COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL “FRANK PAÍS”.
CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Pronóstico, evolución y resultados de la cirugía en coxa vara congénita y del desarrollo

Dra. Galia de la Caridad Labrado Berea,1 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón,2 Dr. Francisco José Quintana Rodríguez,3 Dr. Gregorio Ordonel Ramos Ferrer,3 Dra. Lina Aurora Chao Carrasco1 y Dr. Alberto Mesa Olán3

Labrado Berea GC, Marrero Riverón LO, Quintana Rodríguez FJ, Ordonel Ramos Ferrer G, Chao Carrasco LA y Mesa Olán A. Pronóstico, evolución y resultados de la cirugía en coxa vara congénita y del desarrollo. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):22-26.

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo en 20 pacientes con tratamiento quirpurgico por presentar coxa vara congénita o del desarrollo. Se mostró el diferente comportamiento de ambas entidades en el grado de deformidad de la cadera, la respuesta al tratamiento, su evolución y pronóstico.

DeCS: FEMUR/cirugía; PRONOSTICO.

La coxa vara es una deformidad proximal del fémur asociada con una variedad de causas caractrizadas por la disminución del ángulo caervicodiafisiario. El ángulo promedio es de 138° al nacer, al año de edad aumenta hasta 145° y después que el niño comienza a caminar declina paulatinamente hasta alcanzar la maduración del esqueleto. A los 6 años de edad dicho ángulo promedio es de 130° y de 120 en los adultos normales. En consecuencia, un ángulo cérvico diafisiario menor de 120° puede ser definido como coxa vara.

La coxa vara congénita se caracteriza por una marcada disminución del ángulo cérvicodiafisiario. En ocasiones, la afección es tan grave que es de fácil diagnóstico clínico desde el momento del nacimiento. Cursa con un notable acortamiento del fémur y en este caso se debe a anormalidad del crecimiento de su extremo superior y entra en la categoría de deficiencia focal femoral proximal,1,2 Es de difícil tratamiento y tiene un gran potencial de recidiva, lo cual ensombrece el pronóstico en cuanto a los resultados y conlleva operaciones hipercorrectoras y su repetición para llegar finalmente al alargamiento del miembro.2,3

La coxa vara del desarrollo es el resultado de un defecto de la osificación encondral de la porción interna del cuello femoral. Se manifiesta después del nacimiento, por lo común cuando comienza el niño a caminar . Se caracteriza por cojera indolora y escoliosis cuando la afección es unilateral, y por hiperlordosis lumbar y marcha de ánade si es bilateral. El fémur es generalmente de longitud normal y el acortamiento del miembro suele deberse casi exclusivamente a la disminución del ángulo cérvicodiafisiario.

Las metas del tratamiento son, fundamen-talmente, estimulación de la osificación y cicatrización del defecto en el cuello femoral, corrección del ángulo cervicodiafisiario, conversión de la posición posterior de la fisis de la cabeza femoral desde casi vertical a horizontal, y restauración de la función normal de los músculos abductores de la cadera. Estas metas terapéuticas pueden alcanzarse solamente mediante cirugía. Las medidas “no operatorias” son inútiles.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes a quienes se les realizó tratamiento quirúrgico por presentar coxa vara, en el servicio de cadera infantil del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, de enero a diciembre de 1999. Se seleccionó una muestra de 20 pacientes, 10 de ellos afectados de coxa vara congénita y 10, de coxa vara del desarrollo, con el fin de demostrar el diferente comportamiento de ambas entidades en cuanto al grado de deformidad de la cadera, la respuesta al tratamiento quirúrgico y por tanto su evolución y pronóstico.

Criterios de inclusión:

- Pacientes menores de 16 años de edad
- Seguimiento de 3 años como mínimo

Criterios de exclusión:

- Incumplimiento de los criterios de inclusión
- Historias clínicas incompletas

Como fuente de obtención de la información se utilizaron los expedientes clínicos de los pacientes y se realizó una búsqueda bibliográfica y documental sobre el tema auxiliados de la biblioteca del Centro y las bases de datos MEDLINE así como de otros recursos de Internet.

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos, se emplearon variantes que reflejan el diferente comportamiento de ambas entidades en cuanto a grado de deformidad (valores angulares preoperatorios), evolución y pronóstico (comporta-miento del potencial de recidiva) y respuesta al tratamiento quirúrgico (resultados).

