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INTRODUCCIÓN
Según un reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que 285 millones de personas en el mundo tienen una pérdida de la visión, y de ellas 39 millones ya están ciegas.1 La catarata es la responsable del 51 % de la ceguera en el mundo, lo cual representa aproximadamente 20 millones de personas.2) La facoemulsificación es considerada la cirugía más realizada a nivel mundial para el tratamiento de la catarata.3
El número de cirugías se incrementa y se piensa que su número anual se duplique en las próximas décadas.4,5) Esto puede ser reflejo del incremento de la demanda de una óptima función visual por los pacientes, así como una mejora en los resultados. Además, el hecho de contar con procedimientos más seguros disminuye las limitaciones que puedan tener los médicos para indicar este tipo de cirugía.6,7,8
Los resultados de la función visual después de una cirugía de catarata han sido evaluados tradicionalmente con mediciones clínicas objetivas, como es la agudeza visual (AV). Actualmente toma fuerza el término de calidad de vida relativa a la función visual (CVRFV), el cual hace alusión no solo a una valoración de la función visual, sino que incluye la percepción de colores y el contraste, el campo visual (CV) y el deslumbramiento; pero sobre todo la percepción del paciente en relación con su enfermedad y los resultados del tratamiento.9,10
Es posible su valoración de una forma sencilla y rápida gracias a la aparición de los cuestionarios de calidad de vida, lo que permite conocer en qué medida las limitaciones en estos aspectos comprometen la vida diaria del individuo en diferentes esferas, dígase social, emocional o funcional.11,12) Los cuestionarios específicos (como el utilizado en este estudio) están dirigidos a una enfermedad y sus dimensiones, ya que capturan con mayor precisión el impacto de los tratamientos y de las intervenciones sanitarias dirigidas a paliar o subsanar dicho problema de salud.13
El test seleccionado es el NEI VFQ-23, creado para evaluar la función visual y la repercusión de los problemas visuales sobre la calidad de vida independientemente de la patología de visión. En su forma inicial contaba con 51 preguntas; después se generó una versión de 25 preguntas en idioma inglés y 23 en español, el cual consta de 11 dominios: visión general, dolor ocular, visión de lejos, visión de cerca, funcionamiento social, salud mental, dificultad de roles o limitaciones, dependencia, dificultad para manejar un carro, visión de color y visión periférica.14) Es el instrumento más utilizado universalmente; por tanto, la incorporación en el análisis del resultado de los reportes a partir de la perspectiva del paciente, expresado a través de sus respuestas a cuestionarios validados internacionalmente, contribuiría a optimizar la aplicación de estos en cirugía de catarata. Con ellos se valora la calidad de vida de estos pacientes.
El propósito de esta investigación fue determinar el comportamiento de la calidad de vida relativa a la función visual en pacientes operados de catarata en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” en el periodo enero a julio del año 2017.
MÉTODOS
Se realizó un estudio con un diseño descriptivo, prospectivo y longitudinal en pacientes con catarata bilateral con criterio de cirugía, atendidos en la consulta externa del Servicio de Microcirugía del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, en el periodo comprendido de enero a julio de 2017.
Se empleó un muestreo no probabilístico, de 205 pacientes (410 ojos), en el que los pacientes que cumplieron con criterio de inclusión y que no presentaron criterio de salida fueron incorporados de manera consecutiva. Los datos fueron tomados de las historias clínicas de los pacientes, del informe operatorio y del cuestionario de CVRFV. En la consulta preoperatoria se le realizó a todos los pacientes los estudios correspondientes para el cálculo de lente intraocular, así como la AV sin corrección y mejor corregida (AVSC y MAVC respectivamente) y durante el transoperatorio fueron recogidos datos como técnica quirúgica y complicaciones. La cirugía fue realizada por un mismo cirujano. Para medir la función visual se utilizó el cuestionario VFQ-23. La encuesta fue aplicada en la consulta preoperatoria y en el posoperatorio en la consulta de seguimiento al mes.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las características sociodemográficas del grupo de pacientes estudiados. Puede observarse que la media de edad de los pacientes fue de 69,7 años. El grupo de edades más representado fue el de aquellos comprendidos entre 60-79 años (70,2 %, 144 pacientes), que mostró las diferencias en la distribución de los pacientes en las tres categorías estadísticamente significativas (p= 0,000). Predominaron los pacientes del sexo femenino (55,1 %, 113 pacientes), aunque la diferencia encontrada no fue significativa desde el punto de vista estadístico (p= 0,162). La distribución de los pacientes de acuerdo con el nivel de escolaridad fue muy similar (p= 0,300), con un predominio ligero de los pacientes con nivel de escolaridad primario/secundario (38,0 %, 78 pacientes).
