Introducción
En la actualidad, entre el 10 % y el 20 % de niños y adolescentes, entre 5 y 17 años de edad, sufren algún trastorno psicológico grave que amerita tratamiento especializado.1 Estudios epidemiológicos señalan que los trastornos de ansiedad son los de mayor prevalencia durante la infancia y la adolescencia, e informan de tasas de prevalencia que van desde el 2,6 % al 41,2 %.2
La ansiedad es el conjunto de reacciones cognitivas, motoras y psicofisiolóficas emitidas por una persona ante situaciones del ámbito escolar que son percibidas como una amenaza.3 Estudios recientes aportan evidencia de una relación entre la extraversión y el neuroticismo o inestabilidad emocional con los niveles de ansiedad en escolares,4 como la situación vivida por los escolares durante el estado de alarma en España por la COVID-19.
En la búsqueda por mejorar su salud, los políticos, los médicos y los pacientes a menudo buscan métodos simples y efectivos, entre los cuales está la calidad de la dieta.5 Dos revisiones sistemáticas sugieren una relación entre una mejor nutrición y mejores resultados de salud mental,6,7 tanto en la población general como en la infantojuvenil. A su vez, estudios epidemiológicos, incluido un metaanálisis reciente, han demostrado que una dieta que incluya frutas, verduras, pescado, aceite de oliva, nueces y legumbres puede reducir la posibilidad de desarrollar ansiedad.8,9,10
Además del tipo de alimentos que deben de incluirse en un patrón dietético saludable, hay que tener en cuenta la distribución de la energía a lo largo del día, y especialmente el desayuno.11 A diferencia del resto de ingestas alimenticias, el desayuno rompe una situación de ayuno mantenida durante un tiempo considerable (desde la última ingesta del día anterior) y supone una reorientación de los procesos metabólicos.12
La literatura científica ha considerado que el desayuno puede ser la comida más importante del día, especialmente para niños en edad escolar, ya que un desayuno óptimo se relaciona con una mejor calidad de la dieta, un mejor control del peso corporal,13 mejores indicadores de riesgo cardiometabólicos, menores probabilidades de experimentar trastornos de salud mental y comportamiento violento,14 mejoras en la atención y en la función cognitiva en todos los grupos de edad, aunque son muy heterogéneos y es necesario investigar más en esta línea tanto en niños como en adultos.15,16,17
En un estudio reciente se ha sugerido que un desayuno ideal debe contener del 20 al 35 % de la energía diaria derivada de tres grupos de alimentos, incluidos la leche y los derivados de la leche, los cereales (sin refinar y de grano entero) y la fruta fresca o el jugo sin azúcar añadido.18 En concreto, los cereales se han considerado comúnmente un desayuno saludable debido a que contienen una amplia gama de micronutrientes, proteínas, azúcares y carbohidratos saludables.19
A pesar de los beneficios obtenidos del consumo regular de desayuno, pocos padres e hijos consumen esta comida todos los días y la investigación que examina los determinantes del consumo de desayuno es limitada,20,21 por lo que se señala un estudio transversal donde la asociación entre el desayuno y la buena salud puede ser una estrategia de marketing ideada por las empresas del desayuno,22 y se matiza así la pregunta de si el desayuno es la comida más importante del día, que sigue sin respuesta.23
Diversos estudios han examinado la relación entre el desayuno y la ansiedad en diferentes grupos de población; donde se refleja que el desayuno puede ser eficaz para modelar los niveles de ansiedad.19 Sin embargo, en otras investigaciones no se ha encontrado relación en estas variables.24,25 Con base en la evidencia mencionada, es importante controlar la ansiedad ante un estado de alarma y considerar los comportamientos dietéticos puede ser útil para ello. Por tanto, el objetivo fue analizar los niveles de ansiedad según el tipo de desayuno en escolares de Educación Primaria durante el estado de alarma decretado en España a causa de la COVID-19.
