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Introducción
Es conocido el daño potencial que representan las acumulaciones excesivas de tejido adiposo en diferentes regiones corporales por la producción de sustancias que interfieren en el metabolismo celular y sustentan, en parte, la patogenia y la fisiopatología de diferentes enfermedades crónicas no trasmisibles.1,2
Este análisis, orientado hacia la mujer embarazada, puede revelar amenazas que, para su salud cardiometabólica, afecten el óptimo crecimiento y desarrollo embriofetal con extensión hacia el posparto a corto, mediano y largo plazo.3
Entre los esfuerzos investigativos asociados al riesgo y la enfermedad cardiometabólica en gestantes con diagnóstico de síndrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, entre otras,4,5,6,7 y los escasos estudios en gestantes de peso adecuado aparentemente sanas, pero con acumulaciones y distribuciones no saludables de tejido adiposo; existe una brecha que limita la aplicación de medidas de prevención en salud para cada caso.
En gestantes con sobrepeso u obesas, la vulnerabilidad y el riesgo cardiometabólico pudieran ser más evidentes.8 Sin embargo, en gestantes de peso adecuado en las que no se evalúa la adiposidad corporal por otros indicadores antropométricos más allá del índice de masa corporal (IMC), ni tampoco se valoran sus posibles expresiones en indicadores bioquímicos al alcance de la atención primaria de salud, no se llega a conocer la vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal y su repercusión sobre indicadores bioquímicos de uso sistemático de la paciente al momento de la captación del embarazo y en el posparto a corto plazo.
A los efectos del presente estudio, se consideró como vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal la condición médica de la mujer extendida desde el momento de la captación del embarazo hasta el posparto a corto plazo. Se reconoció como una amenaza principal para la salud cardiometabólica de la paciente la acumulación excesiva de tejido adiposo en diferentes localizaciones, clasificadas en: adiposidad general en diferentes cuantías (sin adiposidad [SA], con adiposidad general intermedia [AGI] o con adiposidad general alta [AGA]) y adiposidad central en diferentes cuantías (sin adiposidad [SA] o con adiposidad alta [CA]).
Por la atención que presta el Programa Materno Infantil cubano9 a la salud de la mujer desde el inicio del embarazo, en particular en lo relacionado con su estado nutricional, las repercusiones de este sobre las acumulaciones poco saludables de tejido adiposo durante la gestación y su evolución hacia etapas posteriores al parto como amenazas para la salud; se decidió realizar un estudio local con el objetivo de determinar asociaciones de la vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal con indicadores bioquímicos al momento de la captación del embarazo y en el posparto a corto plazo. Se tomaron como punto de partida los resultados de investigaciones anteriores realizadas por estos autores, sobre la adiposidad corporal en gestantes de peso adecuado pertenecientes al municipio de Santa Clara.10,11,12
Métodos
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, en dos momentos: a la captación del embarazo, entre enero del 2012 y diciembre del 2016. La muestra estuvo conformada por 773 gestantes de peso adecuado y aparentemente sanas, que asistieron a las consultas de atención prenatal del Policlínico Docente “Chiqui Gómez Lubián”, en el municipio de Santa Clara; y en el posparto a corto plazo (18 meses después del parto), en un subgrupo de 119 mujeres, estudiadas en la comunidad por segunda vez, entre enero del 2017 y agosto del 2018.
Como criterios de inclusión se tuvo en cuenta que fuera una gestante de nacionalidad cubana, la coincidencia de fecha de última menstruación con primer estudio ultrasonográfico, captada antes de las 14 semanas y voluntariedad expresa para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión fueron que la paciente tuviera antecedentes patológicos personales de enfermedades crónicas no trasmisibles, como diabetes mellitus, hipertensión arterial crónica, cardiopatías congénitas o adquiridas, nefropatías, epilepsia, trastornos del funcionamiento tiroideo y otras disfunciones endocrinas, trastornos psiquiátricos, así como útero miomatoso con tamaño superior a un embarazo de 12 semanas
Los criterios de salida se resumieron en: complicaciones maternas o fetales durante la gestación, malformaciones congénitas del recién nacido con o sin diagnóstico prenatal, interrupción del embarazo por indicaciones genéticas, abortos, traslado de la gestante a otra área de salud y datos antropométricos de las gestantes incompletos.
