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Introducción
A nivel mundial, el trauma ocular constituye una de las causas más importantes de morbilidad oftalmológica y pérdida unilateral de la visión; de ahí que se considere como un diagnóstico frecuente de ceguera en los jóvenes. En los Servicios de Urgencia, el trauma ocular es motivo de consulta común y ocupa alrededor del 3 % total de los pacientes. Las agresiones físicas, los deportes, las actividades laborales industriales, las agrícolas, la de construcción y los accidentes de tránsito se encuentran entre sus principales causas.1,2
Cada año se producen 200 000 traumatismos oculares abiertos. Se estima que existen aproximadamente 1,6 millones de ciegos por trauma ocular en el mundo; más de 2 millones de personas con baja visión bilateral por esta causa y alrededor de 19 millones de casos con baja visión o ceguera bilateral relacionada con un evento traumático.3 En Cuba se ha calculado que la ceguera unilateral por traumatismos alcanza el 50 %, y las bilaterales se encuentran entre el 10 y el 12 %.4
Los traumatismos oculares abiertos son un problema médico-quirúrgico de muy difícil manejo. La variedad de lesiones y la afectación del globo ocular requiere estrategias de tratamiento de forma individualizada para cada caso y supone siempre un reto para el cirujano oftalmológico.4
Por estas razones, este trabajo tuvo como objetivo describir escribir las características clínicas del trauma ocular a globo abierto en la zona I y su manejo en el Servicio de Urgencia.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo. El universo quedó conformado por todos los pacientes con trauma ocular a globo abierto ingresados en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", entre junio del año 2016 y junio de 2017. La muestra estuvo integrada por 35 pacientes con trauma ocular a globo abierto en la zona I.
Las variables estudiadas fueron edad, sexo, ocupación, ojo afectado, lugar del accidente, agente causal, localización, tamaño y forma de la herida, tiempo de evolución, mecanismo de producción, agudeza visual inicial, afecciones oculares asociadas y tratamiento médico realizado.
Para el procesamiento de la información, se creó una base de datos automatizada con SPSS (versión 21,0 para el sistema operativo Windows). La base se cargó a medida que se completó la recogida de los datos, que fueron procesados con el mismo programa informático para análisis estadístico.
El paciente se evaluó desde que ingresó en el centro (consulta inicial) hasta los 3 meses posteriores al trauma (consulta final). El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la modificación de Hong Kong sobre las investigaciones en seres humanos, aprobada por la comisión de bioética del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer”.
Resultados
El 71,4 % de los pacientes tenían una edad menor de 50 años. El promedio de edad de la muestra fue de 42,0 (DE: 14,0). El sexo masculino estuvo representado por el 94,3 % de los casos estudiados.
La categoría de la variable ocupación, más representada en los individuos afectados, fue la de campesino/jardinero/forestal (25,7 %). Le siguieron la de mecánico/chapista/operador (14,3 %) y la de cuenta propia (14,3 %) (Tabla 1).
Tabla 1- Factores clínicos y epidemiológicos de los pacientes estudiados
DE: Desviación estándar; *Prueba binomial; **Prueba chi cuadrado.
Fuente: Historias clínicas.
En el 54,3 % de los pacientes el ojo afectado fue el derecho; en el 60,0 % el accidente se produjo en el contexto laboral y el agente causal fue un objeto metálico. En el 68,2 % la localización de la herida fue paracentral y en el 54,3 % el tamaño de la herida osciló entre 2-5 mm. La forma más frecuente de la herida fue la lineal en el 82,9 % y en el 57,1 % de los pacientes estudiados el tiempo mediado entre el accidente y la primera atención médica fue menor de 12 horas.
Tabla 2- Distribución de los pacientes según la clasificación de Birmingham del trauma ocular abierto
*Laceración.
Fuente: Historias clínicas.
Como puede apreciarse en la tabla 2, el mecanismo de lesión más frecuente fue la laceración (97,1 %) y en particular el trauma fue penetrante (74,3 %). El 80,0 % presentaba un defecto pupilar aferente.
Dentro de las afecciones asociadas que involucraron el segmento anterior, la más frecuente fue la catarata traumática (Tabla 3), presente en 18 pacientes, con el 51,4 %. Le siguió en frecuencia la ruptura de la cápsula anterior (25,7 %), y posterior a estos se encontró el hifema con el 22,9 %. La presencia de cuerpo extraño intraocular (22,9 %) fue la más frecuente de las afecciones asociadas que involucraron el segmento posterior, y seguidamente el hemovítreo (14,3 %).
Tabla 3- Distribución de los pacientes según la frecuencia de afecciones asociadas que involucran el segmento anterior y posterior
*No son excluyentes.
Fuente: Historias clínicas.
