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Introducción
Los primeros reportes de la cirugía artroscópica datan de 1958, pero no es hasta 1976 que Eilert muestra los primeros casos en pacientes pediátricos.1 Inicialmente, las intervenciones por esta vía se aplicaban en traumas de la articulación de la rodilla.2
Las cirugía artroscópica constituye una modalidad quirúrgica con múltiples ventajas, entre ellas el acceso mínimo a la articulación; la visualización amplia y magnificada del área a intervenir; el diagnóstico y tratamiento de las afecciones articulares de forma simultánea; el cuidado de las estructuras vecinas; la toma de biopsia, en especial del tejido sinovial; la rápida incorporación del paciente a sus actividades cotidianas; los bajos costos hospitalarios, relacionados con la estadía; un índice de complicaciones reducido; y una mejor calidad de vida de los enfermos.3,4,5
La artroscopia se emplea en afecciones articulares traumáticas y no traumáticas. En la práctica se utiliza en todas las cavidades articulares del esqueleto apendicular, mas se destacan, por su frecuencia, la rodilla, el hombro y la cadera.6,7) El uso de este método diagnóstico y terapéutico se ha incrementado en pacientes pediátricos gracias al desarrollo de nuevas técnicas e instrumentos.2,3) Las características anatómicas de los niños resultan fundamentales cuando se realizan los procedimientos artroscópicos; por ejemplo, el espacio articular reducido incrementa la posibilidad de daño iatrogénico del cartílago articular y la fisis puede afectarse por un mecanismo de tracción, distención y angulación en el momento de la intervención quirúrgica.2,3,8
Debido a la utilidad de esta técnica quirúrgica en las afecciones articulares de las edades pediátricas, y el escaso número de artículos en la literatura nacional e internacional sobre esta temática; el objetivo de esta investigación fue actualizar los aspectos más generales de la cirugía artroscópica en los pacientes pediátricos.
Métodos
La búsqueda y el análisis de la información se hicieron durante el 1 de octubre al 30 de noviembre de 2022. Se emplearon las siguientes palabras: pediatric AND shoulder, elbow, wrist, hip, knee AND ankle arthroscopy. Se utilizaron los operadores boléanos OR o AND según correspondía. Se realizó una revisión bibliográfica de 245 publicaciones en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline, mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote. Se consideraron los artículos de revisión, las presentaciones de casos y los artículos originales. Se excluyeron los estudios en laboratorios de biomecánica.
Desarrollo
Durante los últimos 10 años, en la base de datos PubMed han aumentado los artículos sobre el empleo de la artroscopia en pacientes pediátricos. La figura representa su uso por articulaciones.
Las articulaciones de mayor interés científico en los artículos revisados resultaron la rodilla (46 %), la cadera (20 %) y el hombro (12 %). En menor medida se estudiaron el codo (9 %), el tobillo (8 %) y la muñeca (5 %). Cada una de ellas recibe cirugía artroscópica, según las características del trauma (tabla).3,4,9
Tabla Principales indicaciones de la artroscopia en edades pediátricas
| Articulación | Indicaciones |
|---|---|
| Hombro | Inestabilidades glenohumerales, avulsión de tendones (supraespinoso, subescapular), cuerpos libres articulares, compresión subacromial y artritis séptica. |
| Codo | Contracturas de la articulación de causa ósea y de partes blandas, asistencia en la reducción de fracturas, osteocondritis disecante, asistencia en la corrección de deformidades y artritis séptica. |
| Muñeca | Rotura del complejo fibrocartilaginoso triangular, dolor crónico, sinovitis inespecífica, gangliones intrarticulares y artritis séptica. |
| Cadera | Compresión femoroacetabular idiopática o secundaria a: enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, displasia de cadera, desplazamiento epifisario superior del fémur, secuela de artritis séptica, exostosis múltiple hereditaria, tumor sinovial de células gigantes, condrolisis idiopática, artritis séptica, cuerpos libres articulares y lesiones del |
| Rodilla | Lesiones de menisco, inestabilidad patelofemoral, plica sinovial, condromalacia de rótula, cuerpos libres articulares, fracturas osteocondrales, arrancamiento de la espina tibial (reducción asistida), rotura de los ligamentos cruzado anterior y posterior, sinovitis inespecíficas, menisco discoide, artrofibrosis, hemartrosis, osteocondritis disecante. |
| Tobillo | Compresión posterior del tobillo, fracturas osteocondrales, inestabilidad del tobillo, asistencia en la reducción de fracturas y artritis séptica. |
Las lesiones del hombro, como las inestabilidades glenohumerales, requieren de intervención por vía artroscópica; con esta se pueden reparar lesiones de Bankart, y roturas de los tendones del supraespinoso y subescapular. La intervención se hace tanto en la posición de silla de playa como en la decúbito lateral.10,11
En una revisión sistemática de 11 estudios, Kasik y otros12 encontraron que de 461 adolescentes deportistas con inestabilidad glenohumeral, entre 11 y 19 años, solo 69 se operaron por la vía abierta porque el resto utilizó la artroscopia. Asimismo, Edmonds y otros13 examinaron 200 pacientes tratados con este procedimiento en la articulación del hombro; el promedio de edad fue de 15,9 años, y las complicaciones no superaron el 2,5 %. Ambos trabajos evidencian la seguridad y la preferencia por esta modalidad.