En un primer momento, a partir de clasificación de las gestantes publicada por Orozco Muñoz y otros11 (Cuadro 1), se estudió la posible asociación de las categorías de vulnerabilidad cardiometabólica con los indicadores bioquímicos utilizados con mayor frecuencia en la atención prenatal: glicemia, colesterol total (CT), triglicéridos (TGC), ácido úrico y resistencia a la insulina (RI), esta última, calculada a través del índice glicemia/triglicéridos.
En un segundo momento se estudió la posible asociación de las categorías de vulnerabilidad cardiometabólica y los indicadores bioquímicos: glicemia, CT, TGC, ácido úrico y RI; con una profundización mediante el estudio de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL, por sus siglas en inglés), lipoproteínas de baja densidad (c-LDL, por sus siglas en inglés), y lipoproteínas de muy baja densidad (c-VLDL, por sus siglas en inglés); producto de la acumulación de los lípidos (LAP, por sus siglas en inglés) y el índice de adiposidad visceral (VAI, por sus siglas en inglés).
Los datos de vulnerabilidad cardiometabólica se obtuvieron de un estudio realizado a la captación del embarazo por Orozco Muñoz y otros,11 y los datos de los indicadores bioquímicos se tomaron de las historias clínicas de las embarazadas a partir de los estudios hemoquímicos correspondientes, realizados en el laboratorio clínico del Policlínico Docente “Chiqui Gómez Lubián” con la utilización de un autoanalizador marca HITACHI® COBAS 501 Boehringer-Hoffman La Roche, Alemania.
En el posparto a corto plazo los datos de adiposidad corporal fueron recogidos por los investigadores mediante pesquisa activa en la comunidad, utilizando los mismos indicadores antropométricos publicados por Orozco Muñoz y otros,11 los que se convirtieron, con posterioridad, en categorías de la vulnerabilidad cardiometabólica. Los datos de los indicadores bioquímicos se obtuvieron mediante análisis realizados en el laboratorio clínico del Cardiocentro “Ernesto Guevara”, de Villa Clara, con un autoanalizador marca Selectra Pro M®, de nacionalidad italiana.
Se reconoció la presencia de vulnerabilidad cardiometabólica cuando se encontró en la mujer algún tipo aislado de adiposidad corporal (AGI, AGA o CA) o la combinación de ambos tipos de adiposidad (general y central).
Previo al análisis estadístico se probó la normalidad de los datos mediante el test Kolmogorov-Smirnov, ante la ausencia de esta, se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis para la comparación de muestras independientes. También se realizó análisis de frecuencias absolutas y relativas
El estudio tuvo en cuenta la Declaración de Helsinki. Las mujeres fueron identificadas a través de la documentación y evaluación por un código individual y la información fue manejada como estrictamente confidencial. El estudio fue aprobado por el Comité Científico y de Ética para la investigación del Policlínico Docente “Chiqui Gómez Lubián
Resultados
La tabla 1 muestra las frecuencias de vulnerabilidad cardiometabólica en 119 mujeres estudiadas a la captación y en el posparto a corto plazo. En el momento de la captación el 46,2 % de estas mujeres estaban SV, frecuencia que se redujo a un 21,0 % en el posparto. Solo el 43,6 % de las mujeres se mantuvo SV en el posparto a corto plazo.
Del 10,1 % de mujeres captadas con VAC, el 0,8 % se mantuvo en el posparto. De un 18,5 % de mujeres con VAGI, la frecuencia aumentó a un 30,3 % en el posparto y, del 25,2 % que tuvieron VGlobal AGI/CA al ser captadas, la frecuencia se redujo a un 5,1 % en el posparto. Aparecen dos subgrupos de vulnerabilidad en el posparto, no presentes a la captación: VAGA (23,5 %) y VGlobal Extrema AGA/CA (19,3 %).
Aumentó el número de mujeres vulnerables, con cambios en los tipos de vulnerabilidad. Los resultados arrojaron diferencias estadísticas altamente significativas (p = 0,001).
Tabla 1 Vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal al momento de la captación del embarazo y en el posparto a corto plazo
x2 = 83,256; p = 0,001.
La tabla 2 muestra los resultados de los indicadores bioquímicos estudiados a la captación según la vulnerabilidad cardiometabólica. Los valores medios más altos de glicemia (4,15 mmol/L) estuvieron en las gestantes con VAGI. Aquellas con VGlobal AGI/CA tuvieron los valores más bajos del ácido úrico (238,78 mmol/L) y los valores medios más altos de TGC (1,37 mmol/L), CT (4,70 mmol/L) y RI (8,32), estos dos últimos con significación estadística.
Tabla 2 Indicadores bioquímicos y vulnerabilidad cardiometabólica en gestantes de peso adecuado al momento de la captación
*Significación de test de comparación.
La tabla 3 muestra los valores de los indicadores bioquímicos según vulnerabilidad cardiometabólica en el posparto a corto plazo.
A diferencia de las mujeres SV, con los valores medios más bajos en los indicadores bioquímicos estudiados; en las mujeres con VGlobal Extrema AGA/CA se encontraron los valores medios más elevados en: glicemia (4,90 mmol/L), CT (4,30 mmol/L), c-LDL (2,76 mmol/L), LAP (42,63 mmol/L) y VAI (2,32 mmol/L). En los indicadores LAP y VAI se encontraron diferencias estadísticas significativas y altamente significativas (p = 0,036 y p = 0,000, respectivamente).
Discusión
El instrumento vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal, aplicado a mujeres que iniciaron el embarazo en condiciones de peso adecuado y aparentemente sanas, aportó un referente orientador para la identificación temprana de cambios metabólicos durante el embarazo, a los cuales se puede dar seguimiento en el posparto; como se demostró en el presente estudio local. Este resultado puede ser novedoso como herramienta para la atención prenatal desde los escenarios comunitarios.11
Estudios anteriores5,6,10 han reportado hallazgos de adiposidad corporal al momento de la captación del embarazo en gestantes sanas de peso adecuado, con relevancia como amenaza de vulnerabilidad cardiometabólica en más de la mitad de las gestantes estudiadas. Tales observaciones que se corroboraron en este trabajo en las asociaciones encontradas entre la vulnerabilidad por adiposidad general intermedia y central alta, con los valores más elevados de colesterol total, triglicéridos y resistencia a la insulina y más bajos de ácido úrico; indicadores bioquímicos explorados tempranamente en la atención prenatal y reconocidos en la literatura como marcadores de riesgo metabólico y cardiovascular.13,14
Al incrementarse la adiposidad corporal en el posparto a corto plazo, también aumentaron las frecuencias de la vulnerabilidad cardiometabólica de las mujeres, acompañadas de un aumento en la cantidad de indicadores bioquímicos, con modificaciones crecientes en los valores promedios en los triglicéridos, c-VLDL, glicemia, colesterol total, c-LDL, LAP y VAI.
La tendencia al cambio en los valores promedios de los indicadores bioquímicos estudiados, según se modificó la vulnerabilidad por adiposidad corporal, con sus valores más elevados en las mujeres con vulnerabilidad global por adiposidad general intermedia y central alta (VGlobal AGI/CA) al momento de la captación y con vulnerabilidad global extrema por adiposidad general alta y central alta (VGlobal Extrema AGA/CA) en el posparto a corto plazo, aún sin rebasar los puntos de cortes respectivos; deben activar la suspicacia médica en función de acciones de prevención oportunas.
Coincidimos con otros autores5,15,16 que se han referido a la importancia de la determinación de la adiposidad profunda en la gestación temprana. A lo cual los añadimos que en mujeres jóvenes, aun cuando la adiposidad general es preferentemente por tejido adiposo subcutáneo, dada la dinámica de distribución corporal entre el tejido adiposo subcutáneo y tejido adiposo visceral, su participación en la aparición de resistencia a la insulina puede desempeñar un papel crucial en el desarrollo del síndrome metabólico y relacionarse con factores de riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, dislipemia aterogénica e intolerancia a la glucosa y con daños en el endotelio vascular que pueden evolucionar hacia la irreversibilidad en el posparto.
Los autores reconocen como limitaciones en el trabajo el tamaño de la muestra estudiada. A pesar de ello, los resultados del presente estudio permiten concluir que existen evidencias de asociaciones entre las categorías de vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal encontradas en las gestantes a la captación y los valores medios de los indicadores bioquímicos estudiados regularmente en la atención primaria de salud. Estas asociaciones son más marcadas cuando se estudia un mayor número de indicadores y aumentan las frecuencias de mujeres con vulnerabilidad cardiometabólica en el posparto a corto plazo. La coincidencia de categorías de vulnerabilidad cardiometabólica por adiposidad corporal, en el momento de la captación del embarazo y en el posparto a corto plazo, con cambios en indicadores bioquímicos de alta sensibilidad para las alteraciones metabólicas en la mujer, constituyen un resultado confirmatorio del valor de la complementariedad de los estudios clínicos y las posibilidades locales que existen en la atención primaria de salud. Todo ello se traduce en una mayor prevención de enfermedades crónicas no trasmisibles en la mujer en edad reproductiva.
