 30-40 % en climas tropicales mientras que en países con clima templado es de 1-4 %.3
El clima de Cuba es de tipo cálido tropical, con estación lluviosa en el verano, con influencia marítima y rasgos de semi-continentalidad. Su posición geográfica condiciona la recepción de altos valores de radiación solar durante todo el año, lo que determina el carácter cálido de su clima.4 Las temperaturas medias (24 - 30 0C) y la humedad relativa alta (>80 %) son condiciones que favorecen la incidencia (alrededor de 50 %) de esta micosis, por lo que en algún momento fue considerada uno de los motivos de consulta más frecuentes en la atención primaria de salud.5,6
La enfermedad es causada por especies del género Malassezia, compuesto por levaduras que para su crecimiento necesitan suplemento lipídico, una temperatura óptima de 32 0C durante un tiempo promedio de 7 días, rasgos que las distinguen y dificultan su estudio.7,8
En Cuba el diagnóstico de la PV se realiza principalmente sobre la base de datos clínico-epidemiológicos y el examen microscópico directo de las muestras obtenidas a partir de las lesiones.1) Son escasos los estudios previos en el territorio nacional sobre las especies involucradas en su etiología, las características patogénicas y la susceptibilidad in vitro a los antifúngicos. La presente investigación se realizó con el objetivo de describir en un grupo de pacientes con PV el comportamiento de las principales variables sociodemográficas, las formas clínicas desarrolladas, las especies involucradas y la susceptibilidad de estas a los antifúngicos empleados en el tratamiento.
Métodos
Tipo de estudio y pacientes: Se realizó un estudio analítico de serie de casos en dos etapas: enero a abril, 2012 y mayo a diciembre, 2015, en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) de La Habana, Cuba.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes que asistieron a la consulta de dermatología del IPK en las etapas señaladas y que tenían sospecha clínica de PV.
Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, entre 10 y 70 años de edad, en los que se constataron signos clínicos de PV y disposición de participar en el estudio, mediante consentimiento informado.
Criterios de exclusión: Pacientes que usaron antimicótico local en las últimas dos semanas o sistémico durante el último mes previo a la consulta, u otra dermatomicosis al momento de la toma de muestra.
Examen clínico: A todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les realizó exploración física e interrogatorio sobre su padecimiento dermatológico (edad, sexo, formas de presentación, zonas afectadas y características de las lesiones, así como los factores predisponentes y antecedentes familiares de interés). Posteriormente, se les practicó examen bajo la lámpara de Wood. La prueba se consideró positiva cuando las lesiones emitieron fluorescencia de color oro o amarillo intenso.1
Estudio microbiológico. Toma de la muestra: A todos los pacientes se les tomaron muestras de piel de las lesiones con sospecha de PV mediante raspado con bisturí estéril, se colectaron las escamas en placa de Petri estéril y se tomó impronta con cinta adhesiva transparente para su posterior observación al microscopio.1
Procesamiento de la muestra: Las escamas colectadas se examinaron al microscopio, bajo aumento de 100x y 400x con KOH al 10 %, colorante azul de metileno al 1% 1 y solución de blanco de calcoflúor.9
La positividad del examen microscópico directo estuvo dada por la presencia de estructuras fúngicas típicas del género (blastoconidios y filamentos cortos) las cuales se caracterizaron cualitativamente en cuanto a la forma y cantidad.
Cultivo: Las muestras se sembraron en el medio Dixon modificado (Dm) y se incubaron a 30 ºC en ambiente aerobio y húmedo por 15 días con seguimiento diario. Las colonias con aspecto cremoso, de color blanco, crema o rosa, con textura lisa o rugosa y elevación central se consideraron para su identificación presuntiva como especies del género Malassezia.1,7,9,10
Identificación: A estos aislados se les realizó examen microscópico directo usando lactofenol con azul de algodón y blanco de calcoflúor.2 La micromorfología se determinó mediante tinción de Gram. Posteriormente fueron subcultivados en agar dextrosa de Sabouraud (ADS) con cloranfenicol (0,4 g/L) y cicloheximida (0,5 g/L) y en medio Dm para comprobar la lipodependencia.
