Dirección Nacional de Estomatología

Factibilidad del Programa de Fluoruración de la Sal de Consumo Humano en Cuba

Maritza de la Caridad Sosa Rosales,1 Maricel García Melián,2 Asela Gómez,3 Liliam Cuéllar4 y Armando Mojáiber de la Peña5

Resumen

Se realizó un análisis de la factibilidad de la fluoruración de la sal de consumo humano como estrategia preventiva de salud bucal para la población cubana a partir de las experiencias de otros países y de las recomendaciones de las organizaciones de salud mundiales. Se exponen los costo-beneficio de la ejecución del programa a los 5 y 10 años de implantado. Estos son de 1 a 7 y 1 a 28 USD, con una reducción de la afectación por caries dental en la población menor de 15 años del 40 y 80 %, respectivamente. También se muestran los resultados de las investigaciones basales orientadas por la Organización Panamericana de la Salud requeridas para este tipo de medidas y que constituyen la determinación de las concentraciones de ion flúor en las fuentes de abasto de agua del país y la identificación del estado de salud bucal de la población, según metodología de la Organización Mundial de Salud y que permiten conocer aquellas comunidades del país que no requieren ingerir sal fluorurada por consumir ya cantidades óptimas o altas de agua con este elemento químico, además de conocer la situación actual de salud bucal para poder evaluar el impacto del programa después de que transcurran otros 5 y 10 años.

DeCS: FLUOR/uso terapéutico; FLUORURACION; CARIES DENTAL/ prevención de control; SALUD BUCAL; Analisis costo-beneficio.

Introducción

En 1968 se inició en Villa Clara y La Habana las primeras acciones preventivas masivas con la ejecución de los enjuagatorios (buchitos) de fluoruro de sodio en todos los escolares de primaria lo que en 1970 se extiende a todo el país; se aplicó posteriormente en la enseñanza secundaria y más recientemente en la preuniversitaria y tecnológica.1

Estas acciones preventivas, unidas a la adopción del Sistema de Atención Incremental, como forma de atención curativa para la población infantil, a la introducción de acciones educativas y al desarrollo socioeconómico y cultural del país son las que han posibilitado alcanzar indicadores de salud bucal favorables al compararlos con el de otros países.

En la actualidad constituye un reto para la estomatología cubana consolidar los avances, vencer las amenazas, superar las debilidades e innovar estrategias para alcanzar un desarrollo integral que fomente una vida saludable a partir de un mejoramiento constante del estado de salud bucal, y para ello se hace necesario la búsqueda de nuevas tecnologías y la comparación con las existentes de manera tal que logre una mayor eficiencia en el sistema a partir de una salud óptima lo cual se manifiesta en una reducción de la morbilidad y mortalidad por caries dental, teniendo en cuenta que es la de mayor prevalencia en la población y la principal causa de pérdida dentaria. Es precisamente por esta razón que se indicó por la dirección del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) el análisis de una tecnología preventiva muy utilizada en el mundo para prevenir la caries dental, fundamentalmente en los niños y adolescentes: la fluoruración de la sal de consumo humano.

En los inicios de 1997 se comenzó a realizar de conjunto con el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) del MINSAP y con el acompañamiento de Representación de la Organización Panamericana de la Salud en Cuba, los estudios para determinar los costos beneficios del programa, el estado de salud bucal de la población que permitiera evaluar su impacto, la determinación del flúor en las fuentes de abasto de agua de todas las poblaciones de 1 000 habitantes o más y de aquellas en que se reportaran casos de fluorosis endémica. Estos son los objetivos del trabajo que aquí se presentan.

Factibilidad económica de la fluoruración de la sal de consumo humano como medida preventiva sistémica contra la caries dental en Cuba

Métodos

Se ejecutó teniendo en cuenta la información disponible como resultado de las encuestas epidemiológicas realizadas en el país para identificar el estado de salud de la población, los registros estadísticos y contables del MINSAP y la información aportada por el Ministerio de la Industria Básica (MINBAS). Se tuvo en cuenta, además, los precios actuales de los equipos e insumos en el marco internacional.

Lo primero que se determinó, es que ha sido demostrada la eficiencia económica de la sal fluorurada como método para prevenir la caries dental, se logró reducir los índices en los primeros 5 años hasta el 40 % y en 10 años hasta el 80, cifras asumidas para la elaboración del proyecto.2

Se utilizó la metodología de costos-beneficios anticipados, argumentando así el valor monetario de los beneficios de la intervención, deduciendo que los costos en que se incurrirán serán los de instalación y producción de la sal fluorurada y el correspondiente monitoreo y evaluación que ello implica, así como el proceso de capacitación necesario para su ejecución y que los beneficios del programa serían la reducción real de la incidencia de caries, lo cual induce una disminución de la demanda de atención curativa y por ende de los costos del subsistema de atención estomatológica.