La tabla 4 muestra el manejo que se siguió con estos pacientes, quienes recibieron en su totalidad algún tipo de tratamiento farmacológico. En particular, en 18 pacientes (51,4 %) se indicaron inyecciones intravítreas de antibióticos. En el 77,1 % se realizó sutura y reparación de la lesión; el 14,3 % requirió la extracción de cuerpo extraño; y en un paciente fue necesario realizar evisceración.
Discusión
En el presente estudio predominaron los pacientes menores de 50 años, resultado que coincide con el de Ji y otros.5 En el estudio realizado por Cruz Izquierdo y Castillo Pérez,6 quienes también analizaron una serie de pacientes con trauma ocular abierto en la zona I y en período similar, la categoría de edad más representada correspondió a la de 0-10 años, seguido del rango entre 31-40 años.
Aunque en el mayor número de casos el ojo afectado fue el derecho, este resultado no fue significativo. Zhang y otros7 muestran resultados similares, con el 48,1 % de las lesiones en el ojo derecho e igual comportamiento en relación con el sexo, en cuanto a la mayor afectación por trauma ocular.5,6 Este predominio es explicado en gran medida por aspectos conductuales. El hombre es más propenso a tener conductas de riesgo por razones de índole laboral, ya que también puede estar más expuesto a situaciones de peligro.8,9
Otros estudios reportan una mayor frecuencia de traumatismos oculares que se producen en el hogar, los que oscilan entre 38,0 y 71,0 %.10,11 Esto guarda relación con las características socioeconómicas de la región de donde proviene el paciente. Zhang y otros7 reportaron que los pacientes provenían de zonas con una alta densidad de fábricas, y el principal agente causal, al igual que en el presente estudio, fueron los metales. Debe insistirse en el hecho de que mucho de estos accidentes son prevenibles y una forma de disminuir su incidencia está relacionada con el empleo de medios de protección y el control del uso de estos, teniendo en consideración que la gran mayoría se producen en el contexto laboral.12
En relación con el tamaño de la herida corneal, varios autores coinciden en que aquellas menores de 5 mm tienen mejor pronóstico que las heridas mayores de 5 mm.9,10 Las variaciones en el tiempo que transcurre entre el momento del trauma y la asistencia médica pueden estar relacionadas con la situación geográfica de los centros de salud, la accesibilidad, la disponibilidad de estos y la conducta del individuo en relación con su salud. Esto es importante, ya que se ha observado que tiempos superiores a las 24 horas se relacionan de manera directa con peores resultados visuales.7,13
Varios estudios reportan el trauma penetrante como el mecanismo de lesión más usual. Su frecuencia oscila entre 39,7-64,4 %.7 La mayoría de los pacientes en el presente estudio tenía una agudeza visual inicial de 4/200-percepción luminosa, lo que coincide con los resultados de Naqvi y otros.14) La presencia de defecto pupilar aferente relativo es un indicador grueso de una funcionalidad aberrante del nervio óptico o de la retina. Si el ojo afectado es no reactivo por razones mecánicas o farmacológicas, se recomienda evaluar el reflejo consensuado en el ojo contralateral.9
En relación con las afecciones asociadas a la laceración corneal, Cruz Izquierdo y Castillo Pérez6 coinciden en que la catarata traumática es la manifestación clínica adicional más frecuente en los pacientes con trauma ocular abierto estudiados por ellos. En el estudio de Gursoy y otros,15) la catarata traumática ocupó la segunda posición después de las lesiones del iris (pérdida de tejido). El cuerpo extraño intraocular (CEIO) solo estuvo presente en el 13,0 % de los pacientes estudiados.
Se plantea que la catarata en este tipo de trauma coincide casi siempre en el tiempo con el trauma y se establece de manera aguda, generalmente como consecuencia de la hidratación del cristalino tras la ruptura de la cápsula anterior. Una abertura grande de la cápsula puede causar un desarrollo rápido de una catarata en el cristalino, mientras que una abertura pequeña inferior a los 2-3 mm puede cicatrizar de forma espontánea por la capacidad regenerativa del epitelio subcapsular, y dar a lugar a una opacidad focal no progresiva localizada en el sitio de la penetración. Sin embargo, lo más frecuente es que la perforación de la cápsula provoque que el humor acuoso entre al cristalino, lo que trae como consecuencia la hidratación de este, la desorganización de las fibras y la rápida opacificación, así como la formación de una catarata blanca en un corto período de tiempo.16,17
Las rupturas capsulares son más frecuentes en los traumatismos abiertos. Se plantea que las rupturas de la cápsula posterior son más frecuentes que las de la cápsula anterior, ya que esta es más fina y débil, lo que la hace más vulnerable. Sin embargo, en el presente estudio la más frecuente fue la ruptura de la cápsula anterior, lo que puede estar relacionado con la zona de la lesión.18,19,20,21,22,23
El hifema se produce por desgarro de la vasculatura del iris, del ángulo, o por contusión, que causa una elevación rápida de la presión de estos vasos y la ruptura de estos. En muchos casos la sangre es absorbida, pero en algunos se produce una hemorragia secundaria (aparición de sangre fresca en el ojo después del trauma inicial) y entre las complicaciones derivadas de esta hemorragia secundaria se encuentran el glaucoma (obstrucción de la salida del humor acuoso, que puede ser hemolítico o hemosiderótico), la tinción de sangre de la córnea (entrada de sangre en el estroma corneal), y el daño del nervio óptico, que pueden resultar en una pérdida permanente de la visión.24
En el caso del CEIO, los daños están relacionados con las estructuras afectadas por la penetración de este, pero también con las lesiones asociadas con su extracción. Por otra parte, la presencia de CEIO es un factor de riesgo importante de endoftalmitis aguda postraumática.25) En el presente estudio, al menos dos de los pacientes con endoftalmitis aguda postraumática presentaron CEIO. Se reporta una frecuencia que oscila en un rango de 0-16,5 % en los pacientes con trauma ocular abierto. La frecuencia obtenida en el presente estudio queda comprendida dentro de ese rango. En algunos estudios se ha asociado con la presencia de CEIO no metálicos.
