Artículo de revisión

Disfunción crónica de órganos en pacientes con drepanocitosis. Parte I: manifestaciones cardiorrespiratorias

Chronic organ dysfunction in patients with sickle cell anemia. Part I: cardiorespiratory manifestations

0000-0002-1949-443XJulio Dámaso Fernández Águila^{1  *}  , 0000-0001-8953-1219Claudia Tamara Fernández González¹  , 0000-0002-3073-0552Lázaro de la Cruz Avilés¹ 

¹Hospital General Universitario “Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos, Cuba.

RESUMEN

Introducción:

En la actualidad la mayoría de los pacientes con anemia falciforme alcanzan la adultez. La disfunción crónica de órganos constituye la causa primaria de muerte y representa un desafío en el manejo de estos enfermos.

Objetivo:

Analizar los aspectos generales de la disfunción orgánica crónica en pacientes con drepanocitosis y profundizar en las alteraciones cardiorrespiratorias.

Métodos:

Se realizó una revisión de los artículos publicados en los últimos diez años con el uso de los buscadores PubMed, SciELO y Google Académico. Los términos de búsqueda fueron: anemia de células falciformes, disfunción orgánica, mortalidad, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, asma, apnea obstructiva del sueño.

Análisis y síntesis de la información:

Con el aumento de la expectativa de vida, en el manejo de los pacientes con drepanocitosis, gana en relevancia el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la disfunción crónica de órganos. Este es un proceso que comienza en la infancia, pero se hace más evidente en la etapa adulta. Las manifestaciones cardiorrespiratorias más comunes y con impacto en la morbilidad y en la mortalidad son: la hipertensión pulmonar y la enfermedad pulmonar crónica. Se describen aspectos relacionado con la prevalencia, diagnóstico, implicaciones en la evolución de los enfermos y aspectos relacionados con su tratamiento.

Conclusiones:

La hipertensión pulmonar y la enfermedad pulmonar crónica son frecuentes en pacientes con drepanocitosis. Ambas complicaciones tienen un impacto negativo en la evolución de estos enfermos y se asocian a aumento de la mortalidad. La detección temprana de estas afecciones, permite tomar acciones terapéuticas para disminuir sus consecuencias.

Palabras-clave: drepanocitosis; disfunción orgánica; hipertensión pulmonar; enfermedad pulmonar crónica; asma

ABSTRACT

Introduction:

Currently, most patients with sickle cell disease reach adulthood. Chronic organ dysfunction constitutes the primary cause of death and represents a challenge in the management of these patients.

Objectives:

To analyze the general aspects of chronic organic dysfunction in patients with sickle cell disease and to delve into the cardiorespiratory ones.

Methods:

A review of the articles published in the last ten years was carried out using the PubMed, SciELO and Google Scholar search engines. The search terms were: sickle cell anemia, organ dysfunction, mortality, pulmonary hypertension, chronic lung disease, asthma, obstructive sleep apnea.

Information analysis and synthesis:

With the increase in life expectancy, in the management of patients with sickle cell disease, early diagnosis and timely treatment of chronic organ dysfunction gain relevance. This is a process that begins in childhood, but becomes more apparent in adulthood. The most common cardiorespiratory manifestations with an impact on morbidity and mortality are: pulmonary hypertension and chronic lung disease. Aspects related to prevalence, diagnosis, implications in the evolution of patients and aspects related to their treatment are described.

Conclusions:

Pulmonary hypertension and chronic lung disease are frequent in patients with sickle cell disease. Both complications have a negative impact on the evolution of these patients and are associated with increased mortality. Early detection of these conditions allows therapeutic actions to be taken to reduce their consequences.

