Área de Asistencia Médica y Social. Ministerio de Salud Pública

Sistema de Vigilancia para el Programa de Fluoruración de la Sal de Consumo Humano en Cuba

Maritza de la Caridad Sosa Rosales,1 Maricel García Melian,2 Asela Gómez,3 Ivonne González4 y Armando Mojáiber de la Peña5

Resumen

La utilización de fluoruros para prevenir la caries dental ha sido ampliamente utilizada desde la década del 40 del siglo pasado cuando se demostró su asociación. Numerosas han sido las formas de utilización del flúor, enjuagatorios, lacas, barnices, cremas dentales, tabletas, gotas, alimentos como la leche, el agua y la sal. Todos de una manera y otra logran su propósito siempre y cuando las dosis ingeridas sean las adecuadas. Cuando son varios los métodos la ingestión de fluoruros se incrementa y lejos de prevenir la caries se constituye en un daño a la salud al producir fluorosis dental. De ahí la importancia de establecer un sistema de vigilancia sobre los principales elementos que pueden aportar flúor al organismo humano: agua, sal, cremas dentales; para garantizar niveles adecuados de ingestión. Se expone en este artículo el sistema diseñado para nuestro país a partir de las características de su sistema de salud y organización social.

Palabras clave: FLÚOR, FLUORURACIÓN, CARIES DENTAL, PREVENCIÓN, ESTOMATOLOGÍA, ODONTOLOGÍA, SALUD BUCAL, PROGRAMAS DE FLUORURACIÓN, SISTEMAS DE VIGILANCIA.

Introducción

La fluoruración de la sal de consumo humano requiere como elemento fundamental para asegurar su éxito la ejecución de un sistema de vigilancia y monitoreo,1 que garantice su objetivo: prevenir la caries dental sin producir fluorosis dental en la población cubana.

La vigilancia en salud pública se puede definir como: "el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizados en la planificación, ejecución y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elemento básico la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla".2

Los datos de vigilancia se utilizan tanto para determinar la necesidad para la acción de salud pública como para evaluar la efectividad de los programas.

La evaluación de los sistemas de vigilancia debe promover el mejor uso de los recursos disponibles, asegurando que estén bajo vigilancia sólo los eventos importantes y que los sistemas funcionen eficientemente. En la medida de lo posible, la evaluación de los sistemas de vigilancia debe incluir recomendaciones para mejorar la calidad y la eficiencia, por ejemplo, eliminando la duplicidad innecesaria. Aún más importante, la evaluación debe valorar si el sistema está desempeñando una función útil para la salud pública y si está cumpliendo sus objetivos.

Indudablemente que en el sistema de vigilancia no se consideran las acciones inmutables; su diseño ha estado preparado para ajustarse a los nuevos cambios, patrones de salud y necesidades políticas, lo que exige dinamismo y flexibilidad. Ser parte del criterio de que con los resultados del análisis, la vigilancia en salud debe generar propuestas o alternativas de solución que apoyen la toma de decisiones por el máximo nivel de dirección para la intervención en las áreas correspondientes. Es decir, es la vigilancia para emprender acciones de control, de prevención y de promoción de salud.

El Sistema de Vigilancia Estomatológica en Cuba se sustenta en la información obtenida a través de:2

• el subsistema de información estadística, que informa las actividades realizadas en los servicios estomatológicos y permite evaluar la gestión del sistema.
• las investigaciones para conocer, mediante encuestas aplicadas a grupos de población, el estado de salud bucodental. Estas se realizan siguiendo las indicaciones de la OMS cada cinco años en todo el país.
• el monitoreo epidemiológico de algunos eventos que posibiliten conocer el comportamiento de la morbilidad oral, mediante la información brindada mensualmente por sitios centinelas.

En el ámbito de las áreas de salud y de consultorios la vigilancia se realiza de manera más directa al conocer la totalidad de la población y clasificarla epidemiológicamente de acuerdo con la metodología establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en: 3

• personas sanas
• personas sanas con riesgo
• personas enfermas
• personas deficientes o discapacitadas.