Los aislados obtenidos fueron identificados a partir del análisis de la morfología macroscópica (color, tamaño, textura, aspecto de la superficie y sus bordes), microscópica (tamaño, forma y presencia de gemas o brotes) y la realización de pruebas bioquímicas y fisiológicas; también se determinó la actividad enzimática (catalasa, ureasa y glucosidasa), asimilación de compuestos lipídicos de cadena larga (Tween 20, Tween 40, Tween 80 y aceite de ricino) y crecimiento a 37 °C y 40 °C.7
Determinación de producción de fosfolipasa: De cada aislado se preparó una suspensión en agua destilada estéril con una concentración de 3x106 células/mL ajustada en cámara de Neubauer.11,12 Cada aislado se sembró por duplicado en el medio agar malta suplementado con 2 % de yema de huevo, se incubó a 32 °C y se observó diariamente durante 7 días. Se consideró positiva la prueba cuando se observó la formación de un precipitado blanquecino alrededor del crecimiento microbiano obtenido en el lugar de la inoculación.12,13,14
El coeficiente de precipitación (Pz), indicador de la actividad enzimática, se calculó mediante el cociente del diámetro de la colonia (mm) y la suma de dicho diámetro y el halo o zona de precipitación de la misma.12 De acuerdo con el valor de Pz calculado, se determinó el nivel de la actividad enzimática: 1: negativa; 0,75-0,9: baja; 0,51-0,74: moderada y 0,35-0,50: alta.15 Se emplearon como control positivo, Candida albicans LMIPK-0213 y como control negativo: Candida albicans LMIPK-0284.
Determinación de la actividad in vitro a los antifúngicos: se evaluó la actividad de los antifúngicos azólicos ketoconazol (15 µg), fluconazol (25 µg) e itraconazol (8 µg) (Liofilchem, Italia) frente a los aislados recuperados de Malassezia mediante difusión en agar en medio Müeller Hinton (Biolife, Italia) modificado con suplementos lipídicos: glicerol (1 µL), ácido oleico (1 µL) y Tween 40 (5 µL) para 1L.16,17) De cada aislado se preparó una suspensión con una concentración de 3x106 células/mL,18 se inoculó de forma homogénea sobre la superficie del medio con hisopo estéril, en placas de 100 mm de diámetro. Transcurridos 15 minutos se colocaron los discos de los antifúngicos. Se incubaron a 32 °C8) por 7 días. Los resultados se informaron como la presencia o ausencia de halos de inhibición (mm) del crecimiento levaduriforme.
Recolección y análisis de datos: La recolección de los datos se llevó a cabo a través de una encuesta, que incluía datos generales y antecedentes de salud, todos recopilados mediante el interrogatorio, además del examen clínico de las lesiones. También, se incluyeron los resultados de laboratorio.
Los resultados se introdujeron en una base de datos en Microsoft Office Access 2007. Para el análisis de las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y los porcentajes. Con la intención de asociar la aparición de la enfermedad con los factores predisponentes informados, se calculó la significación estadística de los mismos según el criterio diagnóstico del examen directo positivo mediante el programa Epidat 3.1, con un nivel de confianza del 95 %.
Aspectos éticos: Se solicitó el consentimiento informado por escrito de los participantes en el estudio. El protocolo de la investigación fue revisado y aprobado por la Comisión Científica Especializada de Microbiología y el Comité de Ética de Investigación del IPK (dictamen CEI-IPK 04-15). Se garantizó el anonimato durante el procesamiento de las muestras y el análisis de los resultados, así como las medidas de bioseguridad establecidas para la manipulación de microorganismos, según lo establecido por la Comisión Nacional de Seguridad Biológica (Resolución 38/2006) del CITMA.
Resultados
En el grupo de pacientes estudiados el 60 % eran del sexo femenino. Las edades más afectadas fueron de 21-30 años (31,4 %), seguido por los grupos de 31-40 y de 11-20 años. En el rango etario predominante se afectaron ambos sexos, con ligero predominio del masculino (35,7 % vs. 28,6 %) (tabla 1).