Key words: sickle cell disease; organ dysfunction; pulmonary hypertension; chronic lung disease; asthma

Introducción

La implementación de programas de pesquisa perinatal, el uso profiláctico de la penicilina, la vacunación contra enfermedades infecciosas y la mejoría del acceso a los cuidados médicos calificados, han permitido aumentar la expectativa de vida en los pacientes con anemia falciforme (AF).^1,2 En algunos países africanos, todavía mueren niños antes de los cinco años de edad, en ocasiones sin diagnóstico, pero la mayoría de los nacidos en países desarrollados alcanzan la adultez.^3,4) No obstante, estos enfermos viven entre 20 y 30 años menos que la población en general.⁵

La drepanocitosis dejó de ser un problema de salud de la edad pediátrica para convertirse en una enfermedad crónica que requiere de cuidados integrales multidisciplinarios.⁶ El aumento progresivo de pacientes con edades avanzadas, provoca cambios en la morbilidad y la mortalidad relacionada con la enfermedad.

La disfunción crónica de órganos (DCO) y el detrimento de la calidad de vida que lleva aparejado, representa desafíos en el manejo de la dolencia. Aunque la muerte súbita continúa siendo un problema, la DCO es la causa primaria de muerte en la mayoría de los pacientes.^7,8) En una publicación derivada del Cooperative Study of Sickle Cell Disease, se relata que por necropsia se demostró evidencias de deterioro orgánico crónico en 75 % de los fallecidos y sólo en 25 %, se habían identificado durante sus vidas.⁹

Se describe que 59,3 % de los enfermos presentan daño de al menos un órgano y que 24 % tienen en más de uno. El número de órganos afectados se asocia con la mortalidad.¹⁰⁾ Determinar las causas de muertes en pacientes con AF puede ser complicado, no solo por la escasez de datos de las necropsias, sino porque con frecuencia, la casusa final de defunción no representa con precisión la contribución de la DCO subyacente.¹¹

En 2005 Powars y otros, en una cohorte de más de 1 000 pacientes seguidos por cuatro décadas, comunicaron DCO en casi 50 % de los sobrevivientes. Entre ocho órganos o sistemas estudiados, la afectación pulmonar fue la más común, seguida del deterioro de la función renal, retinopatía, osteonecrosis, disfunción eréctil secundaria a priapismo, litiasis vesicular, úlceras en las extremidades y enfermedad cerebro-vascular.¹²⁾ Otros grupos de investigadores han demostrado la afectación simultánea de varios órganos, particularmente cardíaca, pulmonar y renal. Estas complicaciones están vinculadas a la vasculopatía que aparece como consecuencia de la hemólisis crónica.^13,14,15,16

La drepanocitosis es una enfermedad con múltiples manifestaciones clínicas. La frecuencia y gravedad de estas, varían entre pacientes y en el mismo enfermo a lo largo de su vida. La carencia de una nomenclatura y de criterios de diagnóstico universales, pueden ocasionar diferencias en la interpretación de varias fuentes. En la tabla 1 se relacionan las principales manifestaciones de DOC, su definición y frecuencia.

Tabla 1 Manifestaciones de disfunción orgánica crónica en pacientes con anemia falciforme 