Tabla 1- Características sociodemográficas de los pacientes estudiados
DE: Desviación estándar, NP: No procede; *Prueba de Chi-cuadrado; **Prueba binomial. Fuente: Historia clínica.
En la tabla 2, se muestra que predominaron los pacientes que presentaban algún tipo de comorbilidad sistémica (67,3 %, 138 pacientes, p= 0,000), donde la diferencia en la distribución de los pacientes fue estadísticamente significativa. La comorbilidad sistémica reportada con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial (48,3 %, 99 pacientes), seguida por la diabetes mellitus (16,7 %, 32 pacientes) y las cardiopatías (10,7 %, 22 pacientes). El 23,4 % de los pacientes (48), presentó algún tipo de antecedente ocular (enfermedad y/o cirugía), y existieron diferencias importantes en cuanto a la distribución de los pacientes (p= 0,000). El 11,2 % (23 pacientes) presentó algún tipo de retinopatía, el 6,8 % (14 pacientes) presentó glaucoma y el 2,9 % fue sometido a algún tipo de cirugía ocular (6 pacientes).
Tabla 2- Comorbilidades sistémicas y antecedentes de enfermedades y/o cirugías oculares
HTA: Hipertensión arterial; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; * Prueba binomial. Fuente: Historia clínica.
En la tabla 3 se recoge la técnica quirúrgica realizada. La facoemulsificación fue la técnica más utilizada; 396 ojos fueron operados con esta técnica (96,5 %), y el porcentaje restante con extracción tunelizada. La diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0,000). Solo 4 ojos presentaron complicaciones (1,0 %, p= 0,000), resultado estadísticamente significativo. La mediana de la AVSC preoperatoria fue de 0,20 (RI: 0,08-0,40), mientras que la posoperatoria fue de 0,50 (RI: 0,40-0,70). La diferencia fue significativa (p= 0,000). Igualmente cuando se analizó el comportamiento de la MAVC preoperatoria se observó que la mediana fue de 0,50 (RI: 0,25-0,70). Después de la cirugía esta fue de 1,00 (RI: 0,90-1,00, p= 0,000).
Tabla 3- Distribución de los ojos según tipo de técnica quirúrgica, complicaciones y resultados de la agudeza visual después de la cirugía de catarata. N= 410
DE: Desviación estándar. *Prueba binomial. **Prueba de Wilconxon. Fuente: Historia clínica.
En la tabla 4 se analiza el comportamiento de la puntuación de la función visual total posoperatoria de acuerdo con diferentes variables clínicas. Puede observarse que cuando el paciente presentó algún tipo de comorbilidad, de manera general la puntuación del cuestionario empleado fue menor (96,1 vs. 97,7; p= 0,025). Asimismo, cuando el paciente presentó algún tipo de antecedente ocular, el puntaje total del cuestionario de CVRV utilizado fue menor con respecto al obtenido por los pacientes sin antecedentes. La diferencia fue significativa (94,2 vs. 97,3; p= 0,001).
Tabla 4- Puntuación de función visual total posoperatoria, según comorbilidades sistémicas y antecedentes de enfermedades y/o cirugías oculares. Análisis univariado. N= 205
*Prueba U de Mann Whitney. Fuente: Cuestionario e historia clínica.