En los traumas penetrantes el riesgo de endoftalmitis aguda postraumática se incrementa cuando hay retención del CEIO. Cuando hay un retraso en el cierre de la herida mayor de 24 horas, el riesgo de endoftalmitis aguda postraumática se incrementa cuatro veces y también cuando el accidente se produce en un área rural y existe contaminación con el suelo. Otro aspecto que aumenta el riesgo es la ruptura de la cápsula posterior, pues le da acceso a los microorganismos al humor vítreo, al mismo tiempo que compromete su aclaramiento al bloquear el flujo normal del fluido acuoso.5
En el presente estudio la afección más frecuente del segmento posterior fue el hemovítreo. Este se produce como consecuencia de las lesiones de los vasos del cuerpo ciliar, la retina o la coroides. Para explorar los daños del segmento posterior se debe emplear con frecuencia la ultrasonografía, la cual puede revelar además la existencia de desprendimiento de retina traumático, desprendimiento del vítreo posterior, rupturas esclerales ocultas, desprendimientos coroideos hemorrágicos o serosos y desgarros gigantes.9
Se plantea que las diferencias en los reportes sobre la incidencia del hemovítreo, pueden estar relacionadas con el predominio de un determinado mecanismo de lesión o de la localización de la lesión (zona). Debe recordarse que en este estudio solo fueron incluidos pacientes con lesión en la zona I.15
La totalidad de los pacientes requirió tratamiento médico; solo 8 casos no requirieron cirugía en el presente estudio y fueron manejados con un tratamiento conservador (oclusión y tratamiento farmacológico) por ser heridas menores de 2 mm y autosellantes. Cuando se realizó la cirugía de inicio, esta fue fundamentalmente para la sutura y reparación inicial de las lesiones. En más de la mitad de las cirugías fue necesario reintervenir y la frecuencia de complicaciones fue baja; la endoftalmitis aguda postraumática y la complicación fueron más frecuentes.
En el estudio realizado por Cruz Izquierdo y Castillo Pérez6 en pacientes con trauma ocular abierto en la zona I, se reportó que en el 21,7 % de ellos no fue necesaria la cirugía. Cuando esta se realizó, el proceder más frecuente fue la sutura de la herida, porcentaje muy similar a lo reportado en el presente estudio. En el estudio de Zhang y otros7 se reporta que el tratamiento no quirúrgico solo se empleó en el 10,5 % de los casos, y cuando se utilizó el tratamiento quirúrgico, la reparación de la pared ocular fue el proceder más empleado. Madhusudhan y otros10 reportan que la cirugía sola de reparación de la pared ocular fue requerida en el 81,4 % de los casos; el resto de los pacientes requirió reintervención. Estos mismos autores señalan que las complicaciones más frecuentes fueron aquellas que involucraron el segmento anterior.
Al comparar con similar estudio realizado por Cruz Izquierdo y Castillo Pérez6, doce años antes, se puede observar que el trauma ocular a globo abierto mantiene características coincidentes. A pesar de la atención temprana y oportuna del trauma ocular a globo abierto, este persiste como causa de disminución unilateral de la visión en pacientes en edad laboral, por lo que se deben intensificar las medidas de protección, como prioridad para la prevención de este.
Para reducir la incidencia del trauma ocular, la legislación debe ir acompañada, además, de educación e implementación de diferentes programas, haciendo partícipe a distintas instancias como la radio, la televisión, los periódicos, las revistas, los profesores, los médicos, y el trabajo con la comunidad y la familia.12
Las políticas de protección al individuo, tanto en centros laborales como fuera de estos, deberían estar encaminadas a aumentar el conocimiento sobre los posibles riesgos para la salud, en este caso en materia de trauma ocular.