Manifestación clínica	Definición	Prevalencia
Dolor crónico	Dolor que persiste por más de tres meses	Más de 50% de los adultos^17
Infarto cerebral silente	Lesiónisquémica de más de 3 mm demostrada por resonancia magnética nuclearno asoiada a síntomas o anomalias del examen neurológico	53 % de los adultos^18
Retinopatía	Remodelación vascular, formación de anastomosis arterio-venosas periféricas tras la oclusión vascular. Aparición de nuevos vasos que muestran una configuración en forma de abanico de mar y hemorragia vítrea de grado variable.	40-50 % de pacientes con HbSS 70 % de los pacientes con HbSC ^(^19^,^20
Sordera neurosensorial	Pérdida de la audición mayor de 20 decibeles sin otra explicación que lo justifique.	28,8 - 50,8 % en niños con HbSS^21 Más de 60 % de los adultos con HbSS^22
Insuficiencia cardíaca	Disfunción ventricular izquierda acompañada de congestión pulmonar y/o sistémica, en ocasiones asociada a edema periférico	Prácticamente todos los mayores de 30 años tiene algún grado de disfunción^23
Hipertensión pulmonar	Presión media en la arteria pulmonar >20 mmHg en reposo, medida por caterización de cavidades derechas	6 - 10 %^24
Enfermedad pulmonar crónica	Asma e hiperreactividad bronquial	En niños 20 - 48 %^25
	Trastornos de la ventilación de tipo restrictivo y fibrosis demostrada por tomografía axial computarizada	Más de 70 % de los adultos^26
	Trastornos de la respiración relacionados con el sueño	40 - 60 % de los adultos^27
Nefropatía de la anemia falciforme/Enfermedad renal crónica (ERC)	Glomerulopatía y lesión tubular caracterizadas por hiperfiltración glomerular, trastornos en la concentración de la orina y proteinuria. Se considera que existe ERC cuando las anomalías en la estructura o función persisten por tres o más meses	12 - 30 %^28 4 - 18 % de los adultos con ERC en estadios III-IV^29
Litiasis vesicular	Presencia de cálculos en vesícula biliar	26 - 58 %^30
Osteonecrosis	Necrosis avascular de los huesos, con mayor frecuencia cabeza femoral o articulación del hombro	30 %^31
Úlceras en miembros inferiores	Ulceraciones en piel de miembros inferiores, más comúnmente en los maléolos	4 - 18 % (Estados Unidos de Norteamérica, Francia y África) y 40 % en Jamaica^32

Este artículo tiene como objetivo analizar los aspectos generales de la DOC en pacientes con AF y profundizar en aquellas con mayor impacto en la morbilidad y en la mortalidad relacionada con la enfermedad.

Métodos

Se realizó una revisión de los artículos publicados en los últimos diez años acerca del tema, con el uso de los buscadores PubMed, SciELO y Google Académico. Se emplearon los descriptores MeSH (por sus siglas en inglés, medical subject headings) y DeCS (descriptor de ciencias de la salud). Los términos de búsqueda fueron: anemia de células falciformes, disfunción orgánica, mortalidad, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, asma, apnea obstructiva del sueño. Se consideraron además artículos relevantes, que constituyen hitos en algunos de los contenidos revisados, aunque tuvieran más de diez años de publicados y que aparecieron como “artículos relacionados”. Se hizo un análisis y resumen de la bibliografía revisada.

Análisis y síntesis de la información

Hipertensión pulmonar (HTP)

Es el aumento de la presión de la arteria pulmonar que puede conducir progresivamente a insuficiencia cardíaca derecha. Hasta hace poco tiempo se definía como una presión en la arteria pulmonar >25 mmHg en reposo, medida por caterización de cavidades derechas.³³⁾ Se consideraba 20 mmHg como valor superior normal de la presión media en la arteria pulmonar (mPAP) y el significado clínico de los valores entre 21 y 24 mmHg era motivo de discusión. Algunos autores sugirieron redefinir el concepto^34,35 y desde 2019 se acepta como umbral para definir la HTP una mPAP de 20 mmHg.³⁶

La medición de la mPAP de forma aislada, no es suficiente para definir la enfermedad vascular pulmonar, ni permite distinguir la hipertensión pulmonar arterial (HTPA) de otras formas de HTP. Por tal motivo se instituyeron criterios adicionales (tabla 2).

Tabla 2 Definición hemodinámica de la hipertensión pulmonar 

HTPV: hipertensión pulmonar venosa; mPAP: presión media de la arteria pulmonar; PAWP: presión en cuña de la arteria pulmonar (por sus siglas en inglés); RVP: resistencia vascular pulmonar; UW: unidades Wood.

La clasificación de la HTP ha evolucionado desde una categorización simple, que la dividía en primaria o secundaria, a la adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 en Évans, Francia, que consideraba cuatro categorías con similitudes fisiopatológicas, presentación clínica y opciones de tratamiento. En el año 2003, en Venecia, Italia, la OMS acoge una nueva clasificación, al adicionar una quinta condición multifactorial.^36,37,38

Clasificación de acuerdo al Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar

• Grupo I: HTPA. Se incluyen la idiopática, hereditaria, asociada a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), esquistosomiasis, cardiopatías congénitas, enfermedades del tejido conectivo, hipertensión portal e HTP inducida por drogas.