Tabla 1 Distribución por grupos de edades y sexo de los pacientes con diagnóstico presuntivo de pitiriasis versicolor
|
Rango de edades (años) |
Sexo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| F (n = 42) | M (n = 28) | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 11−20 | 12 | 17,1 | 5 | 11,9 | 7 | 25,0 |
| 21−30 | 22 | 31,4 | 12 | 28,6 | 10 | 35,7 |
| 31−40 | 16 | 22,9 | 11 | 26,2 | 5 | 17,9 |
| 41−50 | 7 | 10,0 | 5 | 11,9 | 2 | 7,1 |
| 51−60 | 4 | 5,7 | 3 | 7,1 | 1 | 3,6 |
| >61 | 9 | 12,9 | 6 | 14,3 | 3 | 10,3 |
| Total | 70 | 100,0 | 42 | 60,0 | 28 | 40,0 |
En la búsqueda de enfermedades que pudieran actuar como factores predisponentes y variar de algún modo el aspecto o características de las lesiones, los antecedentes patológicos personales de mayor relevancia fueron las atopias: alergias y asma bronquial (12/70), Diabetes Mellitus (2/70), seropositividad al VIH (2/70) y psoriasis (1/70). Referente al historial de salud familiar se constató, en algunos casos, el antecedente del padecimiento actual o pasado de esta micosis. También se encontró que los factores predisponentes más frecuentes fueron la exposición a la humedad ambiental y al calor (100 %), así como al sol (95,7 %). Por otra parte, entre los factores endógenos sobresalió la predisposición genética, considerando los antecedentes familiares y la hiperhidrosis con 28,5 % y 31,4 % respectivamente. A pesar de su elevada frecuencia relativa, en el presente estudio no se logró demostrar asociación estadística entre la presencia de los factores mencionados y el diagnóstico de PV.
La forma clínica más frecuente fue la hipopigmentada (78,6 %), con lesiones localizadas en el tronco y extremidades superiores; también resultó relevante el hallazgo de lesiones eritematosas e hipopigmentadas (tabla 2).
Tabla 2 Formas clínicas de los pacientes con diagnóstico presuntivo de pitiriasis versicolor
| Formas clínicas | Total | |
|---|---|---|
| No. | % | |
| Hipopigmentadas | 55 | 78,6 |
| Hiperpigmentadas | 12 | 17,1 |
| Eritematosas | 3 | 4,3 |
| Hipopigmentadas-hiperpigmentadas | 2 | 2,9 |
| Hipopigmentadas-eritematosas | 8 | 11,4 |
| Hiperpigmentadas-eritematosas | 4 | 5,7 |
Se observó que en las féminas predominaron las lesiones localizadas en el tronco y las extremidades superiores, ya sea de forma independiente o combinada; en los hombres, sin embargo, se presentó más frecuentemente en la cara, cuello, tórax y extremidades (tabla 3).
Tabla 3 Regiones anatómicas afectadas en los pacientes con diagnóstico presuntivo de pitiriasis versicolor, según el sexo
| Regiones anatómicas |
Total n = 70 (%) |
Femenino n = 42 (%) |
Masculino n = 28 (%) |
|---|---|---|---|
| Una región anatómica | |||
| Cara | 4 (5,7) | 3 (7,1) | 1 (3,6) |
| Cuello | 4 (5,7) | 3 (7,1) | 1 (3,6) |
| Tronco | 9 (12,9) | 6 (14,3) | 3 (10,7) |
| Extremidades superiores | 12 (17,1) | 7 (16,7) | 5 (17,8) |
| Abdomen | 2 (2,9) | 1 (2,4) | 1 (3,6) |
| Extremidades inferiores | 1 (1,4) | 1 (2,4) | _ |
| Dos o más regiones anatómicas | |||
| Cara y extremidades superiores | 2 (2,9) | 1 (2,4) | 1 (3,6) |
| Cuello y extremidades superiores | 3 (4,3) | 3 (7,1) | _ |
| Cuello y tronco | 1 (1,4) | _ | 1 (3,6) |
| Tronco y extremidades superiores | 8 (11,4) | 6 (14,3) | 2 (7,1) |
| Tronco y abdomen | 2 (2,9) | 1 (2,4) | 1 (3,6) |
| Tronco y extremidades inferiores | 1 (1,4) | 1 (2,4) | _ |
| Extremidades superiores e inferiores | 1 (1,4) | 1 (2,4) | _ |
| Cara/cuello/tórax/extremidades | 20 (28,6) | 8 (19,0) | 12 (42,8) |
Más de la mitad de los pacientes presentaron lesiones pruriginosas (54,3 %) y no descamativas (57,1 %), de 4−10 mm de diámetro, generalmente de bordes bien definidos. Estas a su vez se presentaron en número de 2 a 4 (tabla 4). El 47,6 % de las mujeres y el 50 % de los hombres refirieron un tiempo de evolución entre 1 y 12 meses.