Variables:

- Valor del ángulo cervicodiafisario (ángulo C-D) en relación con el diagnóstico
- Valor del ángulo de Hilgenreiner (ángulo H-E) en relación con el diagnóstico
- Potencial de recidiva
- Resultados

Los resultados del tratamiento se evaluaron en buenos, regulares y malos de acuerdo con la evolución posoperatoria del ángulo cervicodiafisario:

- Buenos: ángulo C-D entre 135° - 120 °C
- Regulares: ángulo C-D entre 119° - 110°
- Malos: ángulo C-D menor de 110°

Resultados

Los datos obtenidos se presentan en las tablas que aparecen a continuación.

Tabla 1. Comportamiento del ángulo cervicodiafisario en relación con el diagnóstico.

	Ángulo cérvico diafisario
Diagnóstico de 105°	Frecuencia	Menor de 105°	Mayor
Coxa vara congénita	10	8	2
Coxa vara del desarrollo	10	3	7

 

TABLA 2. Comportamiento del ángulo de Hilgenreiner (ángulo HE) en relación con el diagnóstico

	Ángulo de Hilgenreiner
Diagnóstico de 60°	Frecuencia	Menor de 60°	Mayor
Coxa vara congénita	10	1	9
Coxa vara del desarrollo	10	4	6

TABLA 3. Comportamiento del número de operaciones con respecto al diagnóstico

	No. de Operaciones en 3 años
Diagnóstico	Frecuencia 1	Operación	Más de 1 operación
Coxa vara congénita	10	4	6
Coxa vara del desarrollo	10	9	1

TABLA 4. Evolución postoperatoria del ángulo C-D con respecto al diagnóstico

Diagnóstico	Frecuencia	Ángulo C-D por encima de 120°
Coxa vara congénita	10	8	7	4
Coxa vara del desarrollo	10	9	9	9

TABLA 5. Evaluación de los resultados a los 3 años

		Resultados
		Buenos	Regulares	Malos
Diagnóstico	Frecuencia	135°-120°	119°-110°	Menor de 110°
Coxa vara congénita	10	4	2	4
Coxa vara del desarrollo	10	9	1	0

Discusión

El ángulo cérvicodiafisario evoluciona normalmente de 138° como promedio al nacer hasta 120° en el adulto.1 En casi todos los casos de coxa vara se encontraron ángulos de 105°, 90°, y hasta 80°, estos dos últimos sobre todo en la coxa vara congénita. Se tomó como punto de referencia el valor de 105 y se mostró que la mayoría de los casos portadores de coxa vara congénita exhibieron ángulos por debajo de este valor, contrariamente a los casos de coxa vara del desarrollo (tabla 1), en concordancia con lo reportado por Steinberg, Tachdjian y Frost sobre este aspecto.1-3

El ángulo de Hilgenreiner normal tiene un valor promedio de 25° (tabla 2). Los pacientes con valores entre 25° y 45° tienen un buen pronóstico y tienden a la corrección espontánea sin intervención quirúrgica. Con valores entre 45° y 59° ya se habla de coxa vara. Este valor constituye un ángulo intermedio y en estos pacientes conviene la observación. En este grupo se encuentran mayormente pacientes con coxa vara del desarrollo. Los pacientes con coxa vara congénita presentan prácticamente siempre valores por encima de 60°, lo cual es indicación directa para realizar cirugía.3-5

De los 20 pacientes estudiados, 15 tenían ángulo HE por encima de 60°; de ellos 9 con coxa vara congénita y 6 con coxa vara del desarrollo. Un paciente del primer grupo exhibía un ángulo de 55° y a pesar de ello, se decidió desde el inicio tratamiento quirúrgico, dadas las metas terapéuticas a alcanzar en estos casos. En el segundo grupo se encontraron 4 pacientes con ángulo de Hilgenreiner menor de 60°: 2 con 55°, 1 con 50° y 1 con 45°, los cuales mostraron incremento evolutivo de este ángulo y disminución del ángulo cérvico diafisario, por lo cual se decidió tratamiento quirúrgico (tabla 2).

Se realizó un análisis del comportamiento del potencial de recidiva, teniendo en cuenta la necesidad de intervenciones quirúrgicas practicadas en un periodo de 3 años (tabla 3). Los pacientes con coxa vara congénita requieren el cumplimiento de un mayor número de metas terapéuticas y además, tienen como importante factor predispo-nente el defecto focal proximal del fémur; por tanto, presentan un alto potencial de recidiva y requieren de un mayor número de intervenciones.3,6,7 En el estudio realizado, de 10 pacientes con coxa vara congénita, 6 requirieron más de una operación en un periodo menor de 3 años. Estos resultados coinciden con los datos internacionales.8,9