• Grupo II: HTP debida a enfermedad de las cavidades izquierdas (congénitas y adquiridas).

• Grupo III: HTP debida a enfermedad pulmonar y/o hipoxia: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma grave, enfermedad pulmonar intersticial, apnea del sueño, exposición prolongada a las alturas, anomalías congénitas del pulmón.

• Grupo IV: HTP por tromboembolismo crónico.

• Grupo V: HTP con mecanismos no esclarecidos o multifactoriales. En este grupo se ubican la de las anemias hemolíticas, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía y de diversas afecciones metabólicas.

La HTP de la AF (HTP-AF), ha sido recalificada en diferentes reuniones científicas. En la Évans fue ubicada en el grupo IV, en la de Venecia en el grupo I y durante el 5^to Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar celebrado en el 2013 en Nice, Francia, fue categorizada en el quinto subgrupo, teniendo en cuenta la naturaleza multifactorial de su desarrollo.^39,40

Se ha demostrado que la rigidez de los hematíes falciformes, conducen a aumento de la presión en la arteria pulmonar y a incremento de la resistencia vascular pulmonar.⁴¹⁾ La tendencia anormal a la adhesión al endotelio vascular de los eritrocitos, facilita su permanencia en las vénulas post-capilares y causan obstrucción de los vasos. El aumento de la adhesión conduce a la activación de las células endoteliales, a un estado de inflamación crónica y a modificaciones del tono vasomotor.²⁴

Varios estudios reportan que entre 6,4 % y 10,2 % de los adultos con AF sufren de todos los tipos de HTP. La pre-capilar o HTPA aparece en 40 a 50 % de los casos con drepanocitosis que tiene HTP y cuando se compara su prevalencia con la de otras causas del grupo I de la OMS, es superada por la descrita en la esclerodermia (12 %), comparable con la hipertensión porto-pulmonar (1 - 6 %) y superior a la de la infección por VIH (0,5 %).^39,42) Algunos pacientes con AF tienen hallazgos hemodinámicos de HTP pre-capilar y post-capilar. Aunque el tromboembolismo crónico no es una causa frecuente de HTP, hay reportes de casos y su determinación por necropsias en pacientes con drepanocitosis.²⁴

La evaluación de los pacientes debe seguir las guías de consenso basadas en evidencias, para el diagnóstico de la HTP-AF.⁴³⁾ Además de un interrogatorio y examen físico exhaustivo, son de utilidad la ecocardiografía Doppler (ED), tomografía axial computarizada con imagen de ventilación-perfusión, evaluación funcional de la tolerancia al ejercicio mediante la prueba de marcha de los seis minutos, la determinación de los niveles en plasma del péptido natrurético tipo B N-terminal (NT-proBNP, por sus siglas en inglés)y el cateterismo de cavidades derechas para el diagnóstico definitivo.^24,44

La ecocardiografía es una herramienta no invasiva, útil para estimar la presión sistólica del ventrículo derecho, que permite además, brindar información sobre la etiología y pronóstico de la HTP. Se pueden evaluar anomalías cardíacas tales como: amento de la aurícula derecha, hipertrofia o dilatación ventricular derecha, aumento de la relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo, regurgitación tricuspídea, anomalías del septum y dilatación de la vena cava, que sugieren HTP. El signo cardinal es una velocidad de regurgitación tricuspídea (VRT) elevada.

