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Introducción
Todas las mujeres, independiente de la edad, están en riesgo de sufrir algún tipo de enfermedad hepática, sea aguda o crónica, por lo que es de vital importancia un óptimo manejo cuando estas enfermedades afectan a las mujeres en el embarazo, no solo por los efectos adversos propiamente dichos, sino también por los desenlaces maternos y fetales. En un embarazo normal pueden ocurrir muchos cambios fisiológicos y hormonales en el cuerpo de la mujer gestante, algunos de los cuales pueden parecerse a los que ocurren en pacientes con enfermedad del hígado. Hay aumento de la frecuencia cardíaca materna, del gasto cardíaco, del volumen circulatorio y una reducción en la resistencia vascular periférica. El flujo sanguíneo del hígado permanece constante durante el embarazo y el hígado no es palpable porque es desplazado un poco hacia arriba en la cavidad torácica, debido al crecimiento del útero; la motilidad de la vesícula biliar disminuye.1) Los índices bioquímicos y hematológicos tomados durante la gestación deben ser interpretados a la luz de los rangos normales para la mujer gestante. La fosfatasa alcalina aumenta en el tercer trimestre, la alfafetoproteína aumenta en el embarazo. Los niveles de urea, la hemoglobina y el tiempo de protrombina permanecen sin cambios o ligeramente reducidos debido a la hemodilución. Las elevaciones en las transaminasas, bilirrubinas o el tiempo de protrombina son anormales e indican estados patológicos, los cuales requieren estudios adecuados. El embarazo es un estado procoagulante y los factores de coagulación (I, II, V, VII, X, XII) y el fibrinógeno están aumentados.2,3) La disfunción del hígado en el embarazo puede deberse a enfermedades hepáticas asociadas con el embarazo, exacerbación de enfermedades hepáticas preexistentes o condiciones no relacionadas con la gestación.
Enfermedades hepáticas en el embarazo4
Enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo
Enfermedades hepáticas relacionadas con la hipertensión arterial (HTA)
Enfermedades hepáticas no relacionadas con el embarazo
Enfermedades hepáticas preexistentes
Viral
Cirrosis e hipertensión portal
Postrasplante hepático
Autoinmunes (hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria)
Metabólicas (enfermedad de Wilson, hemocromatosis)
Otras enfermedades hepáticas preexistentes
Coincidentes con el embarazo
Enfermedades que pueden ser exacerbadas durante el embarazo
Los síntomas y signos están en dependencia de los antecedentes patológicos personales y la hepatopatía gestacional, tales como vómito persistente, cetosis, pérdida de más de 5 % del peso preconcepcional, prurito, coluria, acolia, anorexia, fatiga, dolor epigástrico, esteatorrea, HTA, proteinuria, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, náuseas, vómito, malestar general, cefalea, cambios visuales, edemas periféricos, aumento de peso, ictericia, hemolisis microangiopática, elevación de las enzimas hepáticas, disminución en las plaquetas, sangrado por mucosas, hematuria, petequias, hematomas, shock hipovolémico entre otros.4,5,6,7,8,9,10) Las complicaciones maternas más frecuentes en las pacientes con hipertransaminasemia son preeclamsia, síndrome de HELLP, rotura hepática, disfunción hepática, hígado graso agudo, insuficiencia hepática aguda, falla hepática y muerte materna y fetal. El daño hepático en gestantes es un proceso infrecuente del III Trimestre del embarazo (1 ( 7000-16000 embarazos), pero potencialmente fatal para la madre y el feto (mortalidad materno-fetal del 20 % aproximadamente).6,7,8,9,10) El objetivo de la presentación de este caso es describir la hipertransaminasemia gestacional.
Caso clínico
Paciente de 37,4 semanas de gestación, 34 años, color de piel blanca, procedencia urbana, con antecedentes de discapacidad auditiva bilateral secundaria a meningoencefalitis bacteriana a los 7 meses de nacida, HTA compensada, con tratamiento con metildopa por 2 años, obesidad grado I e infertilidad, por lo cual fue atendida por 2 años en la Consulta Municipal. Este embarazo es un feto logrado o valioso; con HO G2 P0 A1 (1 provocado) FUM 10-7-22, confiable y FPP 16-4-23. Es remitida desde su área de salud para mejor seguimiento y estudio por presentar diabetes gestacional de debut a las 25,2 semanas; al mes de estar ingresada se solicita la interconsulta con Gastroenterología por elevación de los niveles de las transaminasas. Cuando es evaluada por el servicio, se constatan niveles de transaminasas elevados, ella refiere sentirse bien, solo con epigastralgia ocasional, sin acompañarse de otros síntomas de interés. El examen físico fue negativo. Los signos vitales fueron normales. Los resultados de los exámenes complementarios iniciales arrojaron lo siguiente:
Hto: 0,34 g/L
Creatinina: 49 mmol/L
Colesterol: 6,6 mmol/L
TGP: 220 UI
TGO: 123 UI
Ácido úrico: 270 mmol/L
Se le indican inicialmente estudios para descartar posibles causas infecciosas, inmunológicas, metabólicas y víricas. De inicio se sospecha que sea de causa tóxica, debido al uso prolongado de metildopa, ya que es un medicamento hepatotóxico, por lo que se suspendió para ver si había mejoría del cuadro clínico. Se descartó un proceso de insuficiencia hepática aguda en ese momento. Se vuelve a evaluar por nuestro servicio en varias ocasiones y con resultados de exámenes indicados previamente, la paciente estaba asintomática, con examen físico negativo y resultados de exámenes que demostraban mejoría del nivel de las transaminasas, a los pocos días y a las semanas siguientes de haber retirado el medicamento hepatotóxico; descendiendo progresivamente y llegando a niveles de transaminasas normales. Con ello, se descartaron múltiples etiologías de hepatopatía aguda y crónica; y se atribuyó la alza de transaminasas a una hipertransaminasemia tóxica medicamentosa por el uso prolongado de metildopa. Los resultados de los exámenes complementarios evolutivos arrojaron lo siguiente:
Leuco: 12,9 ( 109 g/L P:0,77 L:0,23 E:0,00 M:0,00
Coagulograma Completo:
C- 13´ TP-15´ Coágulo retráctil
Conteo de plaquetas: 500 ( 109 g/L
Lámina periférica: normocromía, micro+, leucos normales, plaquetas normales
Creatinina: 47 mmol/L - Ácido úrico: 242 mmol/L
Colesterol: 5,1 mmol/ L - fosfatasa alcalina: 280
TGP: 51 UI - Bilirrubina total: 16 Umol/L
TGO: 30 UI - Bilirrubina Directa: 7,5 Umol/L
Triglicéridos: 4,4 mmol/L - Glicemia: 4,7 mmol/L
GGT: 27 UI - Albúmina: 38 g/L - Proteínas totales: 65 g/L
Antígeno VHB: No reactivo - Anticuerpo VHC: No reactivo
ANA: negativo - AMA: No Se realiza en la institución
Electroforesis de Hb: NHR - Cituria: Proteína-no contiene L-0 H-0 C-0
Exudado vaginal con cultivo: no crecimiento bacteriano
Urocultivo: negativo
US Abdominal: Hígado con moderado aumento de la ecogenicidad, con áreas respetadas de esteatosis que rebasa el reborde costal en 2 cm. Vesícula de paredes finas sin litiasis. Páncreas de aspecto normal. Bazo homogéneo
Examen lente de lámpara de hendidura- normal
Se continuó reevaluando por nuestro servicio, se mantuvo asintomática, con pruebas hepáticas normales y sin signos de insuficiencia hepática aguda hasta el momento. Se mantiene ingresada en los servicios de ginecobstetricia de nuestra institución, bajo vigilancia médica y seguimiento gastroenterológico.
Discusión
La prevalencia de las enfermedades hepáticas en el embarazo no es despreciable, ya que estas se presentan en un 3 % a 5 % de todas las gestaciones, nuestro país no está exento de esta prevalencia. La gestante presentada en este caso es un logro de la consulta de infertilidad Municipal de nuestra provincia, que ha tenido un seguimiento de conjunto de varias especialidades para llevar a término su embarazo. La evaluación de la hipertransaminasemia constituye el principal factor analítico a considerar para el diagnóstico de una hepatopatía gestacional y constituye un marcador bioquímico eficaz para el seguimiento evolutivo y la toma de una conducta clínica y obstétrica adecuada.11
En el caso presentado llaman la atención los antecedentes de obesidad grado I e infertilidad, la cual fue atendida por 2 años y desde esta consulta partió el cambio de tratamiento hipotensor de captopril a metildopa, por ese período de tiempo. La metildopa resultó ser un medicamento efectivo para la hipertensión en el embarazo, pero altamente hepatotóxico.4)
Hay que destacar que la hipertransaminasemia se presentó en el tercer trimestre de embarazo, lo que coincide con un estudio realizado por el servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario “Comandante Faustino Pérez Hernández” de Matanzas, en el cual predominaron las gestantes del 3er trimestre con un 61,6 % del total.12
El síntoma de epigastralgia referido y el examen físico negativo coinciden con la bibliografía consultada (23,1 % del total),13) lo que permitió, tanto en este estudio referido como en esta presentación de caso, llegar a un diagnóstico precoz para evitar que la paciente llegara a la disfunción hepática y, por otra parte, un manejo multidisciplinario adecuado. Otros estudios refieren que las gestantes entre la 2da y 3ra década de vida tienen más riesgos de padecer problemas hepáticos debido al uso de medicamentos como la alfametildopa.2,3,4,5,14)
La historia clínica y los exámenes realizados, tanto analíticos como imagenológicos, permiten un diagnóstico de presunción de la hipertransaminasemia tóxica medicamentosa por el uso prolongado de la metildopa, que debe confirmarse siempre a través de los resultados encontrados y de la clínica de la paciente, pues a partir que se retiró el medicamento hepatotóxico, se observó mejoría notable del cuadro clínico, todo esto previamente descrito en la literatura consultada.4,5,6) Es bueno señalar que al evaluar a la gestante en diferentes ocasiones no ha tenido signos de insuficiencia hepática aguda, pero hemos constatado que presenta enfermedades hepáticas previas al embarazo, debido al resultado imagenológicos de esteatosis hepática ligera, consecuencia de su obesidad grado I, la que presenta hace muchos años, según refirió, por trastornos en los lípidos sin tratamiento anterior; ahora sumado a ingestión prolongada de metildopa, lo que coincide con el estudio de Slim,12) quien explica que la alfametildopa es un medicamento que puede provocar diabetes gestacional de debut y elevación de las transaminasas 10 veces por encima de su valor normal, por lo que se debió mantener la vigilancia estricta de la paciente. La gestante descrita en el presente reporte está ingresada en servicios de ginecoobstetricia hasta el parto; se encuentra en fase de tratamiento farmacológico para su hipertensión crónica con hidralacina luego de la suspensión de la metildopa, ahora está compensada, con la diabetes gestacional controlada y se mantiene con cifras normales de transaminasas, sin signos de insuficiencia hepática aguda, con ello se espera que llegue al término de su embarazo y tenga un parto sin ningún tipo de complicaciones.
Conclusiones
Gracias al diagnóstico oportuno de hipertransaminasemia tóxica medicamentosa por el uso prolongado de metildopa y con el cambio de tratamiento médico hipotensor, además del trabajo multidisciplinario de las diferentes especialidades implicadas en la mejoría clínica de la gestante, se logró evitar un desenlace fatal para ella y su feto.
