TEMA DE ACTUALIDAD

 

Sobre la necesidad de una aproximación clínico humanista, en la enseñanza médica actual

On the need of a humanistic clinical rapprochement in the current medical teaching

 

Ms. C. Eduardo Rivero Reyes

Policlínico Docente "Flores Betancourt". Provincia Artemisa, Cuba.

 

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RESUMEN

Se realiza un análisis con respecto a la necesidad de no abandonar los preceptos de nuestra práctica médica dialéctica-humanista y revolucionaria, ante los embates del pragmatismo y supertecnicismo anglosajón, el cual puede ir en detrimento incluso de la misma formación médico profesional. Se alerta con respecto a la necesidad insoslayable del examen físico y la relación médico-paciente como forma correcta y ética, de practicar la medicina integral por nuestros jóvenes profesionales, sin desechar, las nuevas tecnologías y avances científicos del mundo de hoy.

Palabras clave: Humanismo, supertecnicismo, especialicismo.

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ABSTRACT

An analysis is made regarding the need of not to give up the precepts of our dialectic-humanistic and revolutionary medical practice in face of the attacks of Anglo-Saxon pragmatism and super-technical nature, which may to go to the detriment of the same professional medical training. Authors alert regarding the unavoidable need of the physical examination and the physician/patient relation as an appropriate and ethical way of practicing the integral medicine by our young professionals, without to forget the new technologies and scientific advances of nowadays.

Key words: Humanism, super-technical origin, specialisism.

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INTRODUCCIÓN

La medicina actual se debate en dos grandes corrientes acordes con dos sistemas de pensamiento ético, social y filosófico, que a su vez corresponden a dos escuelas de pensamiento científico-médico, las que han influido en la conformación y estructuración del pensamiento profesional médico de todo el siglo XX y principios del XXI.

Estas escuelas son, la anglosajona con sus bases esenciales dadas por el pragmatismo, el hiperracionalismo y el supertecnicismo, la otra; la latina o franco-hispana basada en el humanismo, la dialéctica y el enciclopedismo, la cual dota a nuestra profesión de un encanto sui generis, que la diferencia de todas las demás, porque se estructura en la dicotomía ciencia y arte, pues en este binomio inseparable está la esencia de la buena medicina, esa que tiene al hombre, a su comunidad y a su entorno como centro, y no lo ve como lamentablemente ocurre con la escuela anglosajona, como un medio, un caso apartado o un simple acontecimiento morboso aislado, separado de su esencia socio-humano-espiritual, tan necesaria e imprescindible, para un adecuado y correcto desempeño médico profesional.

Por nuestro pasado hispano, la influencia de la escuela latina, siempre ha estado presente en la formación y práctica médica cubana, con la presencia de eminentes propedéutas y clínicos, como Raimundo Llanio, José E. Fernández Mirabal, Armando Pena, etc., que han dotado de una profundidad clínica y de un amplio bagaje propedéutico y semiológico a nuestra práctica médica.

Por otra parte, la cercanía geográfica de los Estados Unidos con la influencia directa de su tecnología y literatura médica, ha producido una especie de deslumbramiento y fascinación científica, que ha contribuido a conformar un pensamiento médico en algunos colegas, demasiado centrado en los aspectos básicos de esta escuela anglosajona, la cual presenta por sus concepciones supertecnicistas, pragmatohedonistas y curativoindividualistas, un distanciamiento y una neutralidad afectiva extrema, que lacera la correcta relación médico-paciente (RMP), pues aunque dotada de un toque de avanzada modernidad tecnológica (muy útil para el diagnóstico precoz de certeza en la medicina actual) estas virtudes tecnológicas, no son lo suficientemente dosificadas, y pueden llegar a ser penosamente perjudiciales para la buena práctica médica contemporánea.

Si se desecha, o por lo menos se subordina, el peso fundamental de la clínica en el diagnóstico correcto del paciente, y no se tienen en cuenta los aspectos básicos que conforman la escuela médica latina contemporánea (la cual toma en cuenta una serie de concepciones bioéticas como son: la integralidad clínica a la hora de relacionarse adecuadamente con el paciente, la dicotomía de la medicina de ser parte ciencia y parte arte, y por último la moderna concepción preventivo comunitaria que considera la medicina, no solo, como una simple manera de curar a un individuo, sino como una profesión en donde se prevé la enfermedad y se la trata también en un contexto social determinado), se corre el riesgo de incurrir en una mala práctica médica y en una RMP deficiente, pues se basa fundamentalmente el ejercicio de esta medicina, en la utilización preferente de los medios diagnósticos, sobre la clínica.