La VRT es una medición de la velocidad de la sangre que se mueve retrógradamente del ventrículo derecho, durante la sístole, a la aurícula derecha. Puede usarse para estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar, pero no reemplaza al cateterismo de cavidades derechas en el diagnóstico de HTP. Estudios publicados en la primera década de este siglo, permitieron considerar como alto riesgo, a los pacientes con drepanocitosis que tenían VRT con valores entre 2,5 y 2,9 m/s.^45,46

La relación entre mortalidad y elevación de la VRT por encima de 2,5 m/s, ha sido confirmada por varios autores.^{47,48,49,50,51} Un meta-análisis de 45 estudios con más de 6000 pacientes, confirmó el valor del aumento de la VRT, como factor de riesgo de morir (hazard ratio: 4,9 (IC 95 %: 2,4-9,7).⁵²

En los enfermos con valores de VRT entre 2,5 y 3 m/s, se logra comprobar que tienen mPAP ≥25 mm Hg, entre 25 y 39 % de los casos. Un valor de VRT ≥ de 3 m/s, identifica entre 66 y 77 % de pacientes con HTP.^42,53 Es importante señalar que en esos estudios, el diagnóstico de HTP por cateterismo de cavidades derechas no reflejan la decisión del 6^to Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar de disminuir el umbral de corte de una mPAP de 25 mm Hg a 20 mm Hg.³⁶

No existe consenso en las recomendaciones acerca de realizar o no, pesquisa de HTP en pacientes con drepanocitosis mediante ED, ni se ha establecido la frecuencia de ejecución de este estudio.⁵⁴⁾ Una actualización reciente de las guías de la Sociedad Americana de Hematología, focalizada en las manifestaciones cardiopulmonares y renales, recomienda realizarlo en enfermos con síntomas o signos que sugieran esta complicación, con comorbilidades, úlceras en extremidades y priapismo.⁵⁵

Cuando se combinan un valor elevado de VRT, con un nivel de NT-proBNP mayor de 164 pg/mL y una distancia menor de 333 m en la prueba de marcha de seis minutos, puede elevarse el valor predictivo positivo de HTP de estos métodos no invasivos. Esta estrategia diagnóstica ha sido propuesta por varios grupos de investigadores en los pacientes con VRT entre 2,5 y 3,0 m/s.^43,54,55

El tratamiento óptimo de la HTP-AF no está bien establecido por la existencia de pocos ensayos clínicos aleatorizados, que investiguen la eficacia de diversas intervenciones. Se sugieren el uso de hidroxiurea, quelantes del hierro, trasfusión crónica y oxigenoterapia, en individuos con VRT o NT-proBNP elevados.^43,55

Algunos pacientes con HTP bien establecida, pueden beneficiarse con el uso de vasodilatadores: antagonistas del receptor de endotelina (bosetan, macitentan, ambrisentan), agonistas de la prostaciclina (epoprosterol, treprostinil, iloprost), estimulantes de la guanilatociclasa (riociguat), e inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil).^43,56) La indicación de estos tratamientos proviene por lo general, de la extrapolación de su empleo en pacientes con HTPA por otras causas. Aunque existen pocas evidencias que sustenten el uso de estos fármacos, el balance riesgo-beneficio, pudiera estar a favor de su prescripción, por no existir terapias específicas y por la alta mortalidad relacionada con la HTP en la drepanocitosis. La anticoagulación crónica se ha sugerido en enfermos con historia de tromboembolismos venosos y sin factores de riesgo para hemorragias.⁴³

Enfermedad pulmonar crónica

En los pacientes con drepanocitosis pueden aparecer complicaciones respiratorias crónicas relacionadas con la enfermedad. En este grupo se incluye:

• Asma e hiperreactividad bronquial

• Alteraciones en la función pulmonar (restrictiva y obstructiva)

• Trastornos de la respiración relacionados con el sueño

• Hipoxemia recurrente

• Hipertensión pulmonar

Asma e hiperreactividad bronquial

Algunos autores reportan que la prevalencia de asma en niños estadounidenses con AF (16,8 %) es similar a la de niños afroamericanos sin la enfermedad.⁵⁷ Otros informan una frecuencia superior, que oscila entre 17 y 28 %.⁵⁸⁾ o entre 20 y 48 %.²⁵⁾ También se notifica hiperreactividad de vías aéreas en 77% de niños y adolescentes.²⁵⁾ Esta elevada frecuencia, no puede ser atribuida solamente a la predisposición genética y probablemente, refleja la contribución de mecanismos patológicos comunes a ambos procesos, como la extensión de la respuesta inflamatoria y la desregulación del metabolismo de la arginina-ON, que en los pacientes con AF son consecuencia del incremento de la hemólisis.^59,60