Se ejecuta sobre cada una de ellas las acciones necesarias para el mantenimiento de la salud, la prevención de las enfermedades, su recuperación y rehabilitación.

Sistema de Vigilancia y Monitoreo del Programa

Los programas de fluoruración de la sal de consumo humano requieren, para lograr su objetivo de prevenir la caries sin causar daño, y como una de las etapas orientadas por la OPS/OMS, la implantación de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica sobre la población objeto, de manera tal que se garantice que las dosis de flúor que se están adicionando son las que realmente necesitan las personas y que no están manifestando eventos indeseables en esta. Con el Sistema de Vigilancia Estomatológica existente actualmente en el país ello no se garantiza, por lo que se hace necesario su creación a partir de las premisas siguientes:

• Vinculación estrecha con el resto de los sectores de la economía que participan de manera directa o indirecta en la ejecución del Programa: Ministerio de la Industria Básica (MINBAS), Ministerio de Comercio Interior (MINCIN), Ministerio del Transporte (MITRANS); así como con las Direcciones de Atención Primaria, Materno Infantil y los Servicios de Salud del Sistema.
• Cooperación en el proceso de investigación, de formación y capacitación de los recursos humanos con el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) y el MINBAS.
• No duplicar, sino utilizar los subsistemas actuales y la información necesaria de fuentes identificadas, cuando ello sea factible.
• Promover el perfeccionamiento de los subsistemas de información y de vigilancia epidemiológica existentes en estomatología.
• Movilizar los recursos técnicos disponibles en función del análisis y la respuesta oportuna y eficiente.
• Realizar el análisis periódico de la información procedente del sector y de otros sectores en función de la salud bucal.
• Promover una integración adecuada de los aspectos de promoción de salud, condiciones y estilos de vida, insistiendo en que el programa no implica ingerir más sal, no estimula su uso, pues las dosis se regulan en dependencia de la ingesta.
• Establecer el intercambio permanente de información seleccionada con otros sistemas de vigilancia nacionales y lograr la intercomunicación con otros sistemas de vigilancia epidemiológica sobre el flúor a nivel internacional.
• Dotar de métodos rápidos de evaluación epide-miológica y métodos para enfrentar situaciones agudas a los profesionales responsables de la respuesta a todos los niveles.

El objetivo por tanto de este Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Programa de Fluoruración de la Sal de Consumo Humano es “determinar la dosis carioprofiláctica de la concentración de fluoruro en la sal, para lograr la máxima protección contra la caries dental con el riesgo mínimo de producir fluorosis”. 4

Para la operacionalización de la vigilancia nos apoyaremos, como exponíamos en las premisas, en las estructuras del sistema de salud y la organización social de nuestro país, aprovechando la vinculación intersectorial y el desarrollo informático; considerando los puntos siguientes:

• Información: toda la generada en las diferentes áreas y que sean de interés para cumplir el objetivo de vigilancia epidemiológica de este programa.
• Capacitación: será responsabilidad de cada institución o sector llevar a cabo la capacitación e información a todos los niveles, en materia de vigilancia a quienes así lo requieran.
• Supervisión y evaluación: es parte del propio programa y tendrá como objetivo encontrar desviaciones, proponer alternativas de solución y retroalimentar la instrumentación de un procedimiento. Se realizará según los acuerdos que se celebren con los diferentes sectores que participan.

La organización, estructura y función de la Vigilancia Epidemiológica del Programa de Fluoruración deberá permitir que la información generada sea completa, veraz y oportuna de acuerdo con las especificaciones señaladas en este.