Cuando siguiendo los preceptos dialécticos y enciclopedistas, enseñamos Propedéutica, Semiología, Ética y Deontología, a nuestros educandos, lo hacemos convencidos de que con estas herramientas ellos podrán ser mejores médicos, o sea unos artistas en su profesión, pues estarán en mejores condiciones para enfrentar a una persona enferma y para obtener de una forma individual, según la destreza profesional de cada uno, todo el caudal de información y los elementos para el diagnóstico, que pueda ofrecer el paciente. Además de poder establecer una especie de encantamiento interpersonal, tan necesario en una profesión tan humana como la medicina, de manera que influya favorablemente en la psiquis del paciente, lo que se sintetizará en tres letras RMP, pues sin esta, de seguro se irán al traste cualquiera de los tipos de procederes técnicos diagnósticos empleados, ya que aún teniendo determinados resultados complementarios aislados sobre su salud, el paciente se sentirá inseguro y dubitativo con estos, y acudirá a un médico de su confianza para consultarlos, buscando de esta manera que le explique y aclare la significación de estos resultados para su salud^1,2,3 por lo que cabe entonces preguntarnos: ¿no sería conveniente, además de necesario, insistir aún más en este aspecto pedagógico de la formación profesional de nuestros futuros médicos?

La ciencia solo como ciencia, sin un toque artístico, que significa humanista, nos llevaría por una peligrosa pendiente en el ejercicio de la medicina, que sería la deshumanización y el supertecnicismo, cuestiones estas que están mellando sensiblemente la práctica médica en algunos países en la actualidad, sobre todo en los desarrollados, pues en estos, el enfoque pragmatista, en ocasiones desconoce el valor de la vida humana "perse" y se circunscribe al aspecto fenomenológico de resolver una enfermedad, o un problema de salud sin reparar mucho en el sujeto que presenta ese problema^4,5,6 de más está decir que esa no es, ni será nuestra vocación profesional y por tanto no será la que trasmitamos a nuestros educandos, pues tenemos un compromiso ético-moral, como formadores con nuestros alumnos primero, y con la sociedad después, de hacerlos mejores médicos cada día, retribuyendo de esta forma la confianza, la admiración y el cariño que siente nuestro pueblo por sus profesionales de la salud.

Teniendo en cuenta todo lo antes planteado, estimamos necesario considerar, una serie de aspectos que justificarían toda la argumentación y análisis, del por qué se hace necesario abordar este controvertido tema de la enseñanza y práctica médica, en nuestro país, así como también, en el resto del mundo.

ASPECTOS CONCERNIENTES A UNA ENSEÑANZA CLÍNICO HUMANISTA

Humanismo versus supertecnicismo

Para esto se hace imprescindible, una adecuada formación dialéctica humanista, solidaria, que permita que los estudiantes conozcan desde el inicio de su carrera, el perfil profesional en que se van a formar, y se familiaricen tempranamente, con los principios y conceptos fundamentales, del paradigma emergente para la práctica y la educación médica de nuestro país, donde sin rechazar ni negar los avances tecnológicos y científicos, seguimos apostando por la importancia de una RMP correcta, y un examen físico integral, con todos los elementos diagnósticos fundamentales, ya que ambos aportan^7,8 elementos necesarios, pues como sagazmente recomendaba el eminente médico español Balcells: "ante toda persona que nos llega, el primer diagnóstico será enfermo o simulador" y esto solo se logra cuando el médico es capaz de compenetrarse con la esencia misma de esa persona, mediante un interrogatorio inteligente, además de un examen físico minucioso, para llegar a un diagnóstico médico correcto, pues ya nos advertía Esculapio en uno de sus lapidarios consejos: "si ansías conocer al hombre penetrando todo lo trágico de su destino, entonces hazte médico"…,o sea, hazte conocedor de las dolencias, enfermedades y problemas de este hombre, y para esto resulta imprescindible relacionarse con él, con su entorno y su sociedad.^9-11