Métodos
Diseño y participantes
Se realizó un estudio de corte transversal-descriptivo con una muestra de 116 escolares pertenecientes a la etapa de Educación Primaria con edad comprendida entre los 8 y 12 años de edad. Los participantes procedían de las comunidades autónomas de Canarias, Málaga y Murcia. Estos participantes fueron seleccionados mediante muestreo no probabilístico intencional. En primer lugar, se contactó con los directores de los centros educativos informándoles de la investigación y pidiéndoles su consentimiento informado. Una vez recibido este consentimiento, se contactó con los padres o tutores legales de los escolares el 23 de marzo de 2020, para informar de la investigación y solicitar el consentimiento informado. Fueron excluidos del estudio aquellos escolares que no entregaron el consentimiento informado.
Debido al estado de alarma generado por el COVID-19 (Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo) los participantes cumplimentaron el cuestionario a través de la aplicación Google Forms. Previo a su cumplimiento se les explicó detalladamente el cuestionario y se esclarecieron todas las dudas a través de las aplicaciones informáticas Webex y meet (google classroom). En esta sesión online, los participantes rellenaron los cuestionarios de manera anónima, siempre bajo la supervisión de los investigadores. La recogida de datos se realizó durante los meses de abril y mayo de 2020 en horario de mañana durante la jornada escolar de 09:00-14:00 horas. Es prescriptivo mencionar que las sesiones de los escolares se produjeron vía online hasta final de curso.
Variable criterio
Para medir la ansiedad se empleó la adaptación al castellano del cuestionario Spence Children Anxiety Scale (SCAS).26 Este cuestionario consta de 38 ítems agrupados en 6 dimensiones; i) ataques de pánico/ agarofobia, jj) ansiedad de separación, iii) fobia social, iv) miedos, v) obsesiones/compulsiones, y vi) ansiedad generalizada. Se responde en una escala tipo Likert con cuatro opciones de respuesta, donde: 1= nunca, 2= algunas veces, 3= a menudo, y 4= siempre. El índice de ansiedad global se obtiene de la sumatoria de las puntuaciones obtenidas en cada una de las dimensiones. Los análisis psicométricos efectuados con muestras españolas en un rango de edad entre los 8 y 17 años han hallado una validez de constructo y una consistencia interna aceptable.4,10
Variable predictora
Los ítems referidos al desayuno fueron extraídos del Test de Adhesión a la Dieta Mediterránea KIDMED.27 Son cuatro preguntas dicotómicas que se deben responder de manera afirmativa/negativa (si/no). Estas hacen referencia al consumo o no del desayuno, al ingerir algún lácteo o derivados, cereal o bollería industrial durante el desayuno de manera habitual. Estos ítems para valorar el desayuno se han utilizado en estudios previos.11,13
Todos los escolares participaron de manera voluntaria respetando el acuerdo de ética de la investigación de la declaración de Helsinki (2013).
Análisis estadístico
La normalidad y homogeneidad de las varianzas se obtuvo a través de los estadísticos Kolmogorov-Smirnov (p= 0,299) y Levene (p: 0,816), respectivamente. Al observar una distribución normal de los valores registrados se ha optado por un análisis paramétrico. Las diferencias en las dimensiones de la ansiedad según el consumo del desayuno fueron estudiadas mediante un análisis de varianza simple (one way ANOVA). A su vez, se realizó una regresión logística multivariante para observar la probabilidad de obtener diferentes resultados en las dimensiones de la ansiedad. Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS (v.24.0). La significancia estadística se fijó a un valor p < = 0,05. El análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico IBM SPSS 24.0.
Resultados
De los 116 escolares, un 6 % reflejó que no desayunaba habitualmente, frente al 94 % que manifestó desayunar. Respecto a las dimensiones de la ansiedad y la puntuación global del índice ansiedad, no se hallaron diferencias significativas entre aquellos que consumen el desayuno de los que no lo hacen (p > ,05) (Tabla 1).
Por su parte, la tabla 2 muestra los niveles de ansiedad, según consumo o no de un lácteo de manera habitual en el desayuno. La prueba one way ANOVA no arrojó diferencias significativas entre aquellos, que consumen o no un lácteo de manera habitual en el desayuno (p > 0,05).