La evolución posoperatoria del ángulo C-D brinda una información gráfica y objetiva acerca del comportamiento del potencial de recidiva (tabla 4) En el estudio, de los 10 pacientes con coxa vara congénita, al año de operados, había 2 pacientes con disminución de la corrección quirúrgica por debajo de 120°. A los 2 años se agregó otro paciente y finalmente, sólo 4 pacientes mantuvieron la corrección al ser evaluados a los 3 años de operados (figs. 1 y 2). De los pacientes con coxa vara del desarrollo, sólo en 1 había disminuido la corrección quirúrgica por debajo de 120° al ser evaluado al año de operado y no se agregó ningún otro paciente durante la evaluación final a los 3 años (figs. 3 y 4). Esto coincidió con la experiencia recogida de otros autores en la que se refleja significativamente un mayor potencial de recidiva en los pacientes con coxa vara congénita respecto de la coxa vara del desarrollo.8, 9

FIG 1. Coxa vara congénita. Radiografía AP prequirúrgica.

FIG. 2 a) Coxa vara congénita. Radiografía AP al año de operado.

b) Coxa vara congénita. Radiografía AP a los 3 años de operado.

Fig. 3 a) Coxa vara del desarrollo. Radiografía AP prequirúrgica.

b) Coxa vara del desarrollo. Radiografía AP quirúrgica.

FIG. 4 a) Coxa vara del desarrollo. Radiografía AP al año de operado.

b) Coxa vara del desarrollo. Radiografía AP a los 3 años de operado.

Se considera una buena respuesta a la terapéutica el haber mantenido a los 3 años de operado, un ángulo cervicodiafisario con valores entre 135° y 120° (tabla 5). Cuando el ángulo declina por debajo de 120° hasta 110°, se considera una respuesta con resultado regular, y con valores por debajo de 110°, la respuesta a la terapéutica fue mala.3,8-10 De los 10 pacientes con coxa vara congénita, sólo 4 presentaron buenos resultados finales. De los 10 pacientes con coxa vara del desarrollo, 9 exhibieron buenos resultados finales.

Por todo lo anteriormente analizado se concluyó que la coxa vara congénita es una afección compleja en cuanto a sus elementos anatomopatológicos, lo que implica una mayor laboriosidad con la técnica quirúrgica, un elevado porcentaje de reinterven-ciones y a pesar de ello, un peor pronóstico en cuanto a los resultados del tratamiento. La identificación oportuna y diferenciación de ambas entidades, permite trazar un plan terapéutico adecuado y preparar tanto a los médicos como a los pacientes y familiares para su satisfactorio cumplimiento.

Summary

A retrospective study of 20 patients surgically treated because of their congenital or developmental coxa vara was performed. The different behaviors of both entities were shown in the extent of hip deformity, the response to treatment, the development and the prognosis.

Subject headings: FEMUR/surgery; PROGNOSIS

Résumé

Une étude rétrospective a été réalisée chez 20 patients traités chirurgicalement pour coxa vara congénitale ou du développement. Le comportement différencié de ces deux entités a été montré, en tenant compte le degré de difformité de la hanche, la réponse au traitement, l’évolution et le pronostic.

Mots clés: FÉMUR/chirurgie; PRONOSTIC.

Referencias bibliográficas

1. Steinberg M E. La cadera: diagnóstico y tratamiento de su patología. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1993:419-34.
   
2. Terry Canale S. Campbell: cirugía ortopédica. 9 ed. T1. Madrid: Harcourt Brace; 1998.p.975-85.
   
3. Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2 ed. Nueva York: Editorial Interamericana; 1994.T3:610-15, 629-35.
   
4. López-Durán Stern L. Traumatología y Ortopedia: patología quirúrgica. Madrid: Ed. Luzán; 1998.
   
5. Lange M. Afecciones del aparato locomotor: enfermedades congénitas y adquiridas. Barcelona: Jims; 1968.T2:607-17.
   
6. Graham Apley A. Manual de ortopedia y fracturas. Barcelona: Masson; 1992.
   
7. Joo Aldama S. Coxa vara operada por otras técnicas en comparación con la técnica del Profesor Dr. Rodrigo Alvarez Cambras (tesis de grado). La Habana: Hospital Ortopédico Docente ¨Frank País¨; 1980.
   
8. Fisher RL, Waskowitz WJ. Familial developmental coxa vara. Clin Ortop 1992;(286):2.
   
9. Frost HM. A simple method for achieving subtrochanteric valgus femoral osteotomy in infants and children. Clin Orthop 1974;(103):18.
   
10. Hansen FW, Hansen-Let C, Jensen EG. Intertrochanteric osteotomy with AO technique in artrosis of the hip. Acta Orthop Scand 1973;44:219.
    

Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dra. Galia de la C. Labrado Berea. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de I grado Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
2 Especialista de II grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente Jefe del departamento de Medicina    Nuclear.
3 Especialista de I grado en Ortopedia y Traumatología.