De acuerdo con los niveles técnicos administrativos del programa la vigilancia se estructurará en los niveles siguientes:

a) Operativo (local): comprende el nivel comunitario, representado desde el punto de vista de salud por el área de salud y el servicio estomatológico que se encuentre en esta.
b) Municipal: abarca este territorio y un estomatólogo que trabaje en uno de los servicios estomatológicos ubicados en el territorio, integrará el Grupo Provincial del Flúor.
c) Provincial: abarca este territorio y tendrán un jefe del programa a su nivel en cada uno ellos.
d) Nacional: estará representado por una Comisión Nacional de la cual su responsable será un funcionario de la Dirección Nacional de Estomatología del MINSAP, e integrado por los jefes de programa de cada una de las provincias, dos químicos, un ingeniero del MINBAS especializado en el proceso industrial de la sal, un matemático, un bioestadístico, un geógrafo, un informático y un representante del Ministerio de Comercio Interior.

Estos elementos se agrupan funcionalmente en:

• Unidades de vigilancia: en ellas se incluyen todos los elementos que realicen actividades de vigilancia, entre los que se encuentran los jefes de los programas del flúor, los laboratorios de las plantas salineras y de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología (CPHE), y el Centro de Referencia Nacional del Flúor. La población es considerada una unidad de vigilancia por cuanto ella notificará de manera informal las irregularidades que perciba en relación con la sal o a su salud bucal. Los médicos, enfermeras, estomatólogos y técnicos de atención estomatológica también son considerados unidades de vigilancia formal e informal.
• Unidades Normativas: representada por la Dirección Nacional de Estomatología, asesorada por el Grupo Nacional Interdisciplinario de Fluoruración de la Sal, en el cual están representados diferentes sectores socioeconómicos.
  

Se puede representar entonces como:

• Centro rector y coordinador: Dirección Nacional de Estomatología.
• Centro de referencia nacional: Laboratorio central del flúor, radicado en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
• Centros productores: Plantas salineras y sus laboratorios, pertenecientes al MINBAS.
• Centros de verificación y vigilancia: Grupos provinciales de flúor, subordinados a los Departamentos Provinciales de Estomatología y los laboratorios de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología, subordinados a las Direcciones Provinciales de Salud.

La vigilancia del programa se realizará entonces mediante la recopilación sistemática y continua de la información epidemiológica generada en los servicios de estomatología, laboratorios, encuestas de salud bucal e investigaciones en otras áreas e instancias comunitarias, para su procesamiento, análisis, interpretación, difusión y utilización para la retroalimentación del programa.

La información sobre los diferentes objetos de vigilancia fluye desde los grupos provinciales del programa, como centros activos y verificadores, hacia las Plantas Salineras y los CPHE, cuyos laboratorios son contrapartida directa de los laboratorios de las plantas, y de ambos centros son enviados hacia el laboratorio central del INHEM, el cual actúa, como decíamos anteriormente como centro nacional de referencia, donde es procesada y enviada a la Dirección Nacional de Estomatología, la que como ente coordinador y rector de la actividad tomará las decisiones para eliminar desviaciones o efectos indeseables que sean detectados, evitando el fracaso del programa o daños a la salud de la población.

La Dirección Nacional de Estomatología retroalimentará a los Grupos Provinciales del Programa, y al resto de los sectores de la economía involucrados en el programa, fundamentalmente, MINBAS, MINCIN y Ministerio de Transporte, manteniendo informado a la máxima dirección del MINSAP sobre la marcha del programa.

Esta información fluirá a través de un programa informático, cuyo diseño fue presentado y aprobado en el FÓRUM especial de Informática en Salud, celebrado en 1999.

El universo objeto de vigilancia será:

• La población de Cuba, la cual se dividirá para los conceptos del programa y de su vigilancia en dos subgrupos:

• aquella que ingiere agua con niveles óptimos o altos de flúor y que por tanto no debe ni puede consumir sal fluorurada y sobre la cual la vigilancia será mucho más activa.
• aquella que no ingiere agua con flúor en niveles óptimos o altos y que por tanto debe y puede consumir la sal fluorurada.