Tabla 4 Características de las lesiones de los pacientes que presentaron lesiones sospechosas de pitiriasis versicolor
| Características de las lesiones | Total | Sexo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | F | ||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | ||
| Número de lesiones en el cuerpo | 1 | 14 | 20,0 | 2 | 7,1 | 12 | 28,6 |
| 2−4 | 29 | 41,4 | 12 | 42,9 | 17 | 40,5 | |
| >4 | 27 | 38,6 | 14 | 50,0 | 13 | 30,9 | |
| Pruriginosas | Sí | 38 | 54,3 | 16 | 57,1 | 22 | 52,4 |
| No | 32 | 45,7 | 12 | 42,9 | 20 | 47,6 | |
| Descamativas | Sí | 30 | 42,9 | 15 | 53,6 | 15 | 35,7 |
| No | 40 | 57,1 | 13 | 46,4 | 27 | 64,3 | |
| Eritematosas | Sí | 3 | 4,3 | 2 | 7,1 | 1 | 2,4 |
| No | 67 | 96,0 | 26 | 93,0 | 41 | 97,6 | |
| Bordes | Definidos | 60 | 85,7 | 23 | 82,1 | 37 | 88,1 |
| Irregulares | 10 | 14,3 | 5 | 17,9 | 5 | 11,9 | |
| Tamaño aproximado (mm) | <4 | 25 | 35,7 | 2 | 7,1 | 23 | 54,8 |
| 4−10 | 38 | 54,3 | 23 | 82,1 | 15 | 35,7 | |
| >10 | 7 | 10,0 | 3 | 10,7 | 4 | 9,5 | |
El 60 % de los pacientes (42/70) refirieron que habían recibido tratamiento antifúngico previo; algunos tópicos, con Whitfield con azufre, miconazol, ketoconazol y ácido salicílico con alcohol; y otros sistémicos, con ketoconazol, pero las lesiones no habían desaparecido. De estos, el 71,4 % (20/42) eran masculinos y el 52,4 % (22/42) femeninos. No obstante, el examen microscópico directo permitió revelar la presencia de estructuras compatibles con PV en el 88,1 % (37/42), de los cuales el 48,6 % (18/37) correspondió al sexo femenino y el 51,3 % (19/37) al masculino.
El 91,4 % de los pacientes poseía lesiones clínicas características de PV al momento del diagnóstico; en el 90,6 % de ellos se confirmó la sospecha clínica mediante la observación microscópica de las imágenes patognomónicas (“albóndigas con espaguetis”) es decir, filamentos cortos y gruesos acompañados de blastoconidios.
Todos fueron positivos a la inspección con la lámpara de Wood aunque la pigmentación observada no tuvo la misma intensidad en todos los casos.
El 21,3 % de los exámenes microscópicos directos evidenciaron cúmulos de blastoconidios, generalmente gemantes, redondeadas, de pequeñas a medianas, acompañadas de fragmentos de hifas cortas y gruesas. En el resto de las preparaciones se observaron blastoconidios cilíndricas de tamaño variable acompañadas o no de filamentos. Estos últimos también se presentaron como único elemento en algunas de las muestras.