El proceso de fluoruración de la sal representa una inversión modesta de recursos económicos, si se tiene en cuenta los beneficios resultantes de su aplicación.

El análisis de costo-beneficio requiere considerar los efectos de varios factores, los cuales incluyen precios y disponibilidad de recursos; nivel de riesgo o incertidumbre que afecte la ejecución de la intervención, distribución de los beneficios y otros factores intangibles. Por ello, para el programa se establecen las siguientes condiciones:

• El resultado del análisis se presenta en dólares estadounidense, teniendo en cuenta que el cambio oficial de la moneda cubana se efectúa a razón de 1 a 1 aproximadamente.
• El nivel de riesgo que puede afectar la intervención es reducido.
• Los beneficios derivados de la intervención serán heterogéneos en los primeros años, acorde a los grupos de edad y a los índices cariados-perdidos-obturados en dentición permanente (CPO-D) presentes actualmente.
• En función de no complejizar los cálculos no se tuvieron en cuenta al realizar estos, los beneficios indirectos producidos en la incidencia de otras enfermedades causadas a partir de la caries dental y su repercusión económica, familiar y social.

Es así, que el análisis costo-beneficio implica establecer una relación entre los costos estimados o reales de un programa y sus beneficios, anticipados u obtenidos, expresados ambos en términos monetarios. Se consideró que un programa es exitoso o deseable si sus beneficios exceden a sus costos.

Resultados

El análisis de la información disponible aportada por el MINSAP, el MINBAS, y los precios existentes en el mercado internacional permitieron identificar los costos estimados que se asumirían al fluorurar la sal y que se muestran a continuación, teniendo en cuenta las premisas establecidas anteriormente.

Los costos estimados de la producción de la sal fluorurada comprenden:

• El costo de instalación de maquinarias y equipos en la planta salinera seleccionada: $5 500 000, y el de la producción de la sal en $1 258 000, para el año de inducción o lanzamiento (año cero).
• En el primer año de ejecución se propone la incorporación de una nueva planta, lo que incrementaría los costos totales a $13 506 360, y para el tercer año con la tercera planta que se incorporaría, los costos se elevarían a $20 828 120, el que se mantendría a través de todo el programa. Estos son los costos corrientes, asumidos por el gobierno cubano.
• Los costos de la fluoruración son para el año cero $ 417 153 consultar tabla 3), se incrementan durante toda la ejecución, hasta llegar a $ 3 253 226 en el quinto año.

Además, se conoce por la información estadística y económica aportada por el MINSAP y por las encuestas epidemiológicas realizadas por la Dirección Nacional de Estomatología que:

• El comportamiento de la caries en la población, permite estimar la cantidad de caries que se evitarían al aplicar el programa, asumiendo los resultados de este en otros países y que son del 40 % en los primeros cinco años y del 80 % a los 10, según se muestra en la tabla 1.
• El nivel de servicios en lo referente a consultas curativas estomatológicas para la atención de las lesiones cariosas, y la prevención de la caries mediante otros métodos preventivos: enjuagatorios con fluoruro de sodio y laca flúor, fundamentalmente, como se aprecia en la tabla 2.
• El costo promedio de la consulta estomatológica valorado por el área de economía del MINSAP, a partir de los gastos, es $ 4,01 USD.

Tabla 1. Comportamiento de la caries por grupo de edades. Año 1995, Cuba

Condiciones	Edades
	5-6	12	15	18
Población estimada 1995 (miles)	360 087	148 240	143 095	175 807
Población libre de caries. CPO-D = 0	156 998 (43,6 %)	54 848 (37,0 %)	30 336 (21,2 %)	19 690 (11,2 %)
Población afectada por caries. CPO-D > 0	203 089 (56,4 %)	93 392 (63,0 %)	112 759 (78,8 %)	156 117 (88,8 %)
Índice CPO-D por persona	0,17	1,86	3,8	5,8
Total de dientes afectados	34 525	173 709	428 484	905 478

Fuente: Encuesta epidemiológica. Dirección Nacional de Estomatología. Año 1995.

Tabla 2. Actividades realizadas en los servicios estomatológicos. Año 1995, Cuba

Actividades	Población total	Población < 15 años
Consultas	12 117 109	4 039 036
Enjuagatorios	-	22 738 528
Aplicación laca flúor	-	935 628
Obturaciones	2 602 642	895 309
Exodoncias	844 616	131 735
Profilaxis	597 890	670 626
Examinados	1 449 727	1 676 565

Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas. MINSAP. Año 1995.