• La sal de consumo humano, durante su producción, distribución y propio consumo.
• Las fuentes de abasto de agua de consumo humano del país.
• Otros métodos preventivos utilizados en Cuba.
• Las cremas dentales nacionales e importadas, fundamentalmente las que se usan con mayor frecuencia por la población.
• Los alimentos y bebidas, tanto los producidos en Cuba como los importados.
• La sal de importación y que se expende en la red de tiendas recaudadoras de divisas.

Los métodos que se utilizarán para la vigilancia serán:

1. Observación: se usará en las encuestas epidemiológicas que se realicen a la población para la identificación de fluorosis dental y prevalencia de caries dental.
2. Verificación: se utilizará en las fases de producción, distribución y consumo para determinar que se realice lo establecido.
3. Comprobación: se analizarán las muestras de sal de las plantas productoras y los resultados de sus laboratorios, así como aquellas analizadas por los CPHE y sus resultados en el laboratorio central.
4. Químico: se empleará en el análisis de las muestras de orina, agua, sal, y alimentos para determinar las concentraciones de flúor en estos elementos.

Se plantea que la vigilancia se soporta en dos métodos:

• Químico: es la vigilancia que se realiza sobre la sal y el agua.
• Biológico: es la que se ejecuta sobre el hombre: orina y prevalencia de fluorosis dental.

La Vigilancia Epidemiológica en el Programa comprende tres etapas que se corresponden con las mismas de la ejecución del programa:

I. Etapa de factibilidad o inducción: en ella las acciones se refieren a:

1. Determinación de los niveles de flúor en agua de consumo humano, de acuerdo con los rangos establecidos de bajo, medio, óptimo y alto.
2. Ingesta o consumo de sal por persona y día.
3. Estudio Nacional sobre la Prevalencia de Caries Dental y Fluorosis.
4. Determinación de concentraciones de flúor en las cremas dentales.

Las acciones primera y tercera ya se han realizado en nuestro país y sus resultados se expusieron en este mismo trabajo. En lo referente a la segunda se tomó como consumo de la población la que se distribuye por la red de comercio minorista y que se entrega mensualmente a la población.

La última acción que indica el estudio de las cremas dentales, no se realizó en nuestro país pues la mayoría de la población utiliza la de producción nacional, marca “Perla”, la cual no contiene el ion flúor en su formulación.

Además de las acciones referidas, se puede realizar la determinación de flúor en orina para comprobar niveles de eliminación y ajustar las concentraciones de flúor a adicionar a la sal.

II. Etapa de implantación: en ella las acciones a realizar son:

1) Sobre la sal: comprende las actividades de control de calidad en el proceso de producción y distribución hasta su consumo por la población.

- En las plantas salineras: comprende las actividades de control de la calidad en la producción de la sal, las que implican un monitoreo del flúor:

• Se monitorea cada hora o dos horas las concentraciones de flúor en la sal, tomando muestras directas y analizándolas en el laboratorio de la industria. Asimismo se realizarán visitas de verificación por el personal de salud para comprobar que ello se realice, así como la correspondencia con las dosis establecidas por la Dirección Nacional de Estomatología.
• En la red de distribución y en los hogares: se monitorean las líneas de comercialización, los puntos de venta y los hogares, para verificar que el tipo de sal que se comercializa corresponde a la zona. Este control lo llevarán a cabo el personal de salud, específicamente los responsables del programa en cada uno de los territorios o la persona que él designe para ello.
• Se realizará con una frecuencia mensual en las zonas identificadas como de riesgo y que son aquellas en las que no puede llegar sal con flúor por tener concentraciones óptimas o altas en las fuentes de agua, tomando la muestra tanto en el almacén de la red minorista como en las propias bodegas o mercados. Las muestras serán analizadas por los Laboratorios de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología.
• Se realizará con una frecuencia trimestral en el resto de los territorios, para comprobar que las dosis de flúor que tienen los lotes se corresponden con los que refiere la planta productora, así como para verificar si la procedencia se corresponde con el esquema de distribución concertado con el MINCIN, el MITRANS y el MINBAS.
• Se tomarán muestras de la sal en las propias casas de las personas con una frecuencia mensual en las zonas de riesgo para verificar si están consumiendo la que se expende en su área u otra procedente de lugares en los que se oferta sal con flúor. El muestreo será aleatorio. En las zonas que no son de riesgo esta verificación se realizará semestralmente con el propósito de conocer sí en realidad están consumiendo la sal con flúor.