Se obtuvieron 22 aislados sugestivos de Malassezia, que provenían de muestras que resultaron positivas al examen directo. De estos, cinco perdieron viabilidad, aunque el esquema de identificación empleado permitió comprobar que todos pertenecían a este género. De los 17 cultivos restantes, mediante las pruebas morfológicas y bioquímicas realizadas, fueron identificados seis aislados de M. globosa (35,3 %), dos de M. furfur (11,8 %), uno de M. sympodialis (5,9 %), uno de Malassezia obtusa (5,9%), y siete (41,2 %) como Malassezia spp.
En el 87,1 % (61/70) de los pacientes estudiados se corroboró microbiológicamente la sospecha clínica de PV. Esta última, además, se logró confirmar en el 50 % (3/6) de los casos a los que solo se les realizó el examen directo y la muestra para cultivo fue escasa.
La determinación de la actividad fosfolipasa indicó que, de forma general, los aislados eran poco virulentos, pues 13 no mostraron actividad fosfolipasa (Pz = 1), dos clasificaron como baja actividad (0,86) y dos con moderada actividad (0,73).
Los antifúngicos evaluados mostraron actividad in vitro frente a los aislados estudiados. En general, los halos de inhibición oscilaron entre 25 y 55 mm; el rango más amplio correspondió al fluconazol (25-50 mm), en tanto que para el ketoconazol fue de 32-55 mm y para el itraconazol de 27-35 mm.
Discusión
El predominio de las mujeres con PV en este estudio coincide con lo reportado por otros autores, como Espinosa y Brevis19 y Arenas y colaboradores,20 quienes encontraron que el número de mujeres que acudían a consulta por esta causa era casi el doble con relación a los hombres (63,2 % vs. 36,8 % y 62 % vs. 38 %, respectivamente). La mayor frecuencia observada en el sexo femenino pudiera deberse a una mayor preocupación estética en la mujer. Por el contrario, los hombres tienden a esperar que desaparezcan las lesiones, debido probablemente a que el modelo sociocultural de masculinidad hace más difícil que el varón acepte estar enfermo.21 Otros autores señalan que las diferencias entre sexos no son significativas.1,2
Al analizar el predominio de la enfermedad en personas jóvenes (71,4 %), además de los factores anteriormente expuestos, es conocido que las hormonas sexuales se incrementan desde la pubertad y modulan, además de los caracteres sexuales, la distribución de grasas y la secreción de las glándulas sebáceas de la piel, lo que favorece el desarrollo de Malassezia, por lo que algunos autores reportan que su aislamiento puede aumentar en estos grupos hasta en el 90 %.1,22,23
Las lesiones hipopigmentadas predominaron en este estudio, coincidiendo con los reportes de Bonifaz y Arenas en México,1,2 Espinosa y Brevis en Chile 19 y Martínez y colaboradores en Guatemala,23 quienes demostraron que alrededor del 80 % de los pacientes con PV presentan lesiones de este tipo. También resultó relevante el hallazgo de la concomitancia de lesiones eritematosas e hipopigmentadas, lo que es común encontrar en la fase aguda. Esta afirmación confirma que los pacientes presentaban un cuadro agudo de esta variedad clínica en el momento del examen físico, ya que este proceso al volverse crónico tiende a disminuir su inflamación y eritema.1
Las localizaciones anatómicas de las lesiones observadas en las féminas pueden deberse al tipo de vestimenta (ajustada y descubierta) y al uso de cremas o aceites cosméticos. Según Torres y colaboradores, esto último, de conjunto con la sudoración, podría incrementar la susceptibilidad a la infección por Malassezia.24) En el caso de los hombres, la afectación simultánea de, al menos, dos regiones anatómicas pudiera responder a varios factores: i) estos suelen realizar trabajos más expuestos al calor y la sudoración, ii) al uso de ropa generalmente más cubierta que en las mujeres y iii) la demora en acudir a las consultas médicas, lo que favorece la progresión de las lesiones hasta abarcar áreas extensas del cuerpo.