De esta manera el estudiante enfrenta uno de los principales dilemas que debe asumir para la atención del ser humano en los inicios del tercer milenio, humanismo versus supertecnicismo, y los profesores deben estar muy atentos, para orientarlos correctamente por el camino del ejercicio de la buena práctica médica, que no es otra cosa que la de una adecuada, realista y objetiva, valoración de las posibilidades y alcances de los procederes y medios diagnósticos médicos. Se debe enfatizar en que nunca por más sofisticados que estos sean, sustituirán a un profesional bien preparado y preocupado, que tiene como herramientas fundamentales sus conocimientos así como sus habilidades prácticas, para efectuar un buen diagnóstico, más aún, en las condiciones actuales de nuestro país, donde la práctica de la ayuda fraternal y solidaria del internacionalismo, lleva a sus médicos a trabajar en las duras y difíciles condiciones en diversos lugares del mundo, por lo que desde el punto de vista educativo se ha de contribuir a que estos futuros profesionales no sobrevaloren la importancia de los procederes diagnósticos en detrimento del interrogatorio y el examen físico, pues en el primero como afirmaba el gran clínico español Farreras Valenti "está el 70 % del diagnóstico médico".¹²

Si dotamos a nuestros educandos, de una adecuada preparación en este sentido, estamos contribuyendo para que sean mejores profesionales integrales y médicos más humanos, en su relación con otros seres humanos, tanto en una dimensión individual, familiar, como comunitaria; y los estamos apartando con esta concepción médica latina, del facilismo tentador y pragmatista anglosajón, que al sobredimensionar las posibilidades de los medios diagnósticos, conlleva a que se produzca un detrimento en el profesional médico, pues llega un momento en que lamentablemente lo convierte como nos refería el eminente profesor cubano Rodríguez Loeches "en un satélite de laboratorio incapaz de decidir nada por sí solo",¹³ o sea, sin un poder de determinación que se base solamente en sus conocimientos clínicos.

El método de examen clínico, es tan necesario para la aplicación del examen médico integral, por ser en los momentos actuales, el más representativo abarcador y variado paradigma, que une a las diferentes parcelas en que se ha dividido el conocimiento médico actual. Constituye una excelente aportación al mejor conocimiento y entendimiento de los diversos cuadros patológicos de las enfermedades, pues si el médico, gracias a la moderna tecnología y el nuevo aparataje, que le brindan los avances científicos y tecnológicos, se ha separado lamentablemente del paciente, alcanzando un gran poder sobre este que le hace adoptar en ocasiones posturas autoritarias y paternalistas, que lo deshumanizan y endiosan, estas cuestiones lastran en principio la escuela supertecnicista anglosajona, a la hora de su acercamiento al paciente.^14-18

Nuestra labor profesoral no debe escatimar recursos pedagógicos cuando se trate de prevenir, a nuestros futuros galenos sobre estas prácticas nocivas en la profesión médica actual, pues la medicina moderna, al hacerse más poderosa en su combate contra la enfermedad, la vejez y la muerte en el marco de un proceso (que debemos agradecer, pero no debemos mirar con indiferencia, debido al hecho de que algunas de estas nuevas prácticas médicas, basadas solamente en la sobrexaltación de la tecnología en detrimento de los aspectos tradicionales de la medicina, como la RMP, el interrogatorio preciso y un examen físico profundo e integral) puede hacer que se dañen sobremanera los elementos éticos, deontológicos y humanos de la práctica médica contemporánea, ya que toda innovación tecnológica, no implica necesariamente progresos científicos, y podemos, si no atendemos a los principios médicos antes mencionados, incurrir en una deshumanización de la profesión.

Cuando en la aplicación tecnológica se piensa que no tiene que ver con el objeto de estudio y se olvida que este objeto de estudio, es a su vez un sujeto pensante de estudio, lo cual naturalmente plantea una serie de cuestiones particulares y difíciles de manejar en el ejercicio de la medicina actual, puesto que la dificultad epistemológica fundamental de las ciencias médicas contemporáneas y de las dos escuelas de pensamiento médico, consiste, en que este hombre, objeto de estudio, es a su vez un sujeto consciente, dotado de palabras y como tal tiene derechos y deberes de ejercer además de opiniones y pensamientos, así como capacidad para elegir y tomar decisiones sobre su salud,^16,19,20 y por lo tanto debe ser consultado a la hora de tomar una decisión sobre esta así como su bienestar, no es extraño el reclamo de los más destacados defensores de la bioética y del método clínico de diagnóstico médico, sobre la necesaria práctica de un enfoque médico sociobiológico, dialéctico humanista, para rescatar al hombre dentro de su contexto social contemporáneo, o lo que es lo mismo humanizar la medicina, despojándola de toda esa aureola parafernalia de absoluta dependencia, hacia los procederes técnicos diagnósticos que despersonalizan y deshumanizan la práctica médica,^14,21-23 pues aunque en un determinado momento, este médico lleno de incertidumbre, sobre lo correcto o no de su diagnóstico profesional, acuda a un proceder o medio diagnóstico para auxiliarse con este en el diagnóstico de certeza, nunca debe olvidar que su objeto de trabajo es un sujeto pensante, o sea un ser humano, cuya sensibilidad se exacerba ante la enfermedad o el peligro de muerte, y ese médico constituye con su profesionalidad, su mayor confianza y consuelo.