2) Sobre el agua: comprende las acciones que se realizarán para determinar las concentraciones de ion flúor presente en ella y que abarca todas las fuentes de abasto del país. Su estudio se estructuró en dos etapas: una primera que abarcaba todas las fuentes de comunidades de 1 000 habitantes o más, y aquellas en que existiera referencia de fluorosis endémica; y una segunda que comprende todas las fuentes del país. La vigilancia se ejecutará de la siguiente forma:

• Monitoreo de todas las nuevas fuentes de abasto de agua que se abran en el país, para lo cual se realizaron coordinaciones con el Instituto Nacional de Recursos Hidráulicos y sus representantes en los territorios actualizando cada seis meses la información referente a fuentes y redes de abastecimiento. El ejecutor de esta actividad será el responsable del grupo de flúor en cada una de las provincias.
• Monitoreo de las fuentes de abasto de agua en las que se determinó en el estudio anterior concentraciones de flúor superiores a 0,7, considerada la dosis óptima y teniendo en cuenta qué dosis superiores a 1,5 ppm, resultan perjudiciales a la salud y que en nuestro país, por ser muy cálido, las cantidades de agua que se beben son muy altas. Ello permitirá asegurarnos que no existe posibilidad de estar suministrando sal fluorurada en zonas que no lo requieran.
• Se analizará la totalidad de las fuentes de abasto de agua de consumo humano cada dos años en períodos de seca y lluvia.

3) Sobre las cremas dentales: la vigilancia sobre este elemento aunque no constituye un riesgo para la población al utilizar el 90 % de ellas cremas sin ion flúor, sí será establecida teniendo en cuenta que cada día se incrementa más el monto de las producidas en Cuba para su venta en la red recaudadora de divisas y las que actualmente tienen altos contenidos de flúor en su formulación. Las acciones serán:

• Análisis de todas las cremas dentales producidas en el país para su aprobación por la Dirección Nacional de Estomatología, lo cual actualmente se hace como complemento al registro sanitario que realiza el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos del MINSAP, para garantizar que las concentraciones de flúor en estas estén según las dosis recomendadas.
• Análisis de las cremas dentales importadas para garantizar que cumplan el requisito antes expuesto.
• Monitoreo por los jefes de los grupos de flúor de los territorios, en las tiendas recaudadoras de divisas y en la red de comercio minorista, para identificar si se están comercializando cremas dentales con concentraciones de flúor superiores a lo establecido. En las zonas de riesgo esto se realizará mensual y en el resto de los territorios trimestralmente.

4) Sobre los alimentos y bebidas: se realizará de conjunto con el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA) y el Instituto de Higiene y Epidemiología, y las acciones que comprenden son:

• Análisis de todos los alimentos y bebidas que se importan y producen en nuestro país, en el Laboratorio Central del Flúor, ubicado en el INHEM, para determinar las concentraciones de flúor en estos y a partir de su frecuencia de consumo determinar posibles modificaciones a las dosis de adición de flúor a la sal, o regular su distribución en las zonas de riesgo e inclusive en el país.
• Monitorear los alimentos que se cosechan o producen en las zonas identificadas con niveles superiores a 1,49 ppm, así como identificar las poblaciones que consumen estos.
• Monitoreo por los jefes de los grupos de flúor de los territorios, en las tiendas recaudadoras de divisas y en la red de comercio minorista, para identificar si se están comercializando alimentos y/o bebidas con concentraciones de flúor superiores a lo establecido. En las zonas de riesgo esto se realizará mensual y en el resto de los territorios trimestralmente.