A partir de toda esta información disponible y basados en:

• Primeros 5 años: una población de 1 019 781 al inicio del año uno y un incremento de 0,7 % por año para las edades de 5-6 hasta los 10 años.
• Un promedio de CPO-D de 0,81 para esas edades (basado en estudios actuales) y una incidencia anual de un CPO-D igual a 3.
• Un grado de prevención no mayor de 37 %.
• Un costo promedio por consulta de $ 4,01 USD.
• Un ahorro en costos preventivo por laca flúor de $466 235,65, obtenido del total de aplicaciones por 0,09.

Se procedió a calcular los costos beneficios para 5 y 10 años de ejecución del Programa en Cuba.

Estos costos son ampliamente recuperables con los beneficios obtenidos con la implantación del programa, para una relación costo-beneficio de 7,16, que se obtiene al dividir el valor actual del ahorro $23 283 368,0 entre el costo total de la fluoruración que asciende a $3 253 226, 0 (tabla 3).

Tabla 3. Costos y beneficios asociados con la prevención de caries dental durante los primeros cinco años del programa

Ítems	Años del programa
	0	1	2	3	4	5	Total Costo
Floruración	417 153	509 795	608 238	597 715	551 566	568 759	3 253 226
Beneficios totales
No. de caries prevenida	-	826 022	1 139 880	1 458 090	1 780 701	2 107 756	7 312 449
Ahorro en tratamientos
curativos.	-	3 312 348	4 570 918	5 846 940	7 149 611	8 452 101	29 331 918
Ahorro en tratamientos
preventivos.	-	75 785	75 860	75 937	76 012	76 088	379 682
Ahorro neto.	-	2 461 185	4 038 540	5 325 162	6 674 057	7 959 430	26 458 374
Valor actual del ahorro
descontando el 12 %	-	2 165 842,8	3 553 915,2	4 686 142,6	5 873 170,2	7 004 298,4	23 283 368

Al extender el programa a un segundo período de cinco años, los costos ascenderían a $2 878 987, ampliamente recuperados al obtener beneficios netos de $75 563 739, para una relación costo-beneficio de 26,24, según se muestra en la tabla 4, el cual fue confeccionado teniendo en cuenta los siguientes elementos:

• La población total: población de 5 a 18 años más el 0,7 % de incremento anual.
• El índice CPO-D: 1,22 más un incremento de 0,22 por año.
• La caries prevenida: población por el índice CPO-D estimado.
• Los costos ahorrados en tratamiento: son las caries prevenidas por el costo de la consulta, estimado en $ 4,01 USD.
• Enjuagatorios es el total de enjuagatorios por 0,03 (costo).

Tabla 4. Costos y beneficios asociados con la disminución de la caries dental durante los segundos cinco años del programa

Ítems	Años del programa
	6	7	8	9	10	Total costo
Fluoruración	622 915	542 870	547 935	599 150	566 177	2 878 987
Beneficios totales
No. de caries prevenidas	3 003 459	3 569 880	4 414 087	4 726 156	5 316 171	21 029 753
Ahorro en tratamientos
curativos	12 043 870	14 315 218	17 700 488	18 951 885	22 317 845	84 329 306
Ahorro en tratamientos
preventivos	682 155	682 837	683 520	684 204	684 848	3 417 564
Ahorro neto	12 103 110	14 455 185	17 836 073	19 036 073	22 436 576	85 867 883
Valor actual del ahorro
descontando el 12%	10 650 737	12 720 653	15 695 745	16 752 507	19 744 187	75 563 739

Al analizar el costo beneficio para los 2 períodos se aprecia que éste es positivo para ambos, siendo en el segundo considerable, por lo que se determina que existe una factibilidad económica que sustenta la propuesta de implementación del programa en el país.

Estudio de los índices CPO-D y CPO-S, y fluorosis dental en la población cubana

Método

Se realizó un estudio descriptivo de tipo transversal, siguiendo las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Manual “Encuestas de Salud Buco-dental. Métodos Básicos”, cuarta edición, del año 1997.3

Universo de población y muestra

El universo lo constituyó toda la población que reside en la República de Cuba. La selección de la muestra se realizó en las 16 áreas de salud en las que habían sido ejecutadas las anteriores investigaciones, y que a su vez habían sido seleccionadas por un muestreo estratificado bietápico y aleatorio. Los grupos de edades determinados fueron los que orientó la OMS en el manual antes referido, se seleccionaron 400 personas para cada uno de ellos. Las personas se seleccionaron al azar utilizando la tabla de números aleatorios, a partir de las listas de todos los habitantes de cada una de las áreas de salud, según sexo, al tener en cuenta también esta variable.

Las edades estudiadas fueron: 5, 12, 15, 18, 35-44 y 65 y más; y en total se examinaron 2 397 personas.