Debe considerarse al asma como un diagnóstico clínico, que denota inflamación de vías aéreas y reactividad bronquial inducida por diferentes causas. Este concepto es fundamental para comprender la condición conocida como “asma-like”, encontrada con frecuencia en la drepanocitosis. El asma se asocia a mayor frecuencia de complicaciones como el síndrome torácico agudo (STA), infarto cerebral, crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVD) y mortalidad en edades tempranas.^25,58,61) Su tratamiento precoz y adecuado es la clave para prevenir complicaciones graves y reducir la mortalidad. Sin embrago, no hay estudios que hayan caracterizado rigurosamente el “fenotipo asma” en la drepanocitosis.

Alteraciones en la función pulmonar.

Son relativamente frecuentes en los pacientes con drepanocitosis.^62,63) Cohen y otros, reportaron anomalías en 30 % de los niños y adolescentes estudiados (16 % con patrón obstructivo, restrictivo en 7 %, mixto en 1 % e inespecífico en 6 %).⁶⁴⁾ En un estudio de 310 adultos con HbSS, que constituye referencia obligada en el tema, se demostró anomalías de las pruebas funcionales en 90 %, con predominio del patrón restrictivo.²⁶⁾ Dos investigaciones cubanas, también realizadas en adultos, coinciden en que el patrón restrictivo fue el más frecuente, al informar 56,6 %⁶⁵⁾ y 47,1 %.⁶⁶

Los trastornos ventilatorios restrictivos, es posible que se deban a inflamación aguda o crónica y a la ocurrencia de infartos por vaso-oclusión, con sustitución del parénquima pulmonar por tejido fibrótico, eventos que afectan la elasticidad pulmonar y la expansión de la pared torácica.

Se demostró con el uso de tomografía axial, que anomalías de la función respiratoria (reducción del flujo aéreo, aumento del atrapamiento de aire e hipoxemia) se correlacionan con el aumento de las dimensiones de vasos pequeños pulmonares. Estos hallazgos sugieren una asociación entre función pulmonar y el árbol vascular, más que con la fibrosis.⁶³⁾ Otros factores que pueden contribuir son la respiración superficial, causada por dolor torácico y las alteraciones estructurales del tórax debido a infartos de los huesos que lo conforman, osteoporosis u osteomalacia en las vértebras.⁶⁷⁾ Es frecuente que los pacientes con drepanocitosis tengan cardiomegalia. El aumento del índice cardiotorácico, se relaciona con afectación de la función pulmonar.²⁵

La disminución progresiva de la función pulmonar se inicia desde la infancia.⁶⁸⁾ Estudios longitudinales en adultos demostraron disminución del volumen espiratorio forzado de 49 m/L por año, (en la población en general es de 20 a 29 m/L por año) y que se asocia a aumento en el riesgo de morir. ^(13,25,69

Trastornos de la respiración relacionados con el sueño (TRRS) e hipoxemia recurrente

Entre los trastornos de la respiración relacionados con el sueño se incluyen la apnea obstructiva del sueño (AOS), la apnea de causa central y la hipoventilación relacionada con el sueño. La hipoxemia recurrente puede ser diurna, intermitente y nocturna. Debido al desconocimiento de la prevalencia e historia natural de estas afecciones en la drepanocitosis, con frecuencia no son valoradas, ni tratadas.²⁵

Estudios realizados informan que 79 % de niños y adolescentes con drepanocitosis que tienen TRRS y entre 10 y 40 % con AOS, prevalencias que resultan superior a la de la población pediátrica en general^25,70. Los resultados reportados pueden variar en dependencia del punto de corte utilizado al analizar el índice de apnea-hipoapnea en la polisomnografía. La hipoxemia recurrente diurna se presenta en más de un tercio de los niños, considerando una saturación de oxígeno (SpO₂), medida por oxímetro de pulso < 96 %).^58,71