En la tabla 5 se analiza la relación entre la puntuación total del cuestionario aplicado y varios aspectos relacionados con la cirugía de catarata. Puede observarse que la puntuación fue menor cuando el paciente fue operado con la técnica de extracción tunelizada, que cuando la técnica utilizada fue la facoemulsificación (95,6 vs. 96,8, p= 0,107), aunque no se pudo descartar la influencia del azar en este comportamiento. Por otra parte, los resultados obtenidos en los pacientes complicados y no complicados no fueron significativos (p= 0,818).
Tabla 5- Puntuación de la función visual total posoperatoria según varios aspectos de la cirugía. Análisis univariado. N= 410
DE: Desviación estándar; *Prueba U de Mann Whitney. Fuente: Cuestionario e historia clínica.
La tabla 6 muestra la media de las puntuaciones obtenidas por cada paciente en las diferente subescalas y la puntuación total. Puede observarse que en todos los casos las puntuaciones aumentaron después de la cirugía y siempre estuvieron por encima de 90. Las diferencias en todos los casos no fueron al azar (p= 0,000). La subescala más afectada después de la cirugía correspondió a la visión general (91,7 puntos) En este caso particular no existieron pacientes con puntuaciones posoperatorias por debajo de las puntuaciones preoperatorias. La puntuación posoperatoria más alta correspondió a la visión a colores (99,9).
DISCUSIÓN
La catarata senil es una de las principales causas de pérdida de la visión en el anciano y su prevalencia se incrementa con la edad. Por tanto, se considera un factor de riesgo en la aparición de cataratas.2 Se ha observado que de los pacientes con un trastorno visual relacionado con cataratas, el 90,9 % son pacientes de 60 años o más. Un estudio poblacional realizado en Corea mostró que la prevalencia de la enfermedad en individuos con edades comprendidas entre 40-49 años era de 11,1 % y esto aumentaba paulatinamente con la edad, que era de 35,6 % en individuos con edades entre 50-59 años; de 71,8 % en personas entre 60-69 años y de 94,2 % en individuos de 70 años o más.15 Estudios similares también muestran que la edad promedio de los pacientes incluidos en estos estudios oscila entre 69,0-74,0 años.12,16
El presente estudio trata de una serie de pacientes operados de catarata en un centro de tercer nivel de atención. La edad promedio fue compatible con la de un adulto mayor, como la mayoría de los trabajos reportados.
Se encontró en el estudio un predominio de pacientes femeninas. Javed y otros 17 reportaron un 61 % de mujeres incluidas en el estudio y similares resultados en el estudio de Luján Paredes.18 Estos coinciden con otros trabajos revisados, aunque no existe una predicción de la catarata en relación con el sexo.5,7,9
Aunque en este estudio no existieron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico en la distribución de los pacientes de acuerdo con el nivel de escolaridad, sí se observó que el mayor porcentaje correspondió a los pacientes con el más bajo nivel. En las series de casos estudiados por To y otros,19 y en los reportes de Furtado y otros4 también predominaron los pacientes con el más bajo nivel de escolaridad. Estos pacientes con edad avanzada coinciden con los que tenían menos acceso a la educación en Cuba, antes del año 1959.
Por otra parte, existió un franco predominio de pacientes con comorbilidades sistémicas, donde la HTA y la DM fueron las más frecuentes en la serie de casos estudiados. To y otros19 también reportaron un predominio de los pacientes con comorbilidades (64,9 %). Luján y otros18 señalaron que el 42,5 % de los pacientes estudiados presentaba HTA y el 10,0 % presentaba DM. Tanto la HTA como la DM son factores de riesgo para el desarrollo de cataratas. En el presente estudio esperamos estos resultados, ya que son las enfermedades que más frecuentemente aparecen en el adulto mayor.
El antecedente ocular más frecuente en estos pacientes fue la presencia de retinopatías, lo que pudiera ser explicado en cierta medida con el hecho de que las comorbilidades sistémicas más frecuentes reportadas en estos pacientes constituyen causas de retinopatías (retinopatía hipertensiva y retinopatía diabética). Luján y otros18 reportaron como los principales antecedentes oculares de enfermedad la retinopatía (17,5 %) y el glaucoma (10,2 %).