5) Sobre la sal que se importa: esta se realizará en coordinación con el INHA y el INHEM, y las acciones que comprenden son:

• Análisis de todas las marcas de sal que se importen en el país para determinar si las concentraciones de flúor en estas se corresponden con las dosis establecidas en nuestro país, y de no ser así no autorizar su registro sanitario y por tanto su comercialización en el territorio nacional.
• Monitorear que la distribución de esta sal importada y fluorurada no se distribuya por la red de tiendas recaudadoras de divisas en los territorios en los que se determinó concentraciones con niveles óptimos o altos de flúor en las fuentes de abasto de agua.
• Monitoreo por los jefes de los grupos de flúor de los territorios, en las tiendas recaudadoras de divisas, para identificar si se está comercializando sal fluorurada, lo cual está prohibido, en las zonas consideradas de riesgo, mensualmente.
• Monitoreo por los jefes de los grupos de flúor de los territorios, en las tiendas recaudadoras de divisas, para identificar si se está comercializando sal fluorurada con concentraciones de flúor superiores a lo establecido en las zonas no consideradas de riesgo, trimestralmente.

6) Sobre otros métodos preventivos: las acciones en este acápite se ejecutarán teniendo en cuenta las que se pueden realizar independientemente por la población u orientadas por el médico y aquellas que se realizan masivamente u orientadas o ejecutadas por el estomatólogo.

- Realizadas por el propio paciente: en estas se incluyen:

• el cepillado con cremas dentales con flúor, el cual se debe suprimir en las zonas identificadas como riesgo, donde el flúor requerido se adquiere por el agua, e incluso llega a ser superior a este. La acción de vigilancia en estos lugares implica un trabajo de educación para la salud que informe sobre los riesgos y logre modificar este hábito.
• la ingestión de tabletas, gotas, comprimidos o suplementos con vitaminas o minerales que contengan altas concentraciones de flúor.
• la utilización de gel con flúor de manera individual.

Estas dos últimas formas no son de las más empleadas en nuestro país por no existir costumbre de ello ni expenderse en las farmacias ni tiendas estos productos, no obstante hay que tenerlo en cuenta al realizar la vigilancia sobre la población.

Está información se puede obtener mediante encuestas, entrevistas y la observación directa de la población, siendo la periodicidad trimestral en zonas de riesgo y semestral en el resto de las áreas.

• Indicadas por el médico: la literatura y la entrevista con investigadores de otros países reportan que muchos pediatras le indican a sus pacientes la utilización de gotas, tabletas y otras presentaciones del flúor para evitar la caries dental sin tener en cuenta las otras vías por las cuales puede estar recibiendo este elemento el paciente lo que causa una sobredosis que puede producir o contribuir a la aparición de fluorosis dental. Aunque esto no es habitual en nuestro país, sí debe ser objeto de vigilancia y en todos los casos realizar acciones informativas y educativas con la comunidad médica y la propia población.

Está información se puede obtener mediante encuestas, entrevistas y la observación directa de la población y los médicos, fundamentalmente de familia y pediatras, siendo la periodicidad trimestral en zonas de riesgo y semestral en el resto de las áreas.