El examen microscópico directo de las escamas de piel es un método diagnóstico muy utilizado, pero tiene baja sensibilidad.1 Sin embargo, en este estudio se evidenció su gran utilidad, pues las observaciones descritas muestran la variabilidad morfológica del género Malassezia.20
M. globosa constituyó la especie más frecuentemente recuperada, seguida de M. furfur, lo que coincide con otros reportes.19,25,26,27 Sin embargo, también se señala a M. sympodialis como la más aislada (51 %) en Rosario, Argentina.22 Por otra parte, Tango y Vargas en Bolivia demostraron la presencia de esta misma especie en el 40,2 % de los individuos estudiados.27 Según la revisión de Casillas y colaboradores,25) estos resultados pueden depender de aspectos climáticos regionales, lo que sustentan con evidencias de estudios realizados en climas templados donde predominó M. globosa y en regiones tropicales y subtropicales donde se identificaron como agentes causales M. sympodialis, M. furfur y M. globosa en último lugar.
La determinación de la actividad fosfolipasa indicó que de forma general los aislados eran poco patogénicos.14 Es bien conocido que la patogenicidad es un atributo multifactorial, por lo que se hace necesaria la búsqueda de otros determinantes de patogenicidad en estos aislados.
La importancia de esta micosis es principalmente estética, pero como puede persistir por tiempo prolongado, es muy importante brindar un tratamiento oportuno. Se sabe que puede cursar con exacerbaciones en climas como el de Cuba, con buena respuesta al tratamiento, pero con alta recurrencia.1,23
En la actualidad existen múltiples opciones medicamentosas para la PV.1,2 De todas ellas, el ketoconazol tópico es uno de los más empleados y en Cuba se considera el fármaco de primera línea en su tratamiento.28 Los antecedentes de otros estudios,27,28,29,30 así como los hallazgos del presente trabajo, constituyen evidencias alentadoras sobre su eficacia en la terapéutica de esta micosis.
Si bien los azoles tópicos, como los evaluados en este estudio, son conocidos por su efecto resolutivo sobre las lesiones de PV, cabe señalar que hasta la fecha las normativas internacionales americanas (CLSI, del inglés Clinical and Laboratory Standards Institute) y europeas (EUCAST, del inglés European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) para el estudio de la susceptibilidad de las levaduras a los antifúngicos solo contemplan los géneros Candida y Cryptococcus.28,29 En consecuencia, los investigadores utilizan como referente la metodología descrita para estos en la evaluación de la actividad antimicótica de otros patógenos fúngicos como Malassezia spp.
Sin embargo, debido a las condiciones de cultivo y requerimientos nutricionales especiales de dicha levadura lipofílica, precisa de ligeras modificaciones en la metodología establecida para el estudio de la susceptibilidad a los antifúngicos. Estas se aplican sobre el medio de cultivo, el tiempo y temperatura de incubación, así como, la densidad del inóculo. Aun cuando no se dispone de puntos de corte clínicos de los antifúngicos para este género, se apreció la actividad de los mismos sobre la inhibición del crecimiento de los aislados, en todos los casos con diámetros iguales o superiores a los 25 mm lo que reafirma su potencialidad como opciones terapeúticas.
No hay disponibles publicaciones cubanas en las que se vinculen la descripción de las características clínicas de esta micosis y los aspectos microbiológicos de las especies del género Malassezia. El estudio de la pitiriasis versicolor se realiza a través del examen físico,19,31 de acuerdo con las características de las lesiones, pero limitándose a ser un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico de certeza se basa en la detección del microorganismo en el tejido afectado, por examen directo28 o estudios histopatológicos, o bien en el aislamiento e identificación del agente causal,32 lo cual no suele realizarse, así como tampoco el estudio de la susceptibilidad in vitro a los antifúngicos. Los métodos moleculares pueden contribuir a un diagnóstico más rápido y específico, aunque aún no están generalizados.30
Esta constituye la primera investigación en Cuba en la que se aborda de manera integral el estudio de casos de PV. La alta correspondencia entre el diagnóstico clínico de pacientes con esta micosis y la confirmación microbiológica de varias especies de Malassezia implicadas, realzan la importancia del examen microscópico directo para un diagnóstico rápido y la instauración de la terapeútica. La actividad in vitro constatada para ketoconazol, fluconazol e itraconazol sugiere que estos antifúngicos pudieran ser utilizados con éxito en el contexto cubano para el tratamiento de esta enfermedad fúngica.