La facoemulsificación fue la técnica más empleada en el grupo de pacientes estudiados, lo que coincide con otros estudios que reflejan a esta como la elección para la extracción del cristalino.3-5 Los casos en los que se decidió realizar otra técnica fueron los que presentaron catarata muy duras o nigra, bajo conteo endotelial, y no contaban con viscoelásticos dispersivos; o en caso de desinserción o debilidad zonular.
A pesar de que la cirugía de cataratas no está exenta de complicaciones, su aparición es mínima en manos experimentadas. En el presente estudio el porcentaje fue menor que en otros trabajos revisados. Milanés Armengol y otros12 reportan una frecuencia de complicaciones de 13,7 %; Díaz Castillo20 recoge en su estudio una serie de factores relacionados con la presencia de complicaciones. Los resultados en relación con la calidad de vida referida por los pacientes no mostraron diferencia en los cuatro pacientes que presentaron como complicación la rotura de cápsula posterior, ya que estas fueron resueltas adecuadamente.
Después de la cirugía de catarata se produjo un incremento significativo estadísticamente de la AVSC y de la MAVC, con respecto a la evaluación previa a la operación. Ni y otros21 mostraron con su estudio que la AV en las tres distancias mejora significativamente después de una cirugía de cataratas. To y otros19) también mostraron un incremento significativo de la media de la AV después de la cirugía en relación con los resultados preoperatorios. Gamarra Benites22 igualmente observó un cambio sustancial de la AV posquirúrgica.
En el presente estudio se observó que los resultados de la CVRFV en todas las subescalas evaluadas por el cuestionario mejoraron significativamente después de la cirugía, y cumplieron con el propósito de la cirugía. En el estudio de To y otros19) pasó de 65,2 a 94,5 puntos. Estos resultados de mejoría en la puntuación del cuestionario después de la cirugía también se corresponden con lo observado en estudios realizados en Perú, Japón y Estados Unidos con este mismo cuestionario.16,17
Como se ha demostrado anteriormente, una fortaleza del NEI VQF-25 es que este cuestionario no solo mide las dificultades con las tareas visuales, sino que además evalúa la influencia de los trastornos visuales en el funcionamiento social, en la salud mental, la dependencia y su capacidad para realizar determinadas actividades de la vida cotidiana, y estas mejorías pudieron ser demostradas con los resultados de este al mes de la cirugía, al igual que otras poblaciones donde fue aplicado.18)
En los últimos resultados se trata de establecer la influencia de determinadas variables en la puntuación de función visual total posoperatoria obtenida. Puede observarse que la edad por categorías, el sexo, el nivel de escolaridad, la técnica quirúrgica y las complicaciones, no parecen modificar significativamente el comportamiento de la puntuación de esta, al menos en el análisis individual.
Téngase en consideración que la mayoría de los cuestionarios específicos que evalúan CVRFV miden actividades de la vida diaria tales como manejar, trabajar, etc., para las cuales ya estos pacientes mayores presentan limitaciones para realizarlas que no obligatoriamente tienen que ver con la visión.17,18
Los resultados refuerzan que solo la AV es, de manera general, un mal estimador de la CVRFV referida por el paciente.23 En el presente trabajo pudo mostrarse que la cirugía de catarata mejoró las medidas subjetivas y objetivas del funcionamiento visual después de la cirugía, y que solo aspectos como la edad, la presencia de comorbilidades sistémicas, los antecedentes de enfermedades y/o las cirugías oculares y las AV se relacionaron con los resultados de función visual total.
Después de la cirugía de catarata se produjo un incremento significativo de la calidad de vida relacionada con la función visual en relación con la reportada, previa a la intervención, y este comportamiento fue consistente para todas las subescalas evaluadas.
Los resultados de la agudeza visual sin corrección y la mejor agudeza visual corregida posoperatorios superaron significativamente los valores reportados en ambos casos previos a la operación.