- Indicadas o realizadas por el estomatólogo: en estas se incluyen fundamentalmente la utilización de pastas profilácticas con flúor al realizar la profilaxis dental, las aplicaciones de laca o barniz con flúor y la indicación de enjuagatorios con fluoruro de sodio. En todos los casos se debe excluir estas prácticas de los procederes técnicos, principalmente en las zonas de riesgo. La información se puede obtener mediante la observación y entrevistas a los estomatólogos y en todos los casos se deben ejecutar acciones informativas y educativas con la comunidad estomatológica y la propia población.
- Acciones preventivas masivas: actualmente en nuestro país se realizan las siguientes:

• los enjuagatorios con fluoruro de sodio en niños y adolescentes de 5 a los 18 años de edad, en todas las escuelas primarias, secundarias, preuniversitarias y tecnológicos, con una periodicidad quincenal.
• las aplicaciones de laca flúor en niños de 2 a 4 años, y en las edades de brote de los dientes, en los pacientes con retraso mental y en los niños identificados como hipercariados. Se aplica en los Círculos Infantiles, en las propias casas, en las escuelas primarias, secundarias y especiales, hogares de impedidos físicos y retrasados mentales y en los propios servicios estomatológicos, con una periodicidad que puede ir desde mensual hasta semestral, en dependencia del tipo de paciente y sus requerimientos preventivos.

En el caso de los enjuagatorios estos se mantendrán en todo el país durante los primeros 10 años de aplicación del programa, excepto en aquellos lugares donde se identificó concentraciones altas de flúor en agua y que hay manifestaciones de flúor endémico, en los cuales se suspendieron estos inmediatamente después de conocerse.

Para el caso de la aplicación de laca flúor esta se mantendrá en los primeros 5 años de aplicado el programa, y se valorará su utilización precisa y particular en los pacientes hipercariados y con retraso mental cuando ello sea necesario.

La vigilancia se realizará de forma activa en las zonas consideradas de riesgo y la información se obtendrá por la observación y la comprobación en las escuelas y servicios estomatológicos, con una periodicidad mensual. Para las zonas que no son de riesgo, una vez transcurrido el tiempo indicado para la supresión de la medida el monitoreo se ejecutará trimestralmente.

7) Sobre el hombre: la vigilancia sobre los individuos es lo más importante, y comprende en esta etapa la determinación de los niveles de excreción de flúor en la orina a los 18 meses de implantado el programa, en niños de 3 y 4 años de edad, pues en los de dos años se determinará la excreción de flúor mediante el análisis de las uñas, por ser muy difícil la colecta de orina de 24 horas. Esto permitirá el ajuste de las dosis de flúor que se están adicionando a la sal, teniendo en cuenta que la dosis necesaria para las personas es de 0,05 a 0,07 mg por kilogramo de peso corporal.5

III. Etapa de consolidación y mantenimiento: en esta etapa además de mantener todas las acciones establecidas para la segunda fase del programa, se indica realizar los levantamientos de los índices CPO-D y CPO-S y fluorosis dental, con intervalos de cinco años, para conocer el impacto de la medida preventiva sobre la incidencia de la caries dental, así como posibles manifestaciones de fluorosis, lo que constituye el principal riesgo del programa. Los estudios de orina se realizarán cada 15 meses.

El sistema de vigilancia tendrá, como exponíamos en las premisas, un fuerte componente de capacitación y formación de los recursos en los diferentes niveles y para los diferentes sectores, así como de investigación, lo cual permitirá el perfeccionamiento del programa y el enriquecimiento del acerbo científico sobre el flúor, sobre el que existen aun muchas lagunas en el conocimiento humano.

Otro aspecto que se ha tenido en cuenta en la implantación del sistema de vigilancia es la estandarización con otros países, de manera tal que se puedan comparar los resultados y perfeccionar constantemente los programas, y para lograrlo hemos trabajado continuamente desde el año 1998 de conjunto con México, Venezuela y Colombia, entrenándose los investigadores bajo los mismos conceptos. Ello nos posibilita el intercambio de información oportuna y actualizada sobre el tema, así como la ejecución de investigaciones y la capacitación del personal.

Para el análisis de la información a mediano y largo plazo se introducen métodos y técnicas estadístico-matemáticas y epidemiológicas, con estructuración de bases de datos en cada nivel del sistema, análisis exploratorio de datos, métodos de análisis de series cronológicas con modelación matemática y sistemas gráficos de presentación de datos, entre otros.

