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Introducción
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) impactan la salud sexual y reproductiva de los individuos. A nivel mundial se reportan diariamente alrededor de un millón de nuevas infecciones y las causadas por Chlamydia trachomatis resultan las más frecuentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) informa 131 millones de casos anuales en personas entre 15 y 49 años.1
El 80 % de las mujeres y el 50 % de los hombres no presentan síntomas; por tanto, la prevalencia de la infección se subestima, y la mayoría de los casos no se diagnostica ni se trata oportunamente.1 En las mujeres el diagnóstico tardío conlleva a enfermedades persistentes que provocan inflamación pélvica, embarazo ectópico, infertilidad de origen tubárico, artritis reactiva y endocarditis;2,3 además, durante la gestación puede causar abortos repetidos, parto pretérmino y rotura prematura de membranas, y en el recién nacido, bajo peso, aumento de la mortalidad perinatal, conjuntivitis, ceguera y neumonía. La gravedad de estas complicaciones hace que el diagnóstico preciso y rápido continúe siendo un reto.4,5
Esta infección constituye un importante problema de salud en Cuba. Según un estimado, entre el 12 y el 14 % de las parejas de la consulta de infertilidad la padecen, y en el 40 o el 50 % de los casos la mujer es la afectada.6,7,8,9,10 El diagnóstico se realiza principalmente en pacientes sintomáticos mediante pruebas rápidas, cuya inespecificidad genera resultados falsos positivos y tratamientos innecesarios; por tanto, deben complementarse con métodos moleculares.9,10,11
Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, del inglés Nucleic Acid Amplification Tests) constituyen el patrón de referencia para el diagnóstico de Chlamydia trachomatis, a partir de muestras uretrales, el cérvix y la orina, gracias a su elevada sensibilidad y especificidad. Sin embargo, por su elevado costo, métodos más eficaces, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o el PCR-tiempo real (PCR-TR), no se encuentran disponibles para realizar tamizajes en poblaciones asintomáticas con riesgo elevado de infección.12
Se requieren técnicas diagnósticas seguras, objetivas, económicas y rápidas para apoyar la diagnosis clínica en las diferentes consultas médicas del sistema nacional de salud;13 pues otros métodos, empleados anteriormente para estos fines, no han tenido la especificidad adecuada.6,7,8,9,10,11 El presente trabajo se realizó con el objetivo de evaluar el desempeño de la prueba rápida CROMATEST (Linear Chemicals. S.L. Barcelona España) en muestras clínicas.
Métodos
Se estudiaron 72 individuos e igual número de muestras: 38 exudados vaginales de adolescentes con sospecha de ITS que acudieron a la consulta de ginecología infantojuvenil de los Hospitales Pediátricos Juan Manuel Márquez y Cerro; y 34 muestras de orina de voluntarios, aparentemente sanos, en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK), 27 mujeres y 7 hombres.
Las muestras se tomaron por duplicado para analizarse simultáneamente con la prueba rápida CROMATEST y el ensayo de referencia PCR-TR. El primer exudado vaginal se hizo con el hisopo del test rápido, a partir de las indicaciones del fabricante. La segunda muestra se obtuvo según los procedimientos estándares, se introdujo el palillo en el medio de transporte UTM-RT, (del inglés Universal Transport Medium - Room Temperature) y se conservó a -20 ºC en el laboratorio de ITS del IPK, hasta que realizó el PCR-TR para Chlamydia trachomatis.
Igualmente, se colectaron 30 ml de orina en un frasco nuevo y estéril, se resuspendió la misma y luego se dividió en dos partes iguales (15 ml). Una de ellas se utilizó para la prueba rápida CROMATEST. La otra se centrifugó a 20 000 rpm durante 30 minutos, el sedimento se resuspendió en 2 ml de reactivo MEM y se conservó a -20 ºC hasta que se procesó con la PCR-TR de Chlamydia trachomatis.
El test de diagnóstico rápido CROMATEST constituye un ensayo inmunocromatográfico que detecta el antígeno lipopolisacárido de la Chlamydia trachomatis en muestras de exudado endocervical, uretral y orina. El casete contiene un anticuerpo monoclonal, inmovilizado en la membrana, que reacciona con el antígeno lipopolisacárido de la muestra. Durante la prueba el espécimen reaccionó con el anticuerpo monoclonal anti-Chlamydia conjugado en partículas coloreadas. El resultado se obtuvo entre 15-30 minutos, según la muestra clínica.