Al analizar los niveles de ansiedad según consumo o no de un cereal o derivado en el desayuno, se hallaron diferencias significativas en las dimensiones ataques de pánico y agorafobia (p < 0,01), trastorno obsesivo-compulsivo (p < 0,05) e índice ansiedad global (p < 0,05). A pesar de no obtener diferencias significativas, se observó una menor puntuación en la dimensión de miedos (9,67 ± 3,38 vs. 11,06 ± 3,06; p = 9,80) (Tabla 3).
Al comparar el consumo o no de bollería industrial en el desayuno se observan diferencias significativas en la dimensión trastorno obsesivo-compulsivo (13,68 ± 3,70 vs 11,97 ± 3,71; p < 0,05) (Tabla 4). Asimismo, cabe destacar, pese a no obtener diferencias significativas, una menor puntuación en el índice ansiedad global (76,28 ± 15,12 vs 80,84 ± 15,99; p = 0,190).
Finalmente, en la tabla 5 se presentan los resultados del análisis multivariado realizado para evaluar la variable dependiente ansiedad. La ingesta habitual de un cereal en el desayuno se asocia con una menor probabilidad de desarrollar ataques de pánico y agorafobia (OR = 1,14, IC 95 % ,93-1,27; p < 0,01), fobia social (OR = 0,71, IC 95 % 0,55-0,93; p < 0,05), trastorno obsesivo-compulsivo (OR = 1,22, IC 95 % 1,01-1,46; p < 0,05) e índice ansiedad global (OR = 1,05, IC 95 % 1,00-1,07; p < 0,05). Asimismo, no desayunar bollería habitualmente se asoció con una menor probabilidad de desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo (OR = 1,13, IC 95 % ,97-1,31; p < 0,05) durante el período de estado de alarma decretado en España a causa de la COVID-19.
Discusión
Los hallazgos del presente estudio adquieren importancia, ya que este es el primer estudio encontrado en la literatura científica que demuestra la importancia de la calidad del desayuno en relación con los niveles de ansiedad en escolares de Educación Primaria durante un estado de alarma. A su vez, cabe destacar la relevancia de los resultados para el contexto clínico y educativo. Dado el impacto positivo que genera una óptima calidad del desayuno en la salud en estas franjas etarias, se hace necesario el diseño e implantación de programas de intervención que generen una adherencia hacia un patrón de desayuno saludable en escolares.
Los resultados hallados pueden ser debido a que las áreas cerebrales implicadas en los niveles de ansiedad son en su mayoría zonas que forman parte del sistema límbico, tales como la amígdala, el hipotálamo o la corteza prefrontal, entre otras. En el mecanismo de regulación de la ansiedad, la serotonina es el neurotransmisor que influye en la inhibición y control de los cambios de humor, siendo el ácido gamma aminobutírico el responsable de relajar la mente y el cuerpo, ya que se considera como un calmante cerebral natural.28 En este sentido, un nutriente esencial en los cereales que consumen los escolares es la glucosa, que se conoce como un elemento eficaz para la síntesis de triptófano. El triptófano es una proteína vital en la formación de serotonina, que participa en la regulación del estado de ánimo.29
A nivel fisiológico se ha demostrado que el deterioro cognitivo se acompaña de una alteración en la síntesis de neurotransmisores y de una desregulación de moléculas relacionadas con la neuroplasticidad como la serotonina (5-HT) y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDFN). Análisis inmunohistoquímicos han confirmado en roedores, que una dieta alta en triptófano eleva significativamente el número de fibras inmunorreactivas de 5-HT en distintas áreas del cerebro y esto se correlaciona con el aumento de BDNF en distintas regiones cerebrales como el hipocampo y la amígdala.30
Asimismo, en un estudio de caso único de una niña de 12 años, se utilizó un electroencefalograma para evaluar cómo tres opciones en el desayuno (no desayunar, desayuno con alto contenido de azúcar / carbohidratos, y desayuno nutricionalmente equilibrado) afectan la actividad de las ondas cerebrales. Los hallazgos indicaron que al ingerir un desayuno nutricionalmente equilibrado su ansiedad se redujo a casi inexistente y su capacidad para enfocar la atención era superior a las otras dos condiciones.16