Wallen y otros, reportaron que más de 70 % de los adultos con drepanocitosis tienen trastornos del sueño.⁷²⁾ En una investigación en 32 adultos, se demostró TRRS en 44 % y que la media del índice apnea-hipoapnea fue 17/h (IC 95 %, 10 - 24/h).⁷³

Síntomas tales como ronquidos, somnolencia diurna, cefalea matinal, hiperactividad, trastornos de conducta, enuresis después de los seis años y episodios de apnea durante el sueño observados por un familiar, sugieren la existencia de un TRRS. Estos casos deben estudiarse para corroborar la sospecha clínica y si es posible realizar polisomnografía.⁷⁴⁾ Las guías británicas recomiendan investigar la SpO₂ nocturna, en niños con SpO₂ < 95 % durante el día y que en aquellos que se compruebe hipoxemia, debe realizarse polisomnografía, evaluación de enfermedad cerebrovascular, medición de capacidades pulmonares y ecocardiograma.⁷⁵⁾ Algunos autores recomiendan la evaluación de los pacientes con SpO2<95 % antes de realizar vuelos, ya que puede disminuir de su nivel basal y potencialmente desencadenar una CVD u otra complicación relacionada con la drepanocitosis.⁷⁶

Tradicionalmente se considera la hipoxia crónica como un signo de gravedad de la enfermedad en pacientes con hemoglobinopatías y se asocia a incremento en la morbilidad y mortalidad. Algunos estudios sugirieron que la desaturación dela oxihemoglobina predisponía a CVD y STA, pero estos hallazgos fueron inconsistentes y no demostrados por otros.^71,77,78 La hipoxemia nocturna se vincula con mayor riesgo de afectación vascular intracraneal,⁷⁹ con marcadores de hemolisis⁸⁰ y con priapismo.⁸¹ En niños con AOS es frecuente la enuresis.⁷⁰

El manejo de la AOS en niños con AF puede incluir el uso de esteroides inhalados, montelukast, oxigenoterapia nocturna, tonsilectomía y adenoidectomía.⁸²⁾ La hidroxiurea mejora significativamente la AOS y la SpO₂tanto diurna como nocturna.^83,84,85,86

La Sociedad Americana del Tórax recomienda que se considere oxigenoterapia en pacientes con SpO₂ < 90 % durante el sueño.⁸⁷ Durante algún tiempo se pensó que el suministro prolongado de oxígeno puede provocar supresión de la eritropoyesis por disminución de la producción de eritropoyetina, pero estudios más recientes demostraron un ade cuado perfil de seguridad de esta terapia, sin efectos negativos para la eritropoyesis. ^58,88) En series de casos publicadas se demostró mejoría en los parámetros de la polisomnografía después de la ademo-tonsilectomía, aunque se reportaron complicaciones postoperatorias, incluyendo STA.⁸⁹

La HTP, el asma y la hiperreactividad bronquial, las alteraciones en la función pulmonar, los TRRS y la hipoxemia recurrente, son frecuentes en pacientes con drepanocitosis. Estas complicaciones tienen un impacto negativo en la evolución de los enfermos y se asocian a aumento de la mortalidad. La detección temprana de estas afecciones, permite tomar acciones terapéuticas para disminuir sus consecuencias.

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Recibido: 05 de Mayo de 2021; Aprobado: 15 de Julio de 2021

^*Autor para la correspondencia: [e-mail]

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Julio Dámaso Fernández Águila: Concepción y diseño del trabajo, revisión bibliográfica, análisis e interpretación de los artículos consultados. Redacción y la corrección del manuscrito en su versión final.

Claudia Tamara Fernández González: Revisión bibliográfica, análisis e interpretación de los artículos consultados. Redacción y corrección del manuscrito. Aprobó la versión final presentada.

Lázaro de la Cruz Avilés: Revisión bibliográfica, análisis e interpretación de los artículos consultados. Redacción y corrección del manuscrito. Aprobó la versión final presentada.