Variables de estudio

Las variables demográficas que se tuvieron en cuenta en la investigación son: edad y sexo; mientras que las variables bucodentales fueron: estado de la dentición y fluorosis dental (tablas 5 y 6).

Tabla 5. Distribución de la población examinada según edad y sexo. Cuba. 1998

Edad	Sexo
	Masculino		Femenino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
5	194	49	206	51	400	16,7
12	190	48	206	52	396	16,5
15	189	47	212	53	401	16,7
18	188	47	212	53	400	16,7
35 - 44	129	32	271	68	400	16,7
65 - 74	152	38	248	62	400	16,7
Total	1 042	44	1 355	56	2 397	100

Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.

Tabla 6. Distribución de la población examinada según afectación por fluorosis dental y edad. Cuba. 1998

Edad	Fluorosis dental
	No afectados		Afectados		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
5	399	99,7	1	0,3	400	100
12	378	95,4	18	4,6	396	100
15	392	97,7	9	2,3	401	100
18	392	98,0	8	2,0	400	100
35-44	396	99,0	4	1,0	400	100
65-74	399	99,0	1	1,0	400	100
Total	2 356	98,2	41	1,8	2 397	100

Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.

Operacionalización de las variables de estudio

Edad: en años, correspondiente al último cumpleaños, según reporta el encuestado.
Sexo: según lo reporta el encuestado.
Fluorosis dental: el examinador tomó nota del tipo de distribución de cualquier defecto y decidió si era típico de la fluorosis. El registro se basó en los dos dientes más afectados. Si los dos dientes no estaban afectados por igual se registró el grado correspondiente al menos afectado de ambos.

Los criterios utilizados se presentan en la tabla 7 y fueron los del índice de Dean:

• Normal: la superficie del esmalte es suave, brillante y habitualmente de color blanco-crema pálido.
• Dudosa: el esmalte muestra ligeras alteraciones de la translucidez del esmalte normal, que pueden variar entre algunos puntos blancos y manchas dispersas.
• Muy leve: pequeñas zonas, blancas como el papel y opacas, dispersas irregularmente en el diente, pero que afectan a menos del 25 % de la superficie dental y labial.
• Leve: la opacidad blanca del esmalte es mayor que la correspondiente a la clave 2, pero que afectan a menos del 50 % de la superficie.
• Moderada: las superficies del esmalte de los dientes muestran un desgaste marcado; además, el tinte pardo es con frecuencia una característica que afea al individuo.
• Severa: la superficie del esmalte está muy afectada y la hipoplasia es tan marcada que puede afectarse la forma general del diente. Se presentan zonas excavadas o gastadas y se halla un extendido tinte pardo; los dientes presentan a menudo un aspecto corroído.
• Excluida: (por ejemplo, un diente con corona).
• No se registran.

Tabla 7. Distribución de la población examinada según intensidad de la fluorosis dental y edad. Cuba. 1998

Fluorosis dental según grado de intensidad
Edad	Normal		Dudosa		Muy leve		Leve		Moderada		Severa		Excluida		No se registra		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
5	223	55,7	1	0,3	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	176	44	400
12	321	81	6	1,5	10	2,5	2	0,5	0	0	0	0	1	0,2	56	14	396
15	336	83	1	0,2	6	1,5	2	0,5	0	0	0	0	1	0,2	55	14	401
18	337	84	2	0,5	4	1,0	1	0,2	1	0,2	0	0	0	0	55	14	400
35-44	322	80	1	0,2	1	0,2	0	0	2	0,5	0	0	11	2,8	63	16	400
65-74	234	58	1	0,2	0	0	0	0	0	0	0	0	68	17	97	24	400
Total	1	773	74	12	0,5	21	0,9	5	0,2	3	0,1	0	0	81	3,4	502	21	2 397

Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.

Estado de la dentición

Se utilizaron letras y números para registrar el estado de la dentición, en dependencia de si era temporal o permanente respectivamente.

Criterios para el diagnóstico en dientes temporales:

• Sano: no muestra signos de caries clínica tratada o sin tratar. Se excluyen las fases de la caries que preceden a la formación de cavidades, así como otros trastornos análogos a las fases iniciales de la caries, porque no se pueden diagnosticar de modo fiable. Así una corona que presenta los siguientes defectos, en ausencia de otros criterios positivos, debe codificarse como sana: manchas blancas o yesosas; manchas decoloradas o ásperas, que no resultan blandas al tacto con una sonda IPC metálica; fosas o fisuras teñidas en el esmalte, que no presentan signos visuales de alteración de este, ni ablandamiento del suelo o las paredes detectable con una sonda; zonas oscuras, brillantes, duras o punteadas en el esmalte de un diente que presenta signos de fluorosis moderada a intensa; lesiones que, basándose en su distribución, sus antecedentes o el examen visual/táctil, parecen deberse a la abrasión.
• Cariado: se registra la presencia de caries, también se incluyó el diente con una obturación temporal o un diente que está obturado pero también cariado. En caso de dudas, la caries se registró como no presente.
• Obturado con recidiva: se consideró cuando un diente estaba obturado y presentaba una zona cariada asociada.
• Obturado: una o más obturaciones permanentes en buen estado.
• Extraído por caries: se incluyeron dientes que habían sido extraídos por presencia de caries. Sólo se empleó si el sujeto presentaba una zona cariada asociada.
• Extracción indicada: diente que se indica para extraer por caries, maloclusión u otra condición que lo haga incurable.
• Puente, corona o implante: se incluyó en esta clave el estado de la corona para indicar que un diente forma parte de un puente fijo, es decir, un soporte de puente.
• Trauma: se clasificó una corona como fracturada cuando faltaba una parte de su superficie como resultado de un traumatismo y no hay signos de caries.
• No se registra: se utilizó para cualquier diente brotado que por algún motivo no se pudo examinar (por ejemplo, presencia de bandas ortodóncicas, hipoplasia intensa, etcétera).

Criterios para el diagnóstico en dientes permanentes:

• Sano: ídem a temporales.
• Cariado: ídem a temporales.
• Obturado con recidiva: ídem a temporales.
• Obturado: ídem a temporales.
• Extraído por caries: se incluyeron dientes que habían sido extraídos por presencia de caries.
• Extraído por otra razón: incluyó los dientes ausentes de modo congénito o que se han extraído por motivos ortodóncicos, periodontales, traumatismo, etc.
• Extracción indicada: diente que se indica para extraer por caries, maloclusión, u otra periodontopatía, trauma o cualquier condición que lo haga incurable.
• Puente, corona o implante: se incluye en esta clave en el estado de la corona para indicar que un diente forma parte de un puente fijo, es decir, un soporte de puente o que presenta un implante.
• No brotado: se limitó a los dientes permanentes y se utilizó para un espacio dental en el que hay un diente permanente sin brotar, pero en ausencia de diente primario. No se incluyeron los dientes ausentes congénitamente o por traumatismos, etcétera.
• Trauma: ídem a temporales.
• No se registra: se utilizó para cualquier diente permanente brotado que por algún motivo no se pudo examinar (por ejemplo, presencia de bandas ortodóncicas, hipoplasia intensa, etcétera.

Obtención de la información:

A las personas seleccionadas se les practicó un interrogatorio para determinar las variables demográficas y un examen clínico para conocer las variables bucodentales.

La información se recogió en una encuesta confeccionada a partir de la que aparecía en el manual. El examen clínico se realizó bajo luz natural, utilizando espejo de boca plano, explorador doble No. 5.

La encuesta fue aplicada por un grupo de profesionales y técnicos previamente adiestrados y calibrados. La concordancia entre los examinadores según el índice de Kappa (K) fue de 0,9, por lo que se consideró buena. El intervalo de confianza fue del 95 %.

Procesamiento de la información y análisis estadístico

La información obtenida se procesó de EPIINFO 6 de 1995 y Fox Plus 2.00 del 1987 y se elaboraron tablas y gráficos mediante las aplicaciones Excel y Power Point del Microsoft Office de 1997, para su presentación.

Se calculó la media para los índices CPO-D y CPO-S, dientes funcionales y perdidos. Se obtuvieron frecuencias para el resto de las variables estudiadas.

Resultados

En la investigación realizada se examinaron un total de 2 397 personas de las cuales el 44 % correspondía al sexo masculino y el 56 %al femenino. La distribución por edades fue similar para cada grupo, lo que se corresponde con la selección muestral realizada.

La fluorosis dental no constituye un problema de salud en la población al obtenerse, según el índice de Dean, la clasificación de normal. El 98,2 % de la población no está afectada, siendo en las edades de 12 y 15 años donde se encuentran fundamentalmente los afectados, no fue severa en ningún caso.

Al analizar los resultados que muestra el estado de la dentición, se destaca el 55 % de niños sanos a los 5-6 años de edad, con un índice de dientes cariados, obturados y perdidos en dentición permanente (CPO-D) igual a cero, y el índice CPO-D de 1,62 a los 12 años de edad según la tabla 8.

Tabla 8. Índice CPO-D y porcentaje de sanos de la población examinada según edad. Cuba. 1998

Edad	Índice CPO-D	% Personas sanas
5	0,07	98,5
12	1,62	43,9
15	3,59	22,0
18	5,12	13,0
35-44	13,8	2,0
65-74	22,1	0,8
Total	7,80	22,0

Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.

El índice CPO-D en la población total fue de 7,8, a expensas fundamentalmente del componente extraído con un 62,2 %, y de los grupos de población mayores de 12 años. Se destaca como aspecto negativo el incremento de 3,5 que se aprecia entre los 12 y los 18 años de edad, lo que no se corresponde con las acciones ejecutadas sobre este último grupo, al duplicarse en los segundos 6 años de presencia de los dientes en boca la enfermedad caries.

Por otra parte el índice de superficies cariadas, obturadas y perdidas en dentición permanente (CPO-S) en la población total es de 1,0, siendo de 3 el promedio de superficies sanas por diente y se muestra en la tabla 9.

Tabla 9. Índice CPO-S y promedio de superficies sanas en los dientes de la población examinada según edad. Cuba. 1998

Edad	Índice CPO-S	X de superficies sanas
5	0,20	4,89
12	0,13	5,73
15	0,21	4,71
18	0,32	4,58
35-44	1,65	3,26
65-74	3,80	0,94
Total	1,00	3,00

Fuente: Encuesta Nacional de Salud Oral. Cuba. 1998.

Concentraciones de ion flúor en las fuentes de abasto de agua de consumo humano de Cuba

Método

El estudio se realizó en todas las localidades de 1 000 o más habitantes de Cuba, distribuidas en sus 169 municipios. Los datos referentes al número de habitantes de las localidades fueron obtenidos en las Direcciones Provinciales de Planificación Física del país.

En las localidades que tenían acueducto se colectó la muestra en puntos claves de la red de distribución, identificados por los Centros o Unidades Municipales de Higiene y Epidemiología correspondientes, y fueron representativos de las fuentes de abastecimiento existentes.

En localidades que no tenían acueductos, se colectaron muestras del agua de consumo de 49 viviendas, tomando como base el procedimiento para garantizar la calidad de lotes, con un valor de a = 0,05 y de d (muestras con valor de fluoruro superior o igual a 0,7 mg/L), inferior a 1.4

En todos los territorios se indagó sobre presencia endémica de fluorosis para analizar las fuentes de agua de esas localidades, independientemente del número de habitantes que tuvieran, pues aunque no se incluyeran en la presentación de la investigación, si era importante su conocimiento para la decisión administrativa de a donde enviar sal, teniendo en cuenta que el criterio de su distribución será siempre por defecto, es decir, localidad, pueblo, ciudad, con al menos una fuente con concentración óptima o alta, no recibirá sal con flúor. Es porque se estudiaron 21 localidades de menos de 1 000 habitantes en las cuales se hacía referencia por parte de los estomatólogos a fluorosis dental.

Para la determinación de fluoruro en aguas se empleó el método potenciométrico con electrodo selectivo de fluoruro, utilizando un equipo portátil Orion Modelo 290A, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.5,6

Se verificó la linealidad de la función de calibración en el intervalo de 0,25 mg/L a 1 mg/L. Como solución amortiguadora se empleó Tisab III suministrado por el fabricante del equipo. Las mediciones se efectuaron directamente en concentración.

Para la recolección de las muestras y su preservación antes del análisis se siguieron procedimientos establecidos al efecto [NC 93-02:85. Higiene comunal. Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo. La Habana. NC.1985.].7 Estos procedimientos y el análisis de las muestras se realizaron por parte de un equipo de especialistas del INHEM y de la Dirección de Estomatología del MINSAP, convenientemente entrenados, entre los meses de noviembre de 1998 y octubre de 1999. Las mediciones se ejecutaron en cada una de las provincias.

Se analizaron un total de 4 588 muestras. Los resultados de las mediciones se clasificaron considerando los siguientes intervalos:

• Concentraciones bajas: < 0,7 mg/L.
• Concentraciones óptimas: 0,7 mg/l – 1,49 mg/L.
• Concentraciones altas: > 1,5 mg/L.

Los resultados de los análisis se presentan en tablas y además se construyó un mapa. Se empleó como software para la implementación del Sistema de Información Geográfica el MapInfo Professional preparado para tecnologías de 32 bits: Windows 95 y NT.

Se utilizó la base cartográfica digital de Cuba a escala 1:1 000 000, en la cual se mapificó a nivel municipal el comportamiento del ion fluoruro en fuentes de abastecimiento de agua atendiendo a la clasificación señalada de tres categorías (concentraciones bajas, óptimas y altas), destacándose en el mapa.

Como criterio para la clasificación de los municipios según las concentraciones óptimas y altas en el mapa, se consideró que al menos en una localidad de estos se hubiera detectado una muestra con concentración comprendidas en estos intervalos.

Se asoció al mapa una base de datos con la siguiente información: provincia, municipio, tipo de fuente de abastecimiento, tipo de suelo, valores de fluoruro registrado y clasificación de estas fuentes, de acuerdo con las concentraciones medidas.

Resultados

Se estudiaron 4 588 muestras de agua de las fuentes de consumo humano del país, en las que determinamos las concentraciones de fluoruros, siguiendo la metodología expuesta y teniendo en cuenta los rangos establecidos por la OPS/OMS para la clasificación de las observaciones a partir de los valores de flúor encontrados y que son:8,9

• Baja: 0,0 - 0,39 ppm.
• Media: 0,4 - 0,69 ppm.
• Óptima: 0,7 - 1,49 ppm.
• Alta: 1,5 y más ppm.

Se muestran en la tabla 10 las distribuciones de frecuencia obtenidas en nuestra investigación. Solamente el 5,41 % de las muestras de aguas analizadas presentó concentraciones óptimas de fluoruro, confirmándose el hecho de que el agua de consumo en el país, de forma general, no proporciona el fluoruro necesario para la prevención de caries dental.

Tabla 10. Distribuciones de frecuencias de las concentraciones de fluoruro en aguas de consumo. Cuba. Noviembre
de 1998 -Octubre de 1999

mg/L	Número de muestras	%
< 0,7	4 250	92,63
0,7 -1,49	248	5,41
> 1,5	90	1,96
Total	4 588	100,0

Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.

La OMS ha recomendado como valor guía para fluoruro en aguas 1,5 mg/L, con el fin de prevenir efectos adversos para la salud de los consumidores, los cuales oscilan desde una fluorosis dental leve hasta la fluorosis esquelética invalidante.8,9

El 1,96 % de las muestras analizadas presentó valores de fluoruro superiores a 1,5 mg/L. Las provincias en las que se detectó el mayor porcentaje de muestras con esos valores fueron Las Tunas, Holguín y Camagüey, como se presenta en la tabla 11.

Tabla 11. Clasificación de los resultados de los análisis de fluoruro en muestras de agua de consumo. Cuba. Noviembre de 1998-Octubre de 1999

		Clasificación de los resultados (%)
Provincias	Número de muestras	Concentración baja	Concentración óptima	Concentración alta
Pinar del Río	310	99,4	0,6	-
Ciudad de La Habana	91	100	-	-
La Habana	181	100	-	-
Isla de la Juventud	20	100	-	-
Matanzas	324	99,7	0,3	-
Cienfuegos	58	100	-	-
Villa Clara	1 389	95,93	4	0,07
Sancti Spíritus	466	94	6	-
Ciego de Ávila	147	100	-	-
Camagüey	332	88,9	8,7	2,4
Las Tunas	436	62,6	22,5	14,9
Holguín	297	84,9	12,1	3,0
Granma	409	95,1	3,7	1,2
Santiago de Cuba	97	90,8	8,2	1,0
Guantánamo	31	96,8	-	3,2
Total	4 588	92,63	5,41	1,96

Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.

En 38 municipios, el 22,5 % de los del país, se detectaron localidades en las cuales al menos una muestra presentó una concentración de fluoruro igual o superior a 0,7 mg/L, (tabla 12). Por lo cual, en esos municipios no debe preverse la distribución de sal fluorurada.

Tabla 12. Número de municipios y localidades en los que se detectaron concentraciones de 0,7 mg/L o mayores. Cuba. Noviembre de 1998-Octubre de 1999

Provincias	Número de municipios	Número de localidades
Pinar del Río	1	1
Matanzas	1	1
Villa Clara	5	11
Sancti Spíritus	4	4
Camagüey	4	12
Las Tunas	6	19
Holguín	8	21
Granma	5	9
Santiago de Cuba	3	6
Guantánamo	1	1
Total	38	85

Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.

En 28 localidades distribuidas en 17 municipios se detectaron concentraciones de fluoruro en aguas iguales o superiores a 1,5 mg/L, según se aprecia en la tabla 13 y en la figura.

Tabla 13. Municipios en los cuales se detectaron localidades con concentraciones altas de fluoruro en agua (> 1,5 mg/L). Cuba. Noviembre de 1998-Octubre de 1999.

Provincias	Municipios	Número de localidades afectadas
Villa Clara	Santa Clara	1
Camagüey	Guáimaro	2
	Sibanicú	1
Las Tunas	Manatí	3
	Puerto Padre	1
	Jesús Menéndez	1
	Majibacoa	4
	Las Tunas	3
	Jobabo	1
Holguín	Gibara	1
	Banes	3
	Báguanos	1
	Calixto García	2
	Mayarí	1
Granma	Bayamo	1
Santiago de Cuba	Palma Soriano	1
Guantánamo	Manuel Tames	1
Total		28

Fuente: Investigación realizada por el INHEM y la Dirección Nacional de Estomatología.