Es por esto que la enfermedad desde estas concepciones dialéctico humanistas, debe visualizarse desde una nueva perspectiva, como un proceso de interrelación y aprendizaje, como una oportunidad única para adquirir habilidades frente a las enfermedades, el dolor y el sufrimiento humano, como una forma única de explorar la dinámica de las relaciones entre el individuo, su familia y la comunidad, con esa persona dotada de conocimientos y sensibilidad que lo conducirá mediante un proceso curativo, hacia la anhelada meta del restablecimiento total de su salud, objetivo final de nuestra misión profesional.^24-26

Ciencia o arte

No obstante lo antes planteado, estos recursos de investigación médica sean tanto clínicos, radiológicos, de laboratorio o de otra índole, deben ser incorporados de forma armónica e integral a la práctica médica diaria, pues según el médico español Araoz Alfaro "no hay, ni puede haber oposición ni preferencias jerárquicas, porque todos son necesarios y aún a veces insuficientes para el diagnóstico"²⁷ pues como también acotó el clínico francés Sergent "cada método de examen tiene su límite de sensibilidad"²⁷ o sea, que cualquiera de estos, incluso el que pudiera erróneamente parecernos más infalible, como por ejemplo ocurre actualmente con la tomografía axial computarizada (TAC), puede en un momento determinado, no proporcionarnos todos los elementos diagnósticos, que otro procedimiento menos preciso nos pueda brindar, incluso hasta lo que un minucioso examen clínico, nos puede proporcionar.

Sin embargo, debo confesar que pese a la valiosa cooperación diagnóstica prestada por los más exactos medios de diagnóstico, para mí sigue siendo el examen médico, el medio de diagnóstico preeminente, más aún si se realiza de una forma cuidadosa e integral, y se les debe explicar a nuestros alumnos, que es aquí donde radica la esencia de todo buen enfoque médico, el cual está basado en una saludable y menor dependencia hacia los medios de investigación; ya que los errores de diagnóstico clínico, dependen en su gran mayoría de exámenes incompletos, precipitados o insuficientemente ejecutados, pues en medicina, no se debe olvidar la máxima, de que no hay signos pequeños, ni exámenes inútiles pues todo absolutamente todo, es importante para el diagnóstico.²⁸ En esto consiste el encanto entre la ciencia y el arte de esta profesión, pues no todos pueden obtener de un paciente, la misma cantidad de signos y síntomas, ni todos los signos y síntomas presentes en un paciente, pueden ser captados igualmente por todos, en eso radica la habilidad y conocimientos que se pongan en función para lograrlo y hacia esa dirección debe ir dirigida nuestra labor pedagógica profesoral, ya que de esta forma estaremos garantizando un profesional que haga de su ciencia un arte y posea un arte para hacer ciencia, pues los conocimientos clínicos, en unas especialidades, se hacen más necesarios que en otras, pero de modo general, seguirán siendo insustituibles en todas, y observamos que en algunas ramas de la medicina, como es el caso de la Dermatología, son imprescindibles, pues aquí las perturbaciones patológicas, están bajo la directa inspección de los sentidos y "la presencia de un ojo experimentado, puede diagnosticar precozmente muchas patologías cutáneas, sin el auxilio de los medios diagnósticos", como afirmara el eminente dermatólogo cubano Pardo Castelló²⁹ como sí ocurre frecuentemente en otras especialidades médicas.