Se extrajo el ADN con el estuche comercial QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, Alemania), a partir de un volumen de 200 µL del medio de transporte UTM-RT, o de la orina, previa centrifugación a 4000 rpm por 20 minutos, de acuerdo con las indicaciones del fabricante. La PCR-TR comercial amplificó un fragmento del gen de la proteína mayoritaria de la membrana de Chlamydia trachomatis (MOMP, del inglés Major Outer Membrane Protein). Se empleó el estuche comercial Chlamydia trachomatis Real-TM, SACACE, (Sacace Biotechnologies Srl., Italia). El límite de detección resultó de 500 copias. Además, se incluyó un control interno desde la extracción de ADN para detectar las posibles inhibiciones de la muestra.
La investigación se desarrolló según las normas actualizadas de la Declaración de Helsinki y las Guías Éticas Internacionales para estudios biomédicos en sujetos humanos (CIOMS).15,16 Los participantes tenían información suficiente sobre el estudio y firmaron el consentimiento informado. Las muestras se identificaron con un código, no con nombres, para manejarlas de manera confidencial. En el caso de los pacientes de la consulta de ITS solo el médico de asistencia conocía sus nombres.
Para la evaluación se determinó la concordancia diagnóstica de la prueba rápida CROMATEST con respecto al ensayo de referencia PCR-TR, mediante el índice Kappa (K). Se calcularon también otros indicadores de desempeño como la sensibilidad y la especificidad diagnóstica con el programa estadístico Epidat 3.1.
Resultados
Las 72 muestras fueron válidas. De las seis reactivas para el CROMATEST, cinco también reaccionaron al PCR-TR. 66 pruebas resultaron negativas: 65 para ambos análisis y una solo para el PCR-TR (tabla 1).
Tabla 1 Análisis de la concordancia entre las pruebas CROMATEST y la PCR-TR
| Prueba diagnóstica (Estuche CROMATEST) | Prueba de referencia (PCR-TR) | |||
|---|---|---|---|---|
| - | Positivo | Negativo | Total | |
| Positivo | 5 | 1 | 6 | |
| Negativo | 1 | 65 | 66 | |
| Total | 6 | 66 | 72 | |
La concordancia entre ambas pruebas fue del 95 % y entre dos observadores se comportó de la siguiente forma: índice observado 0,9722; índice esperado 0,8472; valor Kappa 0,8182; Kappa mínimo -0,0141; Kappa máximo 0,9445; estadístico Z 6,9425 y p = 0,0000. De acuerdo con estos hallazgos, la prueba CROMATEST se consideró muy buena. El alto valor del índice Kappa demostró la excelente correlación entre ambas pruebas.
De las 72 muestras estudiadas, 65 resultaron no reactivas en ambos test; por tanto, la especificidad diagnóstica se determinó en un 98,48 % y la sensibilidad en un 83,3 %, con un índice de validez por encima del 95 % y una prevalencia de la infección de 8,33 % (tabla 2).
Tabla 2 Sensibilidad y especificidad diagnósticas de la prueba CROMATEST
| Indicadores de desempeño | Valor | IC 95 % |
|---|---|---|
| Sensibilidad | 83,33 | 45,18-100 |
| Especificidad | 98,48 | 94,78-100 |
| Índice de validez | 97,22 | 92,73-100 |
| Valor predictivo positivo | 83,33 | 45,18-100 |
| Valor predictivo negativo | 98,48 | 94,78-100 |
| Prevalencia | 8,33 | 1,25-15,41 |
Discusión
La infección genital por Chlamydia trachomatis constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial, se considera la ITS bacteriana más usual y de mayor distribución.1 La infección en el 80 % de las mujeres cursa de forma asintomática, lo cual influye en que se mantenga la trasmisión. En la mayoría de los casos se produce un diagnóstico tardío o nunca se realiza, en consecuencia, la dolencia se hace crónica, y aparecen complicaciones y secuelas. Por ello se recomienda realizar el tamizaje periódico en grupos poblacionales específicos, principalmente en mujeres jóvenes y grupos de riesgo.17
Pocos estudios cubanos estiman la frecuencia del contagio por esta bacteria en poblaciones abiertas porque los métodos moleculares, debido a su alto costo, se limitan a algunas instituciones hospitalarias de la capital. En los últimos años se han distribuido en la red de salud pruebas rápidas que, si bien constituyen una alternativa diagnóstica para el tamizaje, requieren complementarse con pruebas de referencia.9
Los resultados de esta investigación concuerdan con los reportes de Cuba y el mundo. Varios autores refieren que la prevalencia de la infección en mujeres resulta entre 6,9 % y 8,3 %.6,7,8,9,10,11) La población analizada se constituyó por adolescentes asintomáticas o con síntomas ginecológicos. La mayoría de los estudios en el mundo se basan en técnicas moleculares; por tanto, el diagnóstico en pacientes sintomáticas, o que acuden a consultas de ITS, resulta habitual.18,19,20
La sensibilidad de la prueba rápida CROMATEST resultó inferior a lo indicado por la casa comercial, tanto para las muestras cervicales (97 %) como para las de orina masculina (98,5 %). Los fabricantes utilizaron como referencia una prueba de PCR-TR, del mismo modo que en el presente estudio. En esta evaluación no se analizaron exudados uretrales masculinos, aunque el estuche comercial señala una sensibilidad del 97,7 %. En el caso de la orina, se necesita un paso de centrifugación que solo se puede realizar en el laboratorio.
La literatura ofrece varias comparaciones de las pruebas rápidas con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. En China en 2006, se evaluó el test rápido Clearview Chlamydia MF con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR Cobas Amplicor CT/NG) y se obtuvo una sensibilidad de 49,7 %.21 La sensibilidad del presente estudio se asemejó a la determinada por Widdice y otros,22 (83,9 %) cuando estimaron Chlamydia Rapid Test en Estados Unidos. Sin embargo, supera lo observado por Van Dommelen y otros23 en 2010, quienes compararon el desempeño de tres marcas de kit rápidos: Biorapid Chlamydia Ag Test (17,1 %), QuickVue Chlamydia test (25 %) y Handilab-C (22,5 %).
Igualmente, Rojas24) confrontó la prueba rápida HEXAGON CHLAMYDIA con una de amplificación mediada por transcripción y obtuvo una sensibilidad de 75,0 %, inferior a la de CROMATEST. En Cuba en 2014 se cotejó la prueba Chlamy-check-1 frente a dos técnicas de PCR y la sensibilidad fue de 100 %, pero la especificidad resultó extremadamente baja, apenas 13 %.9
La especificidad de esta investigación (98,48 %) rebasó lo indicado por la prueba rápida para las muestras cervicales (98,3 %) y las de orina (94,2 %). En cambio, resultó similar para las pruebas Clearview Chlamydia MF (97,9 %)21 y Chlamydia Rapid Test (98,8 %).22 El Biorapid Chlamydia Ag Test (93,7 %), Handilab-C (88,8 %) 23 y el HEXAGON CHLAMYDIA (84,5 %)24 obtuvieron niveles más bajos de especificidad, posiblemente por las reacciones cruzadas con los lipopolisacáridos presentes en otros microorganismos, como las bacterias gramnegativas u otras especies dentro del propio género.9,25
Los resultados falsos positivos originan problemas psicosociales, e incertidumbre entre los miembros de la pareja; además, conllevan al uso indiscriminado de antibióticos, lo cual contribuye a la resistencia antimicrobiana e implica gastos innecesarios en medicamentos. La prueba CROMATEST identificó con excelente precisión los individuos sanos y los positivos, aunque alrededor del 17 % de los infectados escapó al diagnóstico.
Teniendo en cuenta las complicaciones de la infección genital por Chlamydia trachomatis para la salud reproductiva de la mujer, los centros de salud del país requieren métodos diagnósticos económicos y rápidos que proporcionen resultados confiables. Por los excelentes valores de especificidad, sensibilidad y concordancia diagnóstica con la prueba de referencia, se recomienda la utilización del estuche CROMATEST, como prueba rápida para la detección de Chlamydia trachomatis.