A su vez, en otras investigaciones se ha puesto de manifiesto la importancia de tomar un desayuno de buena calidad, en lugar de simplemente desayunar o no, ya que saltarse el desayuno perturba los primeros pasos del procesamiento cognitivo, particularmente la asignación de atención, la decodificación temprana de la memoria de trabajo y la evaluación de estímulos, y este efecto aumenta con la dificultad de la tarea.21En otros estudios se ha encontrado una asociación entre el consumo de cereales de fibra y una mayor percepción subjetiva del bienestar general; sentirse menos irritado, en alerta, feliz y enérgico, mientras experimenta menos estrés, cansancio mental y físico, menos dificultad para concentrarse y menos dolores de cabeza.31
En este sentido, saltarse el desayuno puede tener efectos más beneficiosos que ingerir un desayuno de mala calidad, ya que la supresión de la ingesta de azúcar excesiva tiene beneficios metabólicos que incluyen resultados neuroprotectores, anti-envejecimiento y antiinflamatorios.19 Estudios con neuroimagen han confirmado que la exposición al azúcar añadido, activa las mismas regiones cerebrales de la corteza orbitofrontal, la ínsula anterior y la amígdala que se activan en los pacientes con depresión. Estos factores aportan una justificación sobre porqué un desayuno de mala o muy mala calidad se asocia a peores resultados de salud comparados con aquellos que se saltan el desayuno.32
Sin embargo, en otras investigaciones se ha reflejado que, a pesar de las diferentes respuestas glucémicas entre posibles tipos de desayunos, no se observan efectos en la cognición durante el período de prueba de 3 horas.24 Asimismo, un estudio longitudinal de 6 meses de seguimiento concluyó que los niveles altos de estrés, ansiedad y depresión en población infanto juvenil no están asociados con la omisión del desayuno.25 Estos hallazgos están en coherencia con este estudio, donde no se encontró una relación entre las dimensiones de la ansiedad al considerar la presencia del desayuno y según la presencia de un lácteo o derivados en el mismo.
Futuros estudios deben examinar estas relaciones de manera exhaustiva e intentar aportar luz hacia estas cuestiones. En este sentido, tanto padres como niños han reflejado la falta de tiempo como la mayor barrera para el consumo del desayuno. Por ello, utilizar un programa de desayuno escolar, tener una rutina matutina, seleccionar o preparar los alimentos para el desayuno con anticipación y confiar en los padres para fomentar el consumo del desayuno saludable pueden ser estrategias efectivas.20,33
Consideraciones finales
Los autores consideran que la investigación tiene limitaciones. La principal es el diseño transversal, que no permite establecer relaciones causales. Por lo tanto, se necesitan estudios longitudinales e intervencionistas para documentar los efectos de la ingesta regular de desayuno en los niveles de ansiedad y determinar la naturaleza de los efectos observados.
A su vez, la muestra no es representativa de las escuelas de las que provenía y el uso de cuestionarios de autoinformes podría haber afectado la frecuencia correcta del tipo de desayuno y los niveles de ansiedad. A pesar de estas limitaciones, la mayor fortaleza de este estudio es el momento temporal en el cual se llevó a cabo el estudio y la muestra participante, haciendo de este estudio el único hasta la fecha encontrado en la literatura científica que analiza el tipo de desayuno y la ansiedad bajo un estado de alarma.
El análisis de los hallazgos obtenidos permite concluir que no existe una asociación entre una calidad del desayuno óptima, como consumir cereales saludables y no consumir bollería industrial, y cómo ésta se asocia con menores niveles de ansiedad en escolares de Educación Primaria durante el estado de alarma decretado en España a causa de la COVID-19. Por tanto, estos hallazgos sugieren la importancia de tomar un desayuno de buena calidad, en lugar de simplemente optar por desayunar, o no. Es por ello que se deben generar programas de intervención que garanticen una adherencia hacia un patrón de desayuno saludable en escolares.