También es importante un correcto y adecuado interrogatorio que ayuda, como ya hemos señalado, a sentar las bases para un preciso diagnóstico médico. El interrogatorio, es el recurso de exploración de que nos valemos para obtener los datos anamnésicos y con el que iniciamos el examen físico de los enfermos, para lo cual resulta necesario, saber escuchar al paciente, tomando en cuenta sus opiniones y recabando su consentimiento, para cualquier acción médica futura,^28,30.31 nunca en nuestra labor docente diaria, debemos soslayar su importancia capital, ya que proporciona valiosos elementos de diagnóstico que no son sustituidos por examen complementario alguno, la dificultad de este consiste, en que a veces interrogar bien es muy difícil, y exige un conocimiento semiológico profundo, una buena experiencia clínica y un gran conocimiento de los seres humanos, pues según el profesor de propedéutica francés G. Mathé, "aprender medicina es perfeccionarla sin cesar y ejercerla apropiadamente",³² y debemos entrenar a nuestros futuros galenos, para hacerlos médicos humanistas, dialécticos y conocedores profundos del hombre, médicos integrales del y para el siglo XXI, que como dijo Loewenbers: "tengan en su profesión, la estrategia de un diplomático y el tacto de un confesor".¹¹

Por otra parte, si nos inclinamos erróneamente al facilismo del "especialisismo", como consecuencia de la gran complejidad y volumen de conocimientos que se han ido adquiriendo en la enseñanza y el ejercicio de la práctica médica en nuestros días, podemos incurrir en errores contrarios al mismo método de examen clínico, ya que la despersonalización y segmentación del paciente, poco aportarán a la visión y enfoque integral de este, puesto que esta forma de examen clínico limitado, lastraría cada vez más la práctica médica clínica general, ya no se trataría de personas enfermas, sino de órganos o sistemas de órganos infuncionales, que el especialista diagnosticaría y trataría, sin importarle la persona en su conjunto, violando el paradigma médico del ejercicio de una medicina integral por y para el paciente. ^{8, 14,33-35}

Esto por demás no niega que la especialización en la medicina actual es una necesidad, producto del gran desarrollo alcanzado por esta en el presente y pasado siglo. Pero no debe confundirse por supuesto con la mala práctica médica del "especialicismo", neologismo utilizado por nosotros, para definir una mala práctica médica especializada y sobre la cual nos prevenía el pensador argentino José Ingenieros con una idea que parafraseamos y definimos como una práctica realizada, por un individuo que cada día sabía más de menos cosas.³⁶ Es necesario que defendamos la correcta preeminencia del método clínico humanista, sobre el supertecnicista deshumanizante, pues no podemos bajo ningún concepto transformarnos en observadores parcelados e indiferentes a otros trastornos, que suponemos no son de nuestra incumbencia profesional, debido a que están fuera de nuestra especialidad, ya que si incurrimos en esto transformaríamos al paciente en un sujeto pasivo y segmentado, del cual no tendríamos la visión integral que se requiere.

Es sobre estas cuestiones de la praxis médica actual que estamos obligados a alertar a nuestros alumnos y jóvenes médicos, si realmente queremos hacerlos mejores profesionales. Por lo que un correcto ejercicio médico debe considerar, una medicina basada en una asociación dialéctica mitad ciencia, mitad arte, en la que ninguna de las dos vertientes tendría superioridad sobre la otra, esto daría como resultado un médico que posee unas adecuadas y potentes herramientas clínico propedéuticas, que conformarían sus habilidades artísticas para obtener del paciente la mayor cantidad de información médica posible, y por otra parte, sepa utilizar y utilice los últimos adelantos científicos tecnológicos, en materia de medios diagnósticos, que lo orientarían hacia un diagnóstico médico precoz y correctamente dirigido, lo que daría como resultado una medicina armoniosa donde la meta común sería la obtención de la salud integral del hombre._37-39

Para concluir, consideramos que si hemos logrado transmitirles e incorporarles estos conceptos que han sido nuestras verdades y derroteros durante muchos años a las nuevas generaciones de profesionales de la salud, nos damos entonces por complacidos con respecto a nuestra labor profesoral al frente de estas, pues son ideas que hemos asimilado e interiorizado de nuestros antiguos profesores de medicina, y han pasado a constituir la esencia de nuestra praxis médica y que como buenos dialécticos, las difundimos, sin imponerlas.

 

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Recibido:10 de enero de 2010.
Aprobado:17 de abril de 2010.

 

 

Eduardo Rivero Reyes. Policlínico Docente "Flores Betancourt". Calle 30 entre 46 y 44, municipio Artemisa. Provincia Artemisa, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]