Figura. Concentraciones de flúor en aguas de consumo humano por municipios.

Escala 1:1000000

El origen de estas altas concentraciones en aguas se considera que es natural, ante la ausencia de fuentes de contaminación por este ion en dichas localidades. No obstante, resulta conveniente profundizar en el estudio de esta situación con el fin de identificar la asociación de los altos niveles de fluoruro en aguas con las características de las rocas.

Se ha descrito que las aguas con importantes cantidades de fluoruro de origen natural suelen hallarse cercanas a montañas altas y sobre los depósitos geológicos de origen marino. Como ejemplos típicos se encuentran el anillo geográfico que se extiende desde la República Árabe Siria hasta Jordania, Egipto y la Jamahiriya Árabe Libia, y desde Argelia hasta Marruecos; el valle del Rift, desde Sudán a Kenya, y el anillo geográfico que recorre Turquía hasta Iraq, la República Islámica de Irán y Afganistán hasta la India, el norte de Tailandia y China. También existen zonas de este tipo en La América (del Norte, Central y del Sur).10

Después de concluida la investigación se puede recomendar la utilización de la fluoruración de la sal como medida preventiva contra la caries dental, teniendo en cuenta los bajos niveles de concentración de flúor que existe en las aguas y que sólo 443 229 habitantes la consumen, lo que representa el 3,98 % del total de país. Se recomienda, además, la búsqueda de métodos para la reducción de estos niveles en aquellos lugares en que se encontró por encima de 1,5 y continuar las investigaciones, como planteábamos anteriormente sobre la asociación entre tipos de rocas y concentraciones de este ion en las aguas y otros factores geológicos asociados.

Summary

The feasibility analysis of human consumption salt fluoridation program as a peventive oral health strategy for the Cuban population on the basis of the experience of other countries and the recommendations of world health organizations. Cost-benefits of the implementation of this program after 5 and 10 years of being introduced are presented. Their values are 1 to 7 USD and 1 to 28 USD , with a reduction in dental caries incidence on the Cuban population under 15 years-old of 40 and 80% respectively. Also, the results of basal research works instructed by the Pan-American Health Organization and required for this type of measure are shown. They comprise determination of fluor ion concentration in drinking water supply sources in the country and the identification of the oral health status of the population according to the methodology of the World Health Organization., which in turn allow us to learn about those domestic communities that do not require to drink fluoridated salt since they already consume high or optimal volumes of water with this chemical element and to know the present situation of the oral health so as to be able to evaluate the impact of the program after five and ten years.

Subject headings: FLUOR/therapeutic use; FLUORIDATION; DENTAL CARIES/prevention & control; ORAL HEALTH; COST-BENEFIT ANALYSIS.

Referencias bibliográficas

1. Ruiz S. El desarrollo de la estomatología en Cuba. La Habana: Ed. Palacio de las Convenciones;1982.
2. OPS/OMS. Documento de trabajo de la 3ra. Reunión Panamericana sobre Fluoruración, San José: OPS/OMS 1992.
3. OMS. Manual “Encuestas de Salud Buco-dental, Métodos Básicos”. 4 ed. Ginebra; OMS 1997.
4. Lemeshow S, Taber S. Muestreo para garantizar la calidad de los lotes: estrategia de muestreo simple y muestreo doble. Bol OPS 1994;117(2):
5. Orion Research Incorporated. Portable pH/ISE Meters. Instruction Manual, 1991.
6. ____________. Combination. Fluoride Electrodes. Instruction Manual, 1991.
7. APHA, AWWA, WEF. Standard methods for the examination of water and wastewater, 18 ed. Washington DF: APHA; 1992.
8. WHO. Fluorine and fluorides. Geneva:WHO; 1984 (Environmental Health Criteria, 36).
9. WHO/IPCS. Guidelines for drinking water quality. 2 ed.v. 2. Health criteria and other supporting information. Geneva: WHO;1996.
10. OPS/OMS. La salud y el ambiente en el desarrollo sostenible. Washington DC: OPS/OMS; 2000.

Recibido: 16 de julio de 2003. Aprobado: 13 de noviembre de 2003.
Maritza de la C. Sosa Rosales. Dirección Nacional de Estomatología.

1 Máster en Salud Pública. Especialista en Organización y Administración de Servicios de Salud. Diplomada en Epidemiología. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.
2 Doctora en Ciencias Químicas. Instituto de Higiene y Epidemiología.
3Tecnóloga del Proyecto. Unión Geominera. MINBAS.
4 Licenciada en Geografía. Investigadora. Instituto de Higiene y Epidemiología.
5 Especialista de II Grado en Organización y Administración de Servicios de Salud. Profesor de la Facultad de Estomatología del ISCM-H.