De los análisis e interpretación de la información recolectada, el sistema de vigilancia del Programa de Fluoruración generará una amplia gama de publicaciones e informes que abarca:

a) Informe semanal por territorios y plantas de las principales incidencias ocurridas y medidas tomadas para su control;
b) Informe mensual de la Dirección Nacional de Estomatología y el Laboratorio Central de Referencia del Flúor del INHEM, de los principales problemas, con el seguimiento de las acciones tomadas y el resultado de las intervenciones;
c) Situación Epidemiológica Internacional, relacionada con el tema;
d) Informes técnicos;
e) Listas de discusión sobre diversos temas de vigilancia e informática aplicada mediante el uso del correo electrónico, entre otros.

La información resultante de la vigilancia requiere de un proceso de diseminación a todos los usuarios que necesiten conocerla, pues ella constituye una herramienta importante de trabajo para la toma de decisiones, tanto dentro del sector salud, como fuera de este.

Para su diseminación estas publicaciones e informes, los más importantes, serán diseñados también en formatos electrónicos (ASCII, RTF, HTML) e impresos y distribuidos por diferentes vías a todos los usuarios con acceso a ellas, dentro de los cuales se encuentran el gobierno, dirección del ministerio y otras dependencias sectoriales y extrasectoriales.

Se concluye así que un importante elemento del programa de fluoruración es el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, pues de este depende su éxito o su fracaso, y es además quien nos permite conocer los resultados de la medida preventiva y el impacto de esta en la población cubana.

Summary

The use of fluorides in dental caries prevention has been widely accepted since the 40´s of the last century when their relationship was exposed. Fluor has been used in various forms such as mouthwash, lacquers, varnish, toothpaste, tablets, drops, and foodstuffs like milk, water and salt. All of them, in one way or another, achieve their goals provided that the doses taken are appropriate. When methods are varied, fluoride consumption increases and represents a risk for health since it causes dental fluorosis instead of preventing caries. Hence the importance of setting up a Surveillance System for the main elements that may provide Fluor to the human body, that is, water, salt, toothpaste so as to guarantee adequate fluor intake levels. This article set forth the system designed in our country, taking the characteristics of the health system and the social organization as a basis.

Key words: FLUOR, FLUORIZATION, DENTAL CARIES, PREVENTION, DENTISTRY, ODONTOLOGY, ORAL HEALTH, FLUORIZATION PROGRAMS, SURVEILLANCE SYSTEMS.

Referencias bibliográficas

1. Sosa M. Evolución de la fluoruración como medida para prevenir la caries dental. Rev Cubana Salud Pública 2003;29(3):268-74.

2. Sosa M, Mojáiber A. Sistema de Vigilancia Estomatológica en Cuba. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.

3. OMS. Manual Encuestas de Salud Buco Dental, Métodos Básicos. 4ta. ed. Ginebra, 1997.

4. OPS/OMS. Manual para la vigilancia epidemiológica de los Programas de Fluoruración de la Sal. Washington D.C, 1995.

5. Kriger L. Promoción de Salud Bucal. 2da ed. Sao Paulo: Artes Médicas; 1999.

Recibido: 16 de julio de 2003. Aprobado: 15 de mayo de 2004.
Maritza de la Caridad Sosa Rosales. Dirección Nacional de Estomatología. Ministerio de Salud Pública.

1 Máster en Salud Pública. Especialista en Organización y Administración de Servicios de Salud. Diplomada en Epidemiología. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.
2 Doctora en Ciencias Químicas. Instituto de Higiene y Epidemiología (INHEM) del MINSAP.
3 Tecnóloga del Proyecto. Unión Geominera. MINBAS.
4 Química del Proyecto. Investigadora del INHEM.
5 Especialista de II Grado en Organización de Servicios de Salud. Profesor de la Facultad de Estomatología del ISCM-H.