Aunque la artroscopia del codo constituye un tratamiento mínimo invasivo, siempre ha existido preocupación por el espacio articular reducido y la gran cantidad de estructuras neurovasculares en esa área.14,15 Sin embargo, debido al perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y los instrumentos, las complicaciones se han reducido entre un 5 y un 11 %, según afirman Xiao y otros.16
El tratamiento por vía artroscópica de fracturas del cóndilo lateral confirma el desplazamiento, evacua el hematoma intrarticular y permite la reducción asistida de la fractura.17,18 La artroscopia también se emplea en otros traumas del codo como los del proceso coronoideo, el capitelium y la cabeza del radio. La incidencia de complicaciones resulta mínima, pero las de tipo neurológico, como las del nervio cubital, aparecen con frecuencia.19
Según Fisher y otros,20 el uso de esta técnica en la muñeca favorece el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico. Estos autores atendieron a 10 pacientes: en ocho falló el tratamiento conservador y solo seis se diagnosticaron mediante la vía artroscópica de lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular, a pesar de realizar imagen de resonancia magnética previa. El tratamiento fue satisfactorio en todos los enfermos. Este procedimiento quirúrgico, por lo general, se realiza sin líquido para la distención articular; por tanto, se considera una artroscopia seca.21
La artroscopia de cadera en el niño se introdujo por primera vez en 1977.22) Actualmente se utiliza en la displasia de cadera, enfermedad de Legg-Calve-Perthes y el desplazamiento de la epífisis femoral superior. El artroscopio de 3,5 milímetros y la anestesia endotraqueal, por el tiempo prolongado de la cirugía, se emplean con mayor frecuencia.23,24) La posición más conveniente es el decúbito supino y, en todos los casos, debe acompañarse de la fluoroscopia transoperatoria.
Las complicaciones se asemejan a las del adulto, entre ellas se encuentran la neuropraxia de los nervios pudendos y femorocutáneo lateral, el daño iatrogénico del cartílago, las relacionadas con los implantes de anclas y suturas, la trocanteritis, las fracturas del cuello del fémur, la extravasación de líquido al abdomen, el sangramiento por los portales y los hematomas. En el niño también aparecen la separación de la epífisis femoral proximal, el daño del cartílago triradiado, los trastornos del crecimiento y la osteonecrosis. Sin embargo, en edades pediátricas las secuelas no superan el 3 %.25,26,27
El incremento de la actividad deportiva de riesgo ha provocado la aparición de afecciones traumáticas que requieren de la cirugía artroscópica; por ejemplo, las roturas del ligamento cruzado anterior. Para reparar esta estructura anatómica las técnicas deben respetar la placa de crecimiento, en especial cuando el esqueleto no ha madurado, lo cual complejiza la cirugía y sus resultados.28,29,30
Los meniscos son estructuras expuestas a todo tipo de traumas, fundamentalmente los relacionados con el mecanismo de torsión. Para tratarlos se necesitan varios métodos quirúrgicos por vía artroscópica, como las meniscectomías, las reparaciones de adentro a afuera, de afuera a dentro y todo adentro. La selección de estos procedimientos depende del entrenamiento del artroscopista, la localización de la lesión y las condiciones de la institución para su ejecución.31,32,33
En la inestabilidad patelofemoral la artroscopia contribuye a efectuar técnicas de realineación como la plicatura del retináculo medial y la liberación del lateral de manera simultánea. Por otra parte, se pueden adicionar prácticas extrarticulares como la transposición del tendón rotuliano y la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial.3,34
Las fracturas de la espina tibial también utilizan este método para favorecer la fijación mediante tornillos y suturas a través de canales en la tibia proximal. Los resultados de la reducción asistida por esta vía son mejores que los de la artrotomía.35,36,37)
Las indicaciones de la cirugía artroscópica en el tobillo responden a los traumas relacionados con la actividad atlética. Los deportes extremos, y profesiones como la danza, requieren la flexión excesiva de la articulación y afectan la cámara posterior del tobillo. El diagnóstico clínico e imagenológico previo a la intervención resulta de vital importancia porque determina qué cámara abordar, la anterior o la posterior.38,39) Para la exploración de la cámara anterior, se coloca al paciente en decúbito supino, y si fuera la cámara posterior, se pone en decúbito prono. En caso de necesitar abordar ambas cámaras se comienza según la preferencia del cirujano.
La compresión en la cámara posterior y las fracturas osteocondrales igualmente utilizan esta modalidad de tratamiento. En las fracturas osteocondrales, la exploración artroscópica confirma el diagnóstico, la magnitud y la presencia de otras lesiones, lo cual facilita la aplicación de microfracturas, nanofracturas e injertos de condrocitos, entre otras técnicas quirúrgicas.40,41
Conclusiones
La artroscopia en edades pediátricas constituye una vía de tratamiento de gran utilidad en las articulaciones del esqueleto apendicular. Se utiliza con frecuencia en la rodilla, el hombro y la cadera. Las indicaciones involucran afecciones traumáticas y no traumáticas con un mínimo de complicaciones.
