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Introducción
Las neoplasias de glándulas salivales son enfermedades que representan entre el tres y el 10 % de todos los tumores de cabeza y cuello.1 Su incidencia global varía de 0,4 a 13,5 casos por cada 100 000 habitantes. Estas enfermedades constituyen un grupo de tumores morfológicamente heterogéneos, que representa un problema en el diagnóstico histopatológico debido, en parte, a la variedad de clasificaciones histológicas que se han propuesto.2) Su estudio constituye uno de los problemas más complejos de la enfermedad tumoral de la cabeza y el cuello.1 Estas neoplasias tienen una baja incidencia con respecto a otras localizaciones. Su manejo adecuado exige un diagnóstico preciso por parte del patólogo y la intervención acertada del cirujano.2,3
La glándula parótida es la localización más frecuente, llegando a representar el 80 % del total de las neoplasias de glándulas salivales (90 % en el lóbulo superficial, 9 % en el lóbulo profundo y 1 % en “reloj de arena”), seguida por la glándula submaxilar con un 10 %. El resto se distribuye entre la glándula sublingual y las glándulas salivales menores, fundamentalmente en el paladar.4
Existen varios tipos histológicos de tumores epiteliales de las glándulas salivales. La más frecuente entre las neoplasias benignas es el adenoma pleomorfo, el cual constituye alrededor del 50 % de dichas neoplasias y el 65 % de las neoplasias de la glándula parótida. La más común entre las malignas es el carcinoma mucoepidermoide, el cual se presenta regularmente en la glándula parótida.5
La mayoría de los pacientes con neoplasias benignas presenta un aumento de volumen no doloroso. Cuando se presentan señales neurológicas como debilidad o adormecimiento debido a implicación nerviosa, típicamente es indicio de enfermedad maligna. Una debilidad en el nervio facial relacionado con una neoplasia de la parótida constituye una señal ominosa. Sin embargo, la mayoría de las neoplasias parotídeas, tanto benignas como malignas, se presenta como una masa asintomática.6
El primer paso de una investigación epidemiológica es definir la magnitud con que el problema de salud afecta a la población, así como precisar las características de los grupos más afectados. En este sentido, sobre las neoplasias de glándulas salivales se han realizado varias investigaciones en países como Brasil,2,5,6 España,3 Nigeria,7 Irán,8 Chile9 y Venezuela.10) En Cuba es insuficiente la literatura científica actualizada sobre el tema,11,12,13) pues se dispone de pocos estudios poblacionales publicados y, de estos, la mayor parte analiza los datos conjuntamente con los de otros tipos de neoplasias, principalmente con los cánceres de cavidad oral y orofaringe. Sin embargo, estas neoplasias tienen un perfil epidemiológico distinto y necesitan ser estudiadas separadamente. Dado lo anterior, el objetivo del presente estudio fue caracterizar a los pacientes con neoplasias de glándulas salivales mayores que recibieron tratamiento quirúrgico en un hospital universitario cubano.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes intervenidos quirúrgicamente por neoplasias de glándulas salivales mayores en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, provincia Granma, Cuba, en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2017 hasta el 31 de diciembre del 2019.
El universo estuvo conformado por la totalidad de los pacientes con diagnóstico histológico de neoplasias de glándulas salivales mayores intervenidos quirúrgicamente. La muestra se obtuvo mediante un muestreo no probabilístico, intencional por criterios. Se incluyeron los pacientes cuyas historias clínicas estuvieron completas en relación con la información necesaria para el estudio. Se excluyeron aquellos cuyas neoplasias no fueron primarias de glándulas salivales, sino que las invadieron por contigüidad o metástasis regional o a distancia (3 pacientes).
Las variables estudiadas fueron las siguientes: edad, sexo, tipo de neoplasia (benigna y maligna), sitio primario de la lesión (glándula parótida, glándula submaxilar y glándula sublingual), diagnóstico histológico y técnicas quirúrgicas (parotidectomía total, parotidectomía radical, parotidectomía subtotal, enucleación y submaxilectomía).
Todos los datos de los pacientes fueron anónimos. Se respetaron los principios de la Declaración de Helsinki para la investigación en seres humanos. El Comité de Ética y el Consejo Científico del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” aprobaron el estudio. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y la información necesaria para el estudio se vació en una ficha de recolección de datos creada a tales efectos. Se elaboró una base de datos en el programa Microsoft Excel® (versión para Windows 2013), donde se realizó el análisis descriptivo de las variables mediante frecuencias absolutas y relativas.
Resultados
Se intervinieron quirúrgicamente 55 pacientes cuyo promedio de edad fue de 55,11 ± 16,04 años, con valores mínimo y máximo de 24 y 87 respectivamente. Del total, presentaron neoplasias benignas el 81,82 % y, dentro de estos, predominó el sexo masculino (n = 28; 62,22 %). En las neoplasias malignas hubo igual distribución entre ambos sexos (Tabla 1).
Predominaron los pacientes cuyas neoplasias fueron adenomas pleomorfos (n = 33). En el caso de las malignas, los carcinomas epidermoides y mucoepidermoides fueron los más frecuentes (n = 4) (Tabla 2).
Los adenomas pleomorfos (n = 19) y los cistoadenomas papilares linfomatosos (n = 8) predominaron en pacientes masculinos. En las neoplasias malignas, los carcinomas mucoepidermoides fueron más frecuentes en el sexo femenino (n = 3) (Tabla 3)
Predominaron las neoplasias cuyo sitio primario fueron las glándulas parótidas (n = 48; 87,27 %). En esta localización los adenomas pleomorfos (n = 28; 58,33 %) y los carcinomas epidermoides (n = 4; 8,33 %) fueron las neoplasias benignas y malignas más frecuentes, respectivamente. En nuestra serie no hubo neoplasias en glándulas sublinguales (Tabla 4).
Se realizaron siete submaxilectomías. Las técnicas quirúrgicas realizadas en las neoplasias de localización parotídea se distribuyen en la figura 1, donde se observa el predominio amplio de parotidectomías subtotales (n = 38; 79,17 %).
Discusión
Dentro de los procesos tumorales de cabeza y cuello, las neoplasias de las glándulas salivales representan el grupo más heterogéneo y complejo. Por regla general, la probabilidad de que exista malignidad es inversamente proporcional al tamaño de la glándula. Alrededor del 70-80 % de los tumores que se localizan en la glándula parótida son de naturaleza benigna, mientras que el 20-30 % restante es de naturaleza maligna.14
Los procesos neoplásicos de las glándulas salivales suponen el 3 % de los tumores de cabeza y cuello. La incidencia de estos tumores va en aumento respeto a las lesiones de estirpe epitelial de las vías aéreas digestivas superiores. Mientras que en la glándula parótida solo una de cada seis neoplasias es maligna, en la glándula submaxilar y en las glándulas salivales menores este porcentaje es mayor y llega a suponer más de un tercio de los casos.15,16,17,18,19,20
Reportamos un predominio de neoplasias benignas, lo cual es similar a lo encontrado en investigaciones realizadas en Chile,9 Venezuela,10 Cuba,11,13) China,21 Croacia22 y Brasil23 Dada la similitud de los resultados en diferentes regiones del mundo, se puede inferir que no existen factores de tipo racial o geográfico que influyan para determinar la razón entre los tipos de tumores glandulares.
Las neoplasias benignas predominaron en el sexo masculino, lo cual es opuesto a lo reportado por Tian y otros,21) en China, y similar a lo hallado por Mahmoud y otros, en Venezuela,10) así como por Boza-Mejías y otros11) y Sánchez y otros,24) en Cuba. En un estudio realizado en China,25 las neoplasias malignas fueron más frecuentes en los hombres, mientras que en nuestra investigación se observó igual distribución sexual. Según lo anterior, es posible declarar que la distribución por sexo de las neoplasias y sus tipos varía de acuerdo con las diferentes poblaciones estudiadas.
En nuestra serie, la distribución de las neoplasias benignas y malignas es semejante a la reportada en la mayoría de los estudios previos,22,23 donde se informa que la edad de los pacientes con neoplasias benignas es menor a la de los pacientes con neoplasias malignas. La edad media de aparición de las neoplasias (tanto benignas como malignas) en nuestros pacientes fue semejante a lo reportado por Araya y otros9) en Chile.
Se reconoce la existencia de una relación directamente proporcional entre el aumento en la edad del paciente y la aparición de neoplasias malignas, independientemente del lugar donde se realice el estudio.26) Es necesario insistir en el tiempo, en ocasiones prolongado, que transcurre desde el comienzo de los signos clínicos hasta la primera consulta, que puede suponer una extensión y diseminación de la enfermedad, un peor pronóstico y una peor respuesta terapéutica.14) La literatura actual reporta un pico de incidencia en la mayoría de los diferentes tipos de estas neoplasias (benignos y malignos) entre la sexta y la séptima décadas de vida.
En nuestra investigación la glándula parótida fue la más afectada en ambos tipos de neoplasias, lo cual coincide con diferentes investigaciones realizadas en Chile,9 Cuba,11,13,24) China,21 Croacia22) y Brasil.23) El adenoma pleomorfo fue la neoplasia benigna más frecuente, siendo esto similar a lo obtenido en estudios previos.10,11,23,25) Por su parte, los carcinomas epidermoides fueron los más frecuentes, lo cual es consistente con la literatura.26 Por su parte, Bittar y otros14 y Wang y otros25 encontraron como neoplasia maligna más frecuente al carcinoma adenoideo quístico. Sin embargo, Hernando y otros,3 en España, reportaron a los carcinomas de células acinares y los carcinomas exadenomas pleomorfos como neoplasias malignas más frecuentes.
La cirugía de la glándula parótida es una técnica muy habitual hoy en día y existen múltiples técnicas, abordajes y métodos de reconstrucción en función de cada centro hospitalario, escuela o especialidad. Sin embargo, esta cirugía es uno de los procedimientos que más preocupación genera en el cirujano debido a las potenciales complicaciones y secuelas que se pueden originar en el paciente.27
La parotidectomía subtotal fue la técnica quirúrgica más empleada en nuestro estudio, similar a lo descrito por Hernando y otros3 y Boza-Mejías y otros.11) La recurrencia en los adenomas pleomorfos es frecuente, pues experimentan un desarrollo multifocal y, al analizarlos histológicamente, su cápsula presenta áreas deficientes e, incluso en algunas zonas, esta se encuentra virtualmente ausente y la masa tumoral se halla directamente en contacto con el tejido glandular. También se describen áreas del tumor que atraviesan la cápsula y se observan como nódulos satélites separados de la masa principal, pero que se encuentran invariablemente unidos a estas por un istmo. Es por ello que la parotidectomía subtotal y total constituyen las técnicas quirúrgicas de elección para estas neoplasias. La parotidectomía total logra extirpar con un adecuado margen oncológico las neoplasias malignas, siempre que no exista compromiso del nervio facial. Si este se encuentra comprometido es necesario realizar una parotidectomía radical.11
Es necesario señalar que no se evaluaron otras variables reportadas en estudios previos,27,28,29,30,31,32,33 como por ejemplo: las características clínicas de las neoplasias, el costo económico de los tratamientos, los tiempos quirúrgicos y la estadía hospitalaria, las complicaciones trans- y posquirúrgicas, la reconstrucción de los defectos de la cirugía parotídea, el seguimiento, las recidivas y la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, nuestro trabajo constituye un punto de partida para la realización de investigaciones posteriores que aborden aspectos no evaluados. Sugerimos realizar investigaciones de tipo multicéntrico para ampliar el conocimiento del perfil epidemiológico de estas neoplasias en nuestro país.
Las neoplasias predominaron en la glándula parótida y fueron las benignas las más frecuentes, presentándose generalmente en personas adultas del sexo masculino. El adenoma pleomorfo y el carcinoma epidermoide prevalecieron dentro de las neoplasias benignas y malignas respectivamente. La técnica quirúrgica más empleada fue la parotidectomía